子宫颈癌（cervicalcancer）是原发于子宫颈部的上皮性恶性肿瘤，是最常见的妇科恶性肿瘤。年龄分布呈双峰状，峰值为35～39岁和60～64岁。由于宫颈易于暴露，可直接进行阴道细胞学及活体组织检查，且宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。目前，由于我国广泛开展了宫颈脱落细胞学筛查，宫颈癌的发病率明显下降，死亡率也随之下降。

流行病学

1、发病率与死亡率

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。据世界范围统计，其发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，仅次于乳腺癌。全世界每年估计有46.6万的新发宫颈癌病例，其中80%患者发生在发展中国家。在不同国家或地区宫颈癌的发病率和死亡率存在着显著差异。在已建立了宫颈癌筛查的发达国家和一些发展中国家的流行病学资料显示，宫颈浸润癌的发病率和死亡率均已大幅度下降。我国自20世纪50年代末期就积极开展了宫颈癌的防治工作，如上海市纺织系统和江西靖安县等均取得了显著成效。全国宫颈癌的死亡率（中国人口年龄调整率）由20世纪70年代的10.28/10万下降到20世纪90年代的3.25/10万，下降了69%。我国由于幅员辽阔、人口众多、经济发展和医疗水平尚不均衡，较难实施统一完善的普查计划，每年仍有新发宫颈癌病例约10万，占全球新发病例总数的1/5。

2、地区分布

宫颈癌的发病率和死亡率在不同地区和不同国家之间存在非常显著的差异。与发达国家和地区相比，发展中国家或地区宫颈癌的发病率和死亡率均较高，迄今在南非、东非、中美洲、中亚、南亚和拉美地区，宫颈癌仍是威胁妇女健康的最主要恶性肿瘤。城市妇女宫颈癌的发病率和死亡率均低于农村妇女。尽管在过去的20年里，我国宫颈癌的发病率和死亡率有了明显下降，但在我国的中、西部地区宫颈癌的发病率和死亡率却一直徘徊不降，如甘肃、四川、江西、陕西等。在甘肃武都、山西阳城县，宫颈癌的死亡率高达36/10万，超过全国宫颈癌死亡率的10倍，远高于世界平均水平（8/10万）。

3、人群分布

近年来在世界范围内，宫颈癌呈发病年轻化和发病过程缩短的趋势，年轻化已成为宫颈癌防治工作面临的新的严峻挑战。数据显示小于35岁的宫颈癌发病率以每年2%～3%的速度上升，已由20世纪70年代的8/10万增加至20世纪80年代的16/10万。宫颈癌的发生存在着种族和民族间的差异，如在非裔美国人、拉丁美洲人和美洲印第安人发病较多，而夏威夷人、新西兰毛利人等发病较少。我国曾经对8个民族宫颈癌的死亡率进行了调查，发现维吾尔族的死亡率最高，其次是蒙族、回族，而藏族、苗族和彝族则较低。

临床类型和分类

病因与发病机制

宫颈癌的病因学研究历史悠久，也提出了许多可能的病因。概括来讲主要包括两个方面：其一是行为危险因素，如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良和性混乱等；其二是生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。近年来，在宫颈癌病因学研究方面取得了突破性进展，尤其在生物学病因方面成绩显著，其中最主要的发现是明确人乳头状瘤病毒（HPV）是宫颈癌发生的必要条件。

1、宫颈癌发生的必要条件——HPV感染

与宫颈癌最为密切的相关因素是性行为，因而人们很早就怀疑某些感染因子的作用。在20世纪60～70年代，人们将主要的目光投向单纯疱疹病毒（HSV）B型，尽管HSV在体外被证实具有一定的致癌性，且在宫颈癌标本中有一定的检出率，但临床活体标本能检出HSV的始终仅占极小部分，流行病学调查也不支持HSV与宫颈癌的关系。而其他的因子，如巨细胞病毒、EB病毒、衣原体等迄今尚未发现有力证据。

1972年ZurHansen提出，HPV可能是最终导致生殖道肿瘤的性传播致病因子，1976年德国研究者在子宫颈癌中发现有HPV特异序列，以后的大量流行病学和分子生物学研究肯定了HPV在子宫颈癌发生中的作用。1995年国际癌症研究中心（IARC）专门讨论有关性传播HPV在子宫颈癌发生中的作用，认为HPV16和18亚型与子宫颈癌的发生有关。进一步的问题是HPV是否是子宫颈癌的必需和充足病因?最有代表性的研究是Wallboomers等于1999年对1995年IARC收集来自美洲、非洲、欧洲和亚洲22个国家冻存的浸润性子宫颈癌组织重新进行HPV试验，应用HPVL1MY09/MY11引物检出率为93%，对HPV阴性组织重新应用L1GP5+/GP6+引物，检出率为95.7%，使用14种高危HPVE7引物，检出率为98.1%，总检出率为99.7%。实验动物和组织标本研究还表明，HPV-DNA检测的负荷量与宫颈病变的程度呈正相关，而且HPV感染与宫颈癌的发生有时序关系，符合生物学致病机理。这些流行病学资料结合实验室的证据都强有力的支持HPV感染与宫颈癌发生的因果关系，均表明HPV感染是宫颈癌发生的必要条件。关于HPV在子宫颈癌发生中的作用或重要性，有研究者认为其重要性与乙型肝炎病毒与肝癌的关系相似，高于吸烟与肺癌的关系。

2、宫颈癌发生的共刺激因子

事实证明，性活跃妇女一生感染HPV的机会大于70%，但大多为一过性的，通常在感染的数月至两年内消退，仅少数呈持续感染状态，约占15%左右。已经证实，只有高危HPV持续感染才能导致宫颈癌及其前期病变的发生，但他们之中也仅有极少数最后才发展为宫颈癌。因此可认为HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，但不是充足病因，还需要其他致病因素协同刺激。现已发现一些共刺激因子与子宫颈癌的发生有关，有研究者总结宫颈癌发生的共刺激因子为：①吸烟；②生殖道其他微生物的感染，如HSV、淋球菌、衣原体和真菌等可提高生殖道对HPV感染的敏感性；③性激素影响：激素替代和口服避孕药等；④内源或外源性因素引起免疫功能低下。

国外有学者将宫颈癌的发生形象地用“种子-土壤”学说来解释，其中将HPV感染比喻为种子，共刺激因子为营养，宫颈移行带为土壤。

症状

1、症状

原位癌与微小浸润癌常无任何症状。宫颈癌患者主要症状是阴道分泌物增多、阴道流血，晚期患者可同时表现为疼痛等症状，其表现的形式和程度取决于临床期别、组织学类型、肿块大小和生长方式等。

（1）阴道分泌物增多：是宫颈癌最早出现的症状，大多为稀薄、可混有淡血性的。若合并感染，可有特殊的气味。

（2）阴道流血：是宫颈癌最常见的症状。早期患者大多表现为间歇性、无痛性阴道流血，或表现为性生活后及排便后少量阴道流血。晚期患者可表现长期反复的阴道流血，量也较前增多。若侵犯大血管，可引起致命性大出血。由于长期反复出血，患者常可合并贫血症状。

