各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织内形成直径大于1cm的含气囊腔称为肺大疱(pulmonarybulla)。肺泡破裂后空气进入脏层胸膜下间隙
肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变,如肺炎、肺结核或肺气肿,也有一些病因不清的特发性肺大疱。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄,管腔部分阻塞,产生活瓣作用,使空气能进入肺泡而不易排出,致肺泡腔内压力升高,同时炎症使肺组织损坏,肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂,肺泡互相融合形成大的含气囊腔。
病人的症状与大泡的数目、大小以及是否伴有基础肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状,有时只是在胸片或胸部CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。少数肺大疱病人有咯血和胸痛等症状。
肺大疱主要并发症是自发性气胸或血气胸,继发感染少见,亦很少并发咯血。
1、自发性气胸
是肺大疱最常出现的并发症。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难,体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。
2、自发性血气胸
少数肺大疱病人可出现突发的自发性血气胸,一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂所致的小血管破裂。病人除了气胸症状外,还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔积液。部分病人表现为进行性血胸,需紧急处理。
3、继发感染
肺大疱继发感染时大泡腔被炎性物质填充,可使空腔消失,或形成液气平。病人出现咳嗽、咳痰、寒战和高热,原有的喘憋症状加重。
血常规一般在正常范围,若白细胞计数升高,表示可能肺大疱合并肺部感染,若红细胞计数和血红蛋白降低,表示可能肺大疱破裂并发血气胸。
胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影,大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不全的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大泡的数目、大小以及是否伴有其他肺部疾患。
1、气胸
体积大的肺大疱需要与气胸进行鉴别。两者胸片均显示局部肺野透亮度增高,但气胸病人胸片透亮度更高,局部完全无肺纹理,且肺组织向肺门方向压缩,弧度与肺大疱相反。气胸常为突发起病,病情变化快,而肺大疱病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。巨大肺大疱与气胸鉴别困难时,作胸穿应慎重,以免刺破大泡造成医源性气胸,甚至成为张力性气胸。病人高度呼吸困难且临床难于鉴别肺大疱与张力性气胸时,在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命,但同时需作好进一步胸腔镜或开胸术的准备工作。
2、先天性肺囊肿
是由于肺先天性发育异常所致,一般在儿童及青壮年时期出现症状,含液囊肿在肺内呈现为一不透光的暗影,持久不变,但液体排出,可形成完全液面,并有明显的薄壁,常为多发,两侧肺部均可发病。而肺大疱之透光度特别增强,而肺囊肿与肺之透光度相差不大,通过支气管造影容易鉴别。
3、膈疝
胃经膈肌疝入胸腔后,充气的胃泡颇似肺大疱,但往往与膈下充气的肠曲相连,仔细观察可区别,口服钡剂造影可以确诊。
4、结核空洞
肺大疱与结核空洞的鉴别有一定意义。结核空洞是由于干酪物质溶解排出后形成的,一般洞壁较厚附近有结核病灶浸润,痰内可发现结核杆菌,经抗结核药治疗有效,可作鉴别。
(一)治疗
肺大疱是一种不可逆转的肺部病损,故无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般不需治疗。手术适应证包括:
①肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者。
②肺大疱体积大、明显压迫邻近肺组织,症状明显,手术切除大疱,可使受压的肺组织复张,改善肺功能者。
③肺大疱反复感染者。
目前绝大多数的肺大疱手术均可在电视胸腔镜下完成。体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除,以完整切除肺大疱;难以完整切除的肺大疱,可以切开肺大疱,仔细缝合漏气部位,切除多余的大疱壁,缝合切缘。位于深部肺组织内的肺大疱,除非巨大或合并感染,否则可不用处理。较小的或靠近肺门的肺大疱可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理。如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织,也可根据病人呼吸功能情况考虑做肺叶切除术。合并复发性气胸的肺大疱病人,建议同期行胸膜固定术,以期产生胸膜腔粘连,减少自发性气胸复发几率。
(一)预后
绝大部分预后良好。慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱者容易合并感染并出现破裂后气胸,出现的气胸和感染较难治愈且治愈后容易复发,多次发作者预后不良。
1、术前护理
(1)心理护理:大多数患者对手术存在恐惧心理。多与患者交流,告知胸腔镜手术优越性,减轻恐惧情绪和对手术的担心。
(2)营养:提供高蛋白质、高热量、高维生素饮食,鼓励患者饮足够的水。
(3)呼吸功能锻炼:指导患者练习腹式呼吸与有效咳嗽。
(4)术前常规准备
①术前2~3d训练患者在床上使用便器排尿、排便的适应能力。
②清洁皮肤,常规备皮(范围上过肩、下过脐,前后过正中线,包括患侧腋窝),做药物敏感试验。
③术前ld晚给予磷酸钠盐灌肠液灌肠,按医嘱给予镇静催眠药。术前6~8h禁饮、禁食。
④术晨更衣,戴腕带,摘除眼镜、活动性义齿及饰品等,备好水封瓶、胸带、X线片、病历等。
⑤呼吸道准备:术前戒烟2周,减少气管分泌物,必要时给予雾化吸入,预防肺部并发症。
2、术后护理
(1)体位:麻醉未清醒前取去枕平卧位,头偏向一侧,以防误吸而窒息,意识恢复血压平稳后取半卧位。
(2)监测并记录生命体征:监测生命体征变化,特别是呼吸、血氧饱和度的变化,以及有无出血现象。
(3)呼吸道护理
①观察呼吸频率、幅度及节律及双肺呼吸音,观察胸腔闭式引流有无漏气现象。
②鼓励并协助深呼吸及咳嗽,协助叩背咳痰。
③氧气吸入5L/min,必要时面罩吸氧。
④雾化吸入疗法:稀释痰液,利于咳出,消炎解痉,预防和控制感染。
(4)胸腔闭式引流的护理:按胸腔闭式引流常规进行护理。术后漏气者拔管前夹管24h,无憋气、呼吸困难等不适,可给予拔管。
(5)早期下床活动,预防下肢血栓形成,利于肺复张及消化功能恢复。
(6)疼痛的护理:给予心理护理,分散患者的注意力;给予舒适体位;咳嗽时协助患者按压手术切口减轻疼痛,必要时遵医嘱应用镇痛药物。
3、健康教育
(1)休息与运动:患者出院后注意休息,预防感冒。适度运动,逐渐增大活动量,至恢复正常的活动功能。
(2)康复指导:戒烟,注意口腔卫生,多做深呼吸以扩大肺活量。
(3)复诊须知:告知患者术后定期门诊随访。若出现发热、胸闷、憋气等表现应及时与医师联系。
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