（3）疼痛：是晚期宫颈癌患者的症状。产生疼痛的原因主要是癌肿侵犯或压迫周围脏器、组织或神经所致。

（4）其他症状：主要取决于癌灶的广泛程度及所侵犯脏器。癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻，可出现下肢水肿。侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿，甚至发生膀胱阴道瘘。如两侧输尿管受压或侵犯，严重者可引起无尿及尿毒症，是宫颈癌死亡的原因之一。当癌肿压迫或侵犯直肠时，出现里急后重、便血或排便困难，甚至形成直肠阴道瘘。

2、体征

宫颈原位癌、微小浸润癌和部分早期浸润癌患者局部可无明显病灶，宫颈光滑或为轻度糜烂。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征，外生型者宫颈可见菜花状赘生物，组织脆易出血。内生型者由于癌细胞向周围组织生长，浸润宫颈管组织，使宫颈扩张，从而表现为宫颈肥大、质硬和颈管膨大。无论是外生型或内生型，当癌灶继续生长时，其根部血管被浸润，部分组织坏死脱落，形成溃疡或空洞。阴道壁受侵时可见赘生物生长。宫旁组织受侵时，盆腔三合诊检查可扪及宫旁组织增厚、或结节状或形成冰冻骨盆。晚期患者可们及肿大的锁骨上和腹股沟淋巴结，也有患者肾区叩痛阳性。

并发症

1、放射治疗并发症

（1）早期并发症

①感染

感染对放射治疗效果有明显的影响，应积极处理。

②骨髓抑制

同期化疗将加重骨髓抑制，最常见是白细胞下降，应给予注射重组人粒细胞集落刺激因子，必要时调整放射治疗计划。

③胃肠反应

多发生在体外照射时，轻者对症处理，重者调整放射治疗计划。

④直肠反应

是腔内照射较常见的早期并发症。直肠反应的主要表现为：里急后重、大便疼痛、甚至有黏液便等；有直肠反应者，应减少对直肠的刺激、避免便秘、保证供应充足的营养和水分、预防感染。直肠反应在治疗期间很少出现，如出现则应暂缓放射治疗，积极处理，待症状好转后再恢复照射，必要时修改照射计划。

⑤机械损伤

主要发生在腔内照射的操作过程中，最多见的是子宫穿孔及阴道撕裂。在宫腔操作时发现患者突然下腹痛或探宫腔已超过正常深度而无宫底感时，应考虑为子宫穿孔。这时应立即停止操作、严密观察、预防感染、严禁反复试探宫腔。如有内出血，应及时手术处理。行阴道腔内照射时，阴道狭窄或阴道弹性不佳者，由于阴道容器过大、操作粗暴，均可造成阴道裂伤。操作过程中如发现有突然出血或剧痛，应检查有无阴道损伤，如有裂伤应即刻终止治疗，充分冲洗阴道、局部用抗生素、避免感染、促进愈合；如裂伤较深或有活动性出血，应及时缝合。

（2）晚期并发症

①皮肤及皮下组织的改变

②生殖器官的改变

体外照射和腔内照射对生殖器官都有影响。放射治疗后可引起照射范围内组织纤维化表现为：阴道壁弹性消失、阴道变窄；宫颈及宫体萎缩变小；宫颈管引流不畅引起宫腔积液，合并感染可造成宫腔积脓；卵巢功能消失而出现绝经期症状；纤维化严重者，可引起循环障碍或压迫神经导致下肢水肿或疼痛。

③消化道的改变

受影响最多的肠道是小肠（主要是回肠）、乙状结肠及直肠。可引起肠粘连、狭窄、梗阻、溃疡甚至瘘，临床表现为腹痛、腹泻、里急后重感、肛门下坠疼痛、黏液便甚至血便等。常表现为直肠镜检可见肠黏膜水肿、充血、溃疡甚至成瘘，尤以直肠为多见。放射性直肠炎80%在完成放射治疗后6月至2年间出现，大部分在3年内可望恢复。肠道的放射损伤很难治疗，主要是对症处理，重要的是预防。

④泌尿系统的改变

最多见的是放射性膀胱炎，但发生率低于放射性直肠炎。出现时间大约在放疗后1～6年出现，大部分在4年内恢复。主要表现为尿频、尿急、血尿甚至排尿困难。膀胱镜检查可见：膀胱黏膜充血、水肿、弹性减弱或消失、毛细血管扩张、甚至出现溃疡。处理只能对症、预防感染、止血、大量补充液体等，出血严重者需在膀胱镜下电灼止血。需手术止血者罕见。放疗对宫旁组织及输尿管的影响均可导致输尿管不同程度的梗阻，进而出现不同程度的肾盂积水及输尿管积水。肾盂积水患者主诉常为腰痛，检查为患侧肾区叩痛，通过B超、放射性核素肾图或肾盂造影即可确诊。

⑤对骨骼的影响

盆腔体外照射可以影响骨盆及股骨上段。

⑥放射致癌

宫颈癌放射治疗后发生恶性肿瘤的发生率为0.52%，发生部位最多的是子宫体，其次为直肠、膀胱、卵巢软组织及骨骼等。放射癌的诊断原则是：A、有放射治疗史；B、在原放射区域内发生的恶性肿瘤，并能排除原肿瘤的复发、转移；C、组织学证实与原发癌不同；D、有相当长的潜伏期。

2、经腹广泛子宫切除术的常见并发症

（1）术时并发症

①术中脏器损伤

子宫位于盆腔中央，前有膀胱，后有直肠，其周围有许多盆腔大血管，所以无论是哪一种广泛子宫切除术均可能损伤子宫周围脏器，最常见的是损伤肠管或膀胱。若手术操作仔细，技术熟练，解剖熟悉，一般都可以避免，除非误选晚期病例，癌灶已浸润膀胱或肠管，在推移或剥离时发生了损伤。一旦发生损伤，可根据损伤的部位、范围等而行修补术。若损伤部位已有癌灶浸润，则应根据病情考虑作膀胱部分切除、缝合或切除部分肠段再吻合等修补手术。其次是输尿管损伤，发生率约为0.6%～1.7%，发生原因可以是误扎，误夹或误切。一旦发生输尿管损伤，应根据损伤的部位、大小而采用不同的修复手术，并在修复后放置输尿管导管做支架，以利于愈合。神经损伤并不常见，发生率约为1%，最重要的是损伤股、闭孔、腓、骶、腹股沟及女阴神经等。手术中要小心仔细，注意神经的解剖。绝大多数神经损伤不致发生永久性伤残。较常见的神经损伤是手术切断或部分切断了闭孔神经，发生后应立即缝合修补，手术后功能也可以恢复正常。

②术中出血

对术中的出血和止血要以预防为主。首先要熟悉解剖、不碰地雷；其次要操作细致、准确耐心。再者就是处变不惊、适用技巧。术中出血可以分为两方面，一是在切除淋巴结时，由于在盆腔大血管周围操作，稍有不慎即可直接损伤动静脉；二是在分离主韧带或游离输尿管隧道时，导致盆底静脉丛出血，此时出血点难以辨认。手术一旦发生出血，若系直接损伤大血管如髂动脉或髂静脉，则可在看清出血点后缝扎或结扎止血。若损伤盆底静脉丛，不易迅速夹住出血点以止血时，最简单最有效的方法是压迫止血。可用手指或纱布垫压迫止血，至少压迫30分钟或局部注射止血剂，然后缝扎止血。即使如此，有的严重出血还需在盆腔内留置纱布条或纱布垫，紧压出血部位，术后3～5日分几次逐渐抽出纱条。此外还可以用高位血管暂时阻断法，如腹主动脉暂时性阻断法控制局部出血量，寻找出血点，准确钳夹、缝扎或结扎止血。

（2）术后并发症

①术后出血

术后出血比较少见，因为术后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的机会比较少。有时术后出血多见于手术时出血点漏扎或止血不善，若出血发生在阴道残端，血液往往经阴道排出，如在阴道断端内可见出血点，则可通过阴道钳夹出血点，结扎或缝扎止血。若出血位置较高或位于盆腔或腹腔内，则应立即剖腹探查，寻找出血点，结扎和缝扎之。如在手术后多天才发生的出血，则多由于继发性感染所致，应先控制感染，根据出血的多少决定是否需经阴道或剖腹止血，若行剖腹止血则需放引流，手术后积极控制感染。

②泌尿系并发症

根治性子宫切除术中如果伤及盆腔血运及自主神经纤维，术后可出现不同程度的膀胱逼尿肌功能性障碍，以致排尿困难，形成尿滞留，继发感染，甚至肾盂肾炎，以及输尿管梗阻和输尿管瘘。虽然许多学者探讨并报道了纠正方法，但一致认为应强调手术中尽力保护血运，操作轻细，避免损伤。输尿管阴道瘘及膀胱阴道瘘多发生于术后7～10天左右，经膀胱内注入亚甲蓝液可以鉴别膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。诊断明确后应做修补准备：留置尿管，积极抗炎及等待局部组织从炎症、坏死及水肿中恢复，一般最短需要3个月，最长者可6个月。然后根据瘘发生的部位考虑行经腹手术修补或者经阴道手术修补。

③静脉栓塞

手术时间长，下肢静脉长时间阻滞，手术中静脉壁创伤、凝血机制加速等导致下肢静脉血栓的形成。据统计，手术中形成的下肢静脉血栓占静脉栓塞症的50%。Magrina等报道根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除术后静脉血栓发生率为0.3%。减少静脉血栓形成的方法是给预防性低剂量肝素，但是围术期使用肝素有增加手术中出血的风险，并容易发生术后出血，所以有学者认为不应在围术期应用肝素，而是在手术后尽早的下床活动，定时、间断压迫患者下肢来预防静脉栓塞。

④术后性功能障碍

根治性子宫切除术切除了1/3的阴道和子宫，某些患者切除了双侧卵巢以及破坏了盆腔某些支配性感觉的神经，可影响患者的性功能和性生活的质量。随着宫颈癌发病的年轻化和人们生活水平的提高，患者迫切需要在手术切除宫颈癌的同时，尽量减少对手术后性生活的影响。有效的解决方法是在手术过程中根据适应证行阴道延长术和卵巢移位术。另外，进行Ⅲ型及Ⅲ型以上子宫切除术者，术后阴道较短，将对性生活造成一定的影响。对年轻患者可在手术的同时进行阴道延长术，可采用腹膜反折阴道延长术或乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者效果较好。

3、经阴道广泛子宫切除术的常见并发症

（1）手术中并发症及处理

①损伤髂静脉

清除盆腔淋巴结手术操作时都打开髂血管鞘膜暴露血管，然后切除血管周围脂肪组织。静脉壁较薄，易损伤管壁破裂出血，尤其分离右侧髂总淋巴结易损伤右髂总静脉。因为右髂总静脉斜行于右髂总动脉的外下方，而右髂总淋巴结则躺在右髂总静脉的表面，分离时宜在淋巴结与髂静脉之间的间隙中进行，此间隙组织疏松，很易分离和暴露髂总静脉。反之，若在髂总淋巴、脂肪组织中分离，反易引起出血并可能误伤髂总静脉。

②损伤膀胱

腹腔镜广泛子宫切除术时，最容易损伤的部位是锐位性分离膀胱子宫颈及阴道间隙及切断膀胱子宫颈韧，一般情况下采用锐性分离，可用电剪刀或超声刀贴近子宫颈前面及阴道前方将粘连组织剪断，游离膀胱于子宫颈外口下约3cm～4cm。游离膀胱时，必须找准膀胱子宫颈之间的间隙，如分离不在此间隙则容易导致膀胱的损伤，特别有剖宫产史的患者，更易发生膀胱损伤。还要分清膀胱后壁的解剖，切断膀胱子宫颈及膀胱阴道之间的组织时，遇到有粘连较紧时，不得强行剥离，否则将撕破膀胱。对于不慎撕破或切开膀胱者，可以行腹腔镜下修补术，一般用3/0的Vicryl线分两层缝合，手术后留置尿管不应低于5天。

③损伤输尿管

分离输尿管是腹腔镜广泛子宫切除术中操作比较困难的一环，因为只有充分游离输尿管后才能足够切除子宫主、骶韧带。分离输尿管方法，必须打开输尿管鞘膜，在鞘膜内进行分离输尿管，在术者直视下操作，可以避免损伤输尿管，又可避免引起出血。尤在分离隧道和输尿管盆段的前、中两部分，该处为坚韧、致密韧带并富有血管，输尿管的营养血管都环绕着输尿管筋膜层。但须慎防损伤输尿管筋膜而导致术后并发输尿管瘘。

④损伤直肠

切除阴道和子宫骶骨韧带慎防损伤直肠，在打开直肠侧窝和分离阴道与直肠前壁时须注意、切除较长阴道必须充分分离阴道直肠间隙，一般采用钝性分离，间隙都比较疏松易分离。至阴道中1/3处与直肠前壁比较贴近，如果伴有慢性炎性粘连，很难推离直肠前壁。因此，术者必须谨慎，分离时示指掌面宜紧贴阴道后壁，推力方向是向前、向下；粘连紧密难推时，则在直视下作锐性分离。切除更多子宫骶骨韧带，除充分暴露直肠侧窝外，应先钝性分离直肠阴道间隙，然后锐性分离骶韧带直肠间隙，使直肠侧壁与骶韧带内侧分离，充分暴露骶韧带内侧直达骶骨。反之欲切除较多骶韧带，极易损伤直肠。

⑤术中控制出血和分离粘连

A、控制出血：术时往往因患者的盆腔慢性炎症、放射治疗后等情况引起出血；或因手术操作粗暴、较多小血管被撕裂，尤以静脉为多；广泛子宫切除术创面大、渗血多，所以术者应按解剖层次循序渐进，发现小血管明显出血或渗血时，均应立即予以止血。如分离切断子宫主韧带、阴道旁组织，可发生不易控制的出血，此时采用双极电凝有效止血，必要时缝合止血。

B、慢性粘连：腹腔镜广泛子宫切除术经常遇到各种不同程度的盆腔炎和慢性粘连，这些粘连临床检查时可以毫无发现，粘连可以是局限性或比较广泛，但是慢性盆腔炎不是腹腔镜广泛子宫切除术的禁忌证。遇到比较困难的粘连，如输尿管、髂血管，特别是髂静脉紧密黏着，甚者输尿管和静脉与其鞘膜之间的间隙亦已消失。要求术者具有技术熟练、耐心、细致和丰富的临床经验，以及熟悉各器官之间的解剖关系，寻觅器官之间的自然界限，层次必须清晰，采用锐性分离术，一般不致损伤重要器官。因为慢性粘连都已纤维化，粘连虽然紧密，但血供极少，因此，锐性分离时出血或渗血较少，如果术者善于掌握解剖层次，富有临床经验，往往经过比较艰难的一段分离过程，都能完成手术。

（2）手术后并发症及处理

①术后泌尿系统并发症

A、尿潴留：广泛性子宫手术切除子宫主、骶韧带范围距宫颈旁3cm以上，因此在术后最初几日膀胱排空困难和肠道不通是不可避免的，故术后至少1周应予耻骨上或尿道置管排尿。如行膀胱测量，则发现两种异常现象：尿道压力增高的高张力膀胱最常见，而低张力膀胱少见得多。高张力膀胱型患者有正常的充盈感而觉得不适，这是自限性现象，一般术后3周内恢复正常；而低张力膀胱患者则预示不良后果，甚至其中某些患者需要终身自我导尿。由于手术损伤副交感神经而引起暂时性膀胱麻痹难于避免，所以绝大多数患者术后最初数周内不能自解小便。所以术后保留导尿使膀胱有一个适当的时间休息，以求恢复功能是完全必要的。一般术后2周拔除导尿管，随后超声波测试残留尿，如果残留尿﹥100ml则继续予保留导尿1周，在保留导尿期间加强护理，每日清洁、擦洗外阴，使膀胱在排空情况下及早恢复功能，一般术后2～4周恢复功能，少数病例延至4～6周，如伴有继发感染者，则加用抗生治疗。如果手术范围扩大，沿盆壁切除子宫主、骶韧带，通常尿潴留可延续4～6周或更长时间才能恢复膀胱功能。所以更需要采取抗炎、导尿、清洁等措施，控制下尿路的继发感染。

B、肾盂肾炎：膀胱炎上行性感染和腹膜后感染未能及时处理和控制，是导致肾盂肾炎的主要原因之一。高热、寒战、肾区明显叩击痛和尿常规找到大量脓细胞。肾盂肾炎为泌尿系感染进入严重阶段，可危及患者生命，一旦被发现后应及时使用大量抗生素控制感染，同时注意尿路通畅，排除膀胱内异物和上行感染源，增加水分摄入和营养等。

C、肾功能受损：宫颈癌术后并发肾盂积水或一侧肾功能丧失者频有发生。术后肾功能受损的主要原因，往往因术时游离输尿管过长扭曲，或近输尿管处大块结扎导致输尿管扭转或受压。术时止血不彻底，如处理输尿管营养血管形成术后血肿压迫输尿管，或术时损伤输尿管，经修补缝合或吻合术后引起输尿管吻合口狭窄等。为防止术后并发肾功能的损害，术者必须操作细致，避免以上情况的发生，同时在手术结束时还需检查两侧输尿管的蠕动和周围组织的关系，缝合后腹膜时，更需注意不使游离过长的输尿管扭曲，必要时予游离过长的输尿管与闭锁脐动脉间断缝几针以纠正扭曲。腹腔镜广泛子宫切除术后，随访复查肾脏功能，一般术后半年作静脉肾盂造影，以了解术后肾功能和输尿管有无异常，或者在术后3个月作肾脏超声或核素扫描检查，发现肾盂积水等异常情况后，再进一步作静脉肾盂造影术等。

D、输尿管瘘：腹腔镜广泛子宫切除术后发生输尿管瘘，一般发生率为0～3%。输尿管瘘的发生，主要在于手术时不同程度的损伤输尿管，局部发生组织坏死、穿孔，结果形成瘘管。一般输尿管瘘发生在术后3～14天之间，偶有30天后发生。最早的症状之一是突然体温上升，个别患者主诉下腹部区域性胀痛，然后阴道或腹壁有尿液流出。诊断方法除以上症状体征外，可以口服或膀胱注入亚甲蓝，膀胱镜检查和肾盂造影等确定诊断输尿管瘘的位置。如瘘口不大，经输尿管插管后一般可以自行愈合，或需输尿管膀胱吻合术、回肠代输尿管术等，这类手术一般须术后3个月以后进行。

广泛子宫切除术时避免和减少输尿管损伤和术后输尿管瘘的发生并不是不可能的，首先要求术者操作熟练，解剖清晰，方法合理。如分离输尿骨盆段前部和中部，膀胱子宫颈韧带和子宫主韧带时，该处除组织坚韧外并富于血管，如果术者不慎，很易损伤输尿管。此外输尿管越过髂内外动脉和子宫血管交叉处也须重视。我们体会分离游离输尿管时，均需打开输尿管鞘膜，因为输尿管鞘膜并无血管，打开鞘膜，操作在鞘膜内进行，这样输尿管在术者直视下进行分离可以避免输尿管的损伤，更不致发生切断等严重后果。避免过度牵拉，撕脱营养血管导致损伤输尿管，酿成术后输尿管瘘的发生。

②术后胃肠道并发症

A、腹胀：麻醉、手术干扰、术后伤口疼痛等均可使腹壁运动和胃肠蠕动受到抑制，导致腹胀。腹胀不但增加患者痛苦，重者可引起肠麻痹。预防腹胀可于术前2天进食无渣及不易产气的食物，并可口服缓泻药。手术前夕行清洁灌肠。术时尽量避免过度干扰肠段。术后鼓励患者早期翻身活动。腹胀时宜先用增强胃肠道蠕动的药物，必要时应予胃肠减压。胃肠减压者应注意水和电解质的平衡，特别是钾的补充。

B、肠梗阻：肠梗阻可能为麻痹性或机械性，也可能先为机械性后转为麻痹性。触诊时满腹压痛。听诊麻痹性肠梗阻无肠鸣音和击水声；机械性则肠鸣音亢进而有击水声等。X线腹部摄片示肠段明显液平出现。治疗原则以控制炎症和恢复肠功能为主。麻痹性肠梗阻一般腹部用湿热敷，同时行胃肠减压，吸出胃肠道内容物，以解除气胀并逐渐恢复肠蠕动。机械性肠梗阻在应用补液和胃肠减压等保守疗法无效时，才需手术治疗解除机械梗阻的原因。

③术后肺部感染

由于抗生素的普遍应用和全身麻醉的显著减少，术后肺部并发症亦明显减少。但在个别患者中仍有肺不张等并发症的发生。肺不张多发生于术后36～48小时。早期症状是体温增高、咳嗽有痰。叩诊：早期可无明显改变，后期呈现浊音以及心和纵隔移向患侧。听诊：早期呼吸音低或消失，后期可有锣音。X线检查：早期肺部阴影增加不明显，后期才出现典型肺不张阴影。

肺不张的预防很重要。术前气管内必须无异常分泌物。手术时保持呼吸通畅，个别全身麻醉的患者，应及时吸出呼吸道的分泌物。术后第二天置半卧位。鼓励翻身和主动咳出呼吸道的分泌物。此外应用抗生素预防肺部感染也是非常必要的。

④术后盆腔淋巴囊肿

腹腔镜广泛子宫切除术后并发盆腔淋巴囊肿的发生率一般为0.5%～4%，但其发生率随盆腔淋巴结选择性和EnBloc清除术而异。腹腔镜广泛子宫切除术后往往因盆腔创面渗液和淋巴液的回流汇集形成假性囊肿。淋巴囊肿的发生一般在术后2～7日最为多见，患者最初症状为下腹部有疼痛，一侧或双侧可扪及椭圆形肿块，大多有边界、压痛，伴有感染时可发热，局部疼痛加剧。术后盆腔放疗增加了淋巴囊肿的危险性。

淋巴囊肿的治疗，一般预防性抗炎治疗。如果已有感染时则加强抗生素的应用，囊肿较大并贴近髂外部者可在严格消毒下予以穿刺吸取。

⑤性功能障碍

术后阴道的缩短、瘢痕的刺激等，均可使性生活受到不同程度的影响，致使患者精神上遭受痛苦，甚至影响夫妻感情，因此应当引起重视。阴道顶端缝合应注意切缘要整齐，断端缝合用可吸收肠线，缝合时针距不应过宽，拉线松紧适宜，以免切缘在一起使瘢痕过厚。同样阴道手术时，缝合缘亦应将组织展平，缝线不可过紧，手术中注意，止血彻底，减少感染。

实验室检查

1、阴道细胞学检查

作为宫颈癌普查筛选的首要方法。阴道细胞学检查是宫颈癌早期诊断很有价值的方法。在宫颈移行带区取材，行染色和镜检。由于癌细胞代谢快凝聚力差，容易脱屑取材及检查方法简便准确率高初筛普查诊断的正确率达到84%～93%。为了克服细胞学的假阴性，提倡采用重复多次涂片，双份涂片法。在制片及读片中加强质量控制。以专用“小脚板”等工具，刮取宫颈表面及子宫颈管的细胞并涂片，经细胞学医师诊断，此法简便易行，诊断正确率高。巴氏五级分类法是并被广泛认可，作为宫颈细胞学的常规检查方法，沿用至今，是一种分级诊断的报告方式。

2、宫颈碘试验

是将2%碘溶液涂在子宫颈和阴道黏膜上，观察其染色变化的情况。正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。适合于边远地区和条件简陋地区的可疑癌，而又无阴道镜设备时。文献报道，在碘不染区多点活检的癌漏诊率约为4.3%。

3、阴道镜检查

阴道镜可放大10～60倍，观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，发现宫颈局部组织异常，提示可疑病变的部位，提高活体组织检查的检出率。在宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上，TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

4、宫颈和宫颈管活组织检查

为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。可以及早发现细胞学检查发现癌细胞或可疑，但阴道镜检查没有发现病变部位者。碘不染色区域多点活检加宫颈管内膜刮取活检的漏诊率为3.1%。

5、醋酸着色肉眼观察（VIA）

也是基层医院运用的方法之一，以5%醋酸染色后直接肉眼观察宫颈的反应情况，如果出现醋白上皮边界清晰、质厚、致密、表面不平为阳性，正常宫颈涂抹醋酸后无明显白色改变，低度宫颈上皮内瘤样病变为淡而浅的白色改变，鳞柱上皮交界区或交界外，白色病变消失较快。高度宫颈上皮内瘤样病变为厚的白色上皮，边界明显，肉眼可见其中一侧总在鳞柱上皮交界上；癌症时白色病变表面不规则，出现厚而脆的肿块。在印度、南美洲和我国山西进行的研究中，VIA的结果判定只分为阴性、阳性和癌。以操作者未观察到白色病变判定为阴性。

6、宫颈锥切术

当细胞学检查结果与阴道镜下活体组织检查结果，或宫颈管内膜刮取术病理检查的结果不一致时；要明确原位癌有无早期浸润及病变的范围，患者年轻，有生育要求，可以做宫颈锥切术，既可作为诊断，也可以作为部分宫颈上皮内瘤变和原位癌的治疗。宫颈锥切术的癌漏诊率为1.8%。近来也有人以阴道镜下活体组织检查加宫颈管刮取代替宫颈锥切术，作为诊断，病理结果与宫颈锥切术标本检查结果一致。

诊断要点

1、根据患者提供的病史（症状）、临床表现，配合辅助检查HPV检测、细胞学和阴道镜下活组织病理检查可确诊。确诊为子宫颈癌后，根据具体情况作X线胸片、盆腹腔MRI检查，静脉肾盂造影，膀胱镜及直肠镜检查等。临床诊断步骤可供参考的标准：

（1）阴道分泌物增多，从浆液、黏液性，中晚期多呈淘米水样或脓血样，具有特殊臭味。

（2）接触性出血或阴道不规则出血，尤其是绝经后阴道点滴或不规则出血。

（3）细胞学检查：HPV检测、宫颈细胞刮片或液基细胞学检查，采用TBS分类。

（4）阴道镜下的活检，最好是在该诊治医院活检的结果，最好是有6个点的活检。

（5）宫颈癌灶大小、宫旁、盆腔及远处转移灶。

（6）CT扫描或MRI可显示病变的大小、外侵范围及程度。

2、子宫颈癌FIGO临床分期（2009年修订）取消了0期即原位癌或CINⅢ级，新的临床分期只包括浸润癌。

Ⅰ期：癌灶局限于子宫颈（宫体是否受累不予考虑）。

Ⅰa：早期浸润癌，微癌，镜下诊断癌。

Ⅰa1：浸润深度距基底膜向下≤3mm，宽度≤7mm。

Ⅰa2：浸润深度﹥3mm，≤5mm，宽度≤7mm。

血管、淋巴管侵犯不改变期别。

Ⅰb：凡超过Ⅰa2范围或肉眼可见癌灶者，均为Ⅰb期。

Ⅰb1：癌灶直径≤4cm。

Ⅰb2：癌灶直径﹥4cm。

Ⅱ期：癌灶超出宫颈，但阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润未达盆壁。

Ⅱa：仅阴道浸润未达下1/3。

Ⅱa1：阴道浸润≤4cm。

Ⅱa2：阴道浸润﹥4cm。

Ⅱb：宫旁浸润但未达盆壁。

Ⅲ期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3，一侧输尿管梗阻或无功能肾。

Ⅲa：病变未达盆壁但阴道浸润已达下1/3。

Ⅲb：宫旁浸润达盆壁，增厚为结节状，三合诊与盆壁间无间隙。

即使检查为Ⅰ或Ⅱ期但无其他原因的肾盂积水或无功能肾或癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或无功能肾时也应为Ⅲb期。

Ⅳ期：盆腔器官浸润或远处转移。

Ⅳa：膀胱、直肠浸润达黏膜层，膀胱泡样水肿不是Ⅳ期应做膀胱镜活检，病理证实才能定为Ⅳ期。

Ⅳb：肺、肝、骨、肠等远处转移。

3、FIGO宫颈癌分期与TNM分期对照。

T₁NM：Ⅰ期-宫颈癌局限在子宫（是否扩展至宫体不计入）。

T_1aN₀M₀：Ⅰa-镜下浸润癌，所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB。

T_1a1N₀M₀：Ⅰa1-间质浸润深度﹤3mm，水平扩散≤7mm。

T_1a2N₀M₀：Ⅰa2-间质浸润深度3～5mm，水平扩散≤7mm。

T_1bN₀M₀：Ⅰb-肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶﹥Ⅰa2。

T_1b1N₀M₀：Ⅰb1-肉眼可见癌灶最大径线≤4cm。

T_1b2N₀M₀：Ⅰb2-肉眼可见癌灶最大径线﹥4cm。

T₂N₀M₀：Ⅱ期-肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3。

T_2aN₀M₀：Ⅱa-无宫旁浸润。

T_2a1N₀M₀：Ⅱa1-肉眼可见癌灶最大径线≤4cm。

T_2a2N₀M₀：Ⅱa2-肉眼可见癌灶最大径线﹥4cm。

T_2bN₀M₀：Ⅱb-有宫旁浸润。

T₃任何N：Ⅲ期-肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能。

T_3a任何NM₀：Ⅲa-肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁。

T_3b任何NM₀：Ⅲb-肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。

T₄任何NM₀：Ⅳa-肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜和（或）超出真骨盆。

任何NM₁：Ⅳb-远处转移。

鉴别诊断

1、子宫颈结核

除有阴道不规则出血和大量白带排出外，宫颈局部可见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，检查发现酷似宫颈癌，宫颈活检是唯一可取的鉴别方法。

2、子宫颈乳头状瘤

为良性病变，一般仅见于妊娠期，但有接触性出血和白带增多，外观如菜花状，经活检排除癌变后，无须处理，产后可自行消失。

3、阿米巴性宫颈炎

多表现为大量脓性白带和阴道出血，宫颈上有多个溃疡，往往同时有阿米巴性阴道炎及阿米巴痢疾史，经活检排除宫颈癌并可行微生物学检查证实为阿米巴宫颈炎。

4、子宫颈外翻

子宫颈外翻的黏膜过度增生，肉眼也可见子宫颈表面呈现高低不平，较易出血。但外翻的宫颈黏膜弹性好，边缘较整齐，宫颈细胞学检查或活检有助鉴别。

5、宫颈湿疣

可有阴道不规则出血，接触性出血，检查见宫颈赘生物，在宫颈表面堆积，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。

6、子宫内膜癌

表现为阴道不规则出血，阴道分泌物增多，累及宫颈，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段诊断性刮宫送病理检查。

7、子宫颈息肉

可有月经期出血，或接触性出血，或白带带血。但宫颈息肉一般表面光滑，弹性好，多呈孤立状，病理可明确诊断。

8、其他子宫、宫颈的良性病变

子宫黏膜下肌瘤、子宫颈结核、阿米巴性宫颈炎等，多可有类似子宫颈癌的临床表现，可借助活检与宫颈癌鉴别。

治疗

（一）治疗

治疗方式应根据临床分期、年龄、全身情况结合医院医疗技术水平及设备条件综合考虑，制订治疗方案。重视首次治疗，采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

1、手术治疗

手术优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌ⅠA～ⅡA患者。

（1）子宫颈癌手术的方式

①典型术式为经腹广泛子宫切除术Ⅲ+盆腔淋巴清扫术。目前仍以此术式为主要和基本术式。

②经阴道广泛子宫切除术+腹腔镜盆腔淋巴清扫。较少施行，需有经腹和经阴道手术的熟练基础。

③腹腔镜子宫广泛切除术+盆腔淋巴清扫术。近10年来增加，需有经腹广泛手术基础和熟练的腹腔镜技术。

④子宫颈广泛切除术+盆腔淋巴清扫术。对少数青年需保留生育功能患者应用可经腹、经阴道或腹腔镜手术，严格选择适应证及患者。

不管是哪一种术式，都应该根据临床期别、手术指征等，按照广泛子宫切除术Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ各分级的标准，达到手术应该切除的范围和要求。

（2）广泛子宫切除术分级类型标准

①广泛子宫切除术（Ⅰ级）：即筋膜外子宫切除术，在输尿管的内侧接近宫颈分离侧面但不包括宫颈间质，在宫颈附着处切断宫骶韧带，切除的阴道壁为1cm左右。沿子宫将子宫颈旁组织切除，是扩大筋膜外全子宫切除，不包括盆腔淋巴清扫术。适合于宫颈原位癌以及ⅠA1或ⅠA2以及颈管型宫颈癌放疗后的手术治疗。

②广泛子宫切除术（Ⅱ级）：Wertheim手术，又称次广泛子宫切除术，切除范围包括主韧带、子宫骶韧带的一半即骶韧带浅层，保留了膀胱神经，术后不需要长期留置导尿管，然后切除在子宫颈及盆壁之间子宫颈外侧约2～3cm的距离处分离及切除主韧带。具体操作是在输尿管内侧及在附着处的前方游离输尿管，但外侧仍附着于主韧带，这样保存了输尿管的血供，大大减少了输尿管瘘的可能性。最后切除2cm的阴道和整个子宫，将输尿管推向外侧，在输尿管内侧切除主韧带。不需分离子宫膀胱韧带。子宫动脉也在输尿管内侧结扎。通常需要行盆腔淋巴清扫术。适合ⅠA2以及放疗后仅有子宫颈部分残留或复发的患者。

③广泛子宫切除术（Ⅲ级）：标准的、典型的广泛子宫切除术，切除子宫和全部靠盆壁切除主韧带、骶韧带、宫旁以及阴道旁组织和阴道上1/3。子宫动脉在髂内动脉根部结扎。打开输尿管隧道后，再分离切断膀胱宫颈韧带，再切除阴道旁组织。常规盆腔淋巴清扫，适合ⅠB～ⅡA患者，是最常用的手术。

④广泛子宫切除术（Ⅳ级）：如髂总淋巴可疑（+）则需清扫腹主动脉旁淋巴，比Ⅲ级更为广泛的术式。包括输尿管周围组织、结扎膀胱上动脉以及阴道上半部3/4切除，切除广泛的宫颈旁和阴道旁组织及盆腔淋巴结清扫或腹主动脉淋巴清扫。适合于盆腔中心复发并可保留膀胱的患者。

广泛子宫切除术不包括输卵管、卵巢。因此以上术式均可根据患者年龄、绝经与否而保留双侧卵巢输卵管，如考虑术后可能放疗则将卵巢血管游离，将卵巢固定于双侧结肠旁高位。

⑤广泛子宫切除术（V级）：即盆腔廓清术手术，除上述广泛子宫切除术外，还包括切除部分输尿管和部分或全部膀胱或直肠。因此，需要行输尿管再植入膀胱或做结肠/回肠代膀胱和结肠造瘘/人工肛门的手术。

（3）子宫颈癌的手术选择

ⅠA1：全子宫切除术或局部治疗为主，可局部处理，大锥切。

ⅠA2：广泛子宫切除术Ⅱ及盆腔淋巴清扫术。

ⅠB1：子宫广泛切除术Ⅲ，盆腔淋巴清扫术。﹤2cm的ⅠB1以下年轻未育患者可选择宫颈广泛切除术。

ⅠB2：联合治疗即术前化疗，再行子宫广泛切除术Ⅲ、盆腔淋巴清扫术、腹主动脉旁淋巴清扫术。

ⅡA：联合治疗，子宫广泛切除术Ⅲ，其余同ⅠB2。

对年轻患者，保留卵巢内分泌功能和阴道性功能的手术，对有生育要求的年轻早期患者，可做子宫颈广泛子宫切除术，以保留生育功能，手术后严密随诊。

根治性宫颈切除术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及广泛性宫颈切除术。先在腹腔镜下行淋巴清扫术，切除的淋巴送冷冻病理，如病理阴性则进行广泛性宫颈切除术。手术要切除部分阴道和穹窿、近端部分主韧带及80%宫颈，留下的宫颈断端术中要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎，并和阴道进行缝合衔接。这种手术对技术要求很高，必须由很好掌握了腹腔镜手术技术和妇科肿瘤知识的妇科肿瘤专家来实施。手术后12个月内妊娠分娩率37%。

2、放射治疗

适用于ⅡB晚期、Ⅲ期、Ⅳ期患者，或无法手术患者。包括腔内照射及体外照射。

20世纪初，发现镭Ra226治疗子宫颈癌取得良好效果，但对医护人员放射损害大，后发现更多放射源如C060、Cs137、深度X射线、高能加速器、快中子、质子等更加广泛应用。

传统腔内治疗是利用腔内后装技术，采用低剂量射线的腔内治疗。随着辐射与防护技术的发展，近年来多采用高剂量率射线治疗宫颈癌，其具有治疗时间短、疗效确切、并发症少等优点，目前国内大多数医院采用¹⁹²铱为放射源。20世纪70年代，美国、前苏联等国家已开始²⁵²锎后装治疗宫颈癌的临床工作。Mariina等报道²⁵²锎后装放疗治疗Ⅲ期宫颈癌5年生存率达70.9%，明显高于⁶⁰钴（52.8%）及¹³⁷铯（67.2%）。

近年放射治疗技术的发展，使得照射野可以在三维方向上与靶区形状一致，创立了三维形式放疗模式，进而根据CT扫描成像的逆向思维，通过调节照射野内各点的输出剂量率，使靶区内部及表面剂量处处相等，提出了调强的概念，形成了调强放射治疗技术。这一技术可以保证所要治疗的靶区受到均匀的照射，同时周围正常组织得到最好的保护，因而允许对肿瘤进行高剂量照射，由此可以提高肿瘤局部控制率。IMRT的优点在于可以通过计算机优选凋节放疗，高度精确照射剂量分布，有选择性的减少正常组织的照射，集中照射肿瘤组织，出现急性和晚期毒不良反应少，但有学者认为，IMRT增加了10年后继发肿瘤的机会。

放射治疗的特点：①对鳞状细胞和腺细胞癌中度敏感。②宫颈的解剖特点和在盆腔的位置，可给以高剂量放射治疗。③子宫腔可作为放射源容器，易于固定，且可保护正常组织少受放射损伤。④盆腔器官对放射线的耐受：小肠45Gy，乙状结肠65Gy，膀胱70Gy。

3、化学治疗

主要用于：①宫颈癌灶﹥4cm的手术前化疗，目的是使肿瘤缩小，便于手术：②与放疗同步化疗。

（1）化疗药物

宫颈鳞癌细胞对化疗中度敏感，单独化疗不能根治，化疗效果取决于化疗的持续时间和频率（UICC），化疗不良反应程度按WHO规定1～5级。化疗的作用可预防远处扩散和局部淋巴中转移癌细胞，顺铂是最有效药用，其他尚有卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、阿霉素、博来霉素、丝裂霉素、氟尿嘧啶、MTX、VCR、VLB等。

（2）化学治疗方法

①主张以顺铂为主的联合用药，有效率80%，CR20%～40%。

②新辅助化疗，用于手术前或放射治疗前，或同时应用。

③化疗药物缓释剂的应用。

④可全身用药、局部灌注、腹膜后淋巴化疗或直肠黏膜下注射治疗。

（3）新辅助化疗

新辅助化疗是一种连续治疗方法，放疗前或术前先给l～3疗程化疗，其目的是使肿瘤对化疗产生反应，减少肿瘤负荷和消灭微小转移病灶。

（4）放疗前新辅助化疗

化疗药物和放射线作用于肿瘤细胞的不同亚群，化疗使肿瘤细胞周期同步化。放疗前新辅助化疗的疗效很不确切，放疗前行化疗可以缩小肿瘤体积，消除放疗野外的微小转移灶，理论上比同步的放化疗不良反应小。但同时延迟了放疗时间，易导致耐药菌株的生长，不良反应比单纯放疗大。许多学者进行了大量临床观察，认为多数患者可以得到较高的临床缓解率，但不改变患者的生存率。多数学者认为，放疗前新辅助化疗与单纯放疗疗效相近。也有学者认为，放疗前的新辅助化疗在以下情况下有益：化疗周期﹤14d，顺铂剂量每周﹥25mg/m²。

（5）手术前新辅助化疗

术前辅助化疗是对ⅠB2～ⅡB以上不宜手术的中青年患者先给予1～2个疗程，经严格评估后选择手术。Sardi等用PVB方案进行了一项前瞻性研究，将205例宫颈癌患者（ⅠB期）随机分为两组：NACT组和对照组，3周1疗程，并且随访7年，结果发现对于肿瘤直径小于4cm的病例两组没有差异，但对于肿瘤直径大于4cm的病例新辅助化疗组的疗效明显高于非化疗组；另有学者也发现新辅助化疗组的肿瘤复发率明显低于非化疗组，分别为18.5%和33.5%，且无瘤生存率明显延长。目前常用的方案：①PVB：有效率80%三周重复；②PMB：该方案对FIGOⅠB2～ⅡB期，患者总有效率达82.8%，10年生存率60.2%；③BEEP：有效率53%。

（6）同期放化疗

同期放化疗是在不间断放疗的同时进行化疗。除了使肿瘤缩小和消灭微小转移病灶之外，他们之间具有协同作用。因为肿瘤细胞在发生发展过程中，处于不同细胞周期的肿瘤细胞对放射敏感性不同，同步放化疗后使不同细胞周期的肿瘤细胞同步化，对放射线增加敏感性。化疗还能通过直接肿瘤细胞毒性、肿瘤细胞周期同步化和抑制亚致死放射修复增加放射剂量反应曲线的梯度，促进肿瘤细胞死亡。另外，同步放化疗避免了延迟盆腔放疗时间，同步放化疗能明显改善生存率使死亡危险下降，因而奠定了同步放化疗在宫颈癌综合治疗中的地位，被国际癌症组织（NCI）推荐为接受放射治疗的宫颈癌患者新的治疗标准。

4、几种特殊情况

（1）子宫颈残端癌

占1%～2%，治疗原则同上。首选再次手术，但合并症增加。如放疗，不良反应增加10%～15%。

（2）子宫颈癌合并妊娠

①治疗原则同上，但病情发展较非妊娠快，易发生淋巴转移。

②因此先化疗，再根据胎儿可存活与否，决定及时终止妊娠或短期观察。

③终止妊娠可采取流产、剖宫产，再根据临床期别进行手术或放射治疗。

（3）简单子宫全切后发现子宫颈浸润癌

①ⅠA：如确诊，可不再治疗，常规随访。

②ⅠB：如可能再切主韧带及阴道，再行手术，盆腔淋巴清扫术，或放化治疗。

5、肿瘤患者的心理治疗

了解患者及家庭心理和精神上的巨大压抑，特别对患者危害更为严重，涉及女性征、生育和性生活等家庭和社会问题，使患者对疾病正确理解，增强信心，使其主动配合治疗，亲属、朋友的鼓励和帮助，治疗后性生活的指导和恢复，治愈后尽可能让患者能够回到正常人群中生活和正常工作。

（二）预后

1、子宫颈癌的预后

子宫颈癌的治愈率与临床期别、有无淋巴结转移、癌肿病理类型及治疗方法密切相关。早期癌手术疗效与放射疗效接近，腺癌放射治疗效果不及鳞癌，早期易有淋巴结转移，有盆腔淋巴结转移者的预后较无转移者为差。宫颈癌的主要病死原因：①尿毒症：转移肿瘤压迫双侧输尿管；②出血：肿癌侵蚀血管大出血；③感染：盆腔或全身感染；④恶病质：全身重要器官癌转移、衰竭导致死亡。

影响子宫颈癌的预后因素主要有：

（1）诊断不准确

未明确病理分华、组织形态及临床分期。

（3）全身状况

具备良好的身体素质，营养充足、无贫血征、免疫功能正常，保持良好的心理状态。

（4）临床分期

Ⅰ期宫颈癌5年存活率81.6%，Ⅱ期61.3%，Ⅲ期36.7%，Ⅳ期12.1%。

（5）组织形态

腺癌的治疗效果不如鳞癌。腺癌的RR是鳞癌的2倍。

（6）病理分级

组织形态相同而病理分级不同生存率也不同，病理级别越高5年存活率越低，Ⅰ期腺癌Ⅰ～Ⅱ级5年存活率85%，Ⅲ级67%，高级别容易发生扩散和转移。

（7）肿瘤体积

肿瘤直径为≤3cm，5年生存率69.9%，﹥3cm者38.4%，增大至6cm以上时，生存率下降至30%左右。肿瘤体积增大容易侵入深层间质，放疗难以控制，放疗后残存肿瘤可高达40%～55%，因而极易复发。

（8）淋巴系统转移

宫颈癌Ⅰb期中有淋巴结转移的5年生存率为59.0%，而无淋巴结转移的5年生存率为89.5%。Ⅱa期中有淋巴结转移的5年生存率为48.9%，无淋巴结转移的5年生存率则为84.6%。淋巴结转移﹤3个者5年生存率为67.2%，﹥3个者急骤下降至39.4%，宫颈癌最重要的预后因素之一是较多部位的淋巴结转移。

（9）治疗方法

放射或手术治疗选择不当，治疗不规范，治疗剂量不足或手术不彻底是重要原因，如宫颈癌的手术指征均认为应是Ⅱa期以前的病例，手术切除不彻底是失败的主要原因，主要表现为：①手术操作不规范；②术者技术不熟练；③手术标本切缘不净；④术中未能切除已有转移的淋巴结等，均可极大影响手术的效果。术后有淋巴结转移的者需行放、化疗。

（10）手术切缘（+）容易复发

（11）其他有关因素

①年龄因素：年龄在20～39岁及70岁以上者，5年生存率为50.3%，而40～69岁者则为61.9%。②宫颈癌伴妊娠：容易淋巴转移。③宫颈残端癌：治疗困难，并发症多。④肿瘤间质反应：浆细胞：好；伊红细胞：差。⑤贫血：差。⑥吸烟：差。

2、复发癌的预后

宫颈复发癌的预后差，Manetta等（1992）报道如复发后未经治疗或姑息治疗1年存活率为10%～15%，5年存活率﹤5%。影响复发癌预后的主要因素有：复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再治疗方案等。

（1）复发部位及病灶大小二者均明显影响预后，中心性复发较宫旁及盆腔外复发预后好，有远处转移者预后更差，如骨转移。锁骨上淋巴结转移者平均生存均不到10个月。

（2）复发间隔时间越长，组织对再放疗的耐受相对增加，并由于血管修复和侧支再建，达到局部病灶的化疗药物浓度增加，因此有利于改善复发再治疗的效果。

（3）初始方法有放疗史者预后差。

（4）再治疗方法与预后密切相关，经手术治疗的复发癌5年生存率高于其他手段治疗后的病例。

综上所述，宫颈复发癌的预后虽差，但经再治疗后仍有不少患者能获得治愈机会，故不应轻易放弃。

日常护理

1、休息与活动

适当休息，保持体力。

2、饮食护理

增加营养，提高机体抵抗力。

3、病情观察

观察阴道流血、流液情况，注意阴道出血量及性状、生命体征变化等，警惕癌肿侵犯大血管引起出血。

4、对症处理

（1）若出现血压下降、面色苍白、头晕、心悸应立即配合抢救并做好手术的准备，包括迅速建立静脉通路，配合完成阴道填塞无菌纱或碘方纱，配血、输血、吸氧、心电监护、备皮等。

（2）了解疼痛的强度及持续时间，协助患者改变体位、分离注意力等方法缓解疼痛，必要时按医嘱使用止痛剂。

5、出院指导

（1）注意个人清洁卫生。

（2）保证足够的体息和合理的营养。

（3）术后复查手术残端愈合良好者可恢复性生活。

（4）随访指导：①随访时间：最初每月1次，连续3个月后改每3个月1次，一年后每半年1次，第3年后每年1次；②随访内容：除临床检查外，还应进行胸透（片），超声波检查、血常规检查等。

6、心理护理

向患者讲解疾病有关知识、治疗方案及配合方法，消除不良情绪，增强治疗信心。

防治措施

1、普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。

2、重视高危因素及高危人群，有异常症状者及时就医。

3、积极治疗性传播疾病，早期发现及诊治CIN，阻断宫颈浸润癌发生。

4、健全及发挥女性防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。

5、经卫生部妇幼保健与社区卫生司批准，为期10年（2007～2016年）的中国宫颈癌防治工程，已于2007年7月正式启动。目标有3个：①在10年内使所覆盖的人群对宫颈癌防治知晓率达到90%；②宫颈癌发病率降低50%；③宫颈癌死亡率降低50%。推荐最佳筛查方案和一般筛查方案。高危型HPV-DNA检测可与细胞学方法联合应用。高危型HPV-DNA阳性、细胞学阳性，或仅细胞学阳性，均应行阴道镜检查及宫颈多点活组织检查；细胞学阴性、高危型HPV-DNA阳性，应每年至少随访1次，可用中药保妇康栓阴道给药，初步观察有一定疗效。