流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，也有一些病因不清的特发性肺大疱。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高，同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。

症状

病人的症状与大泡的数目、大小以及是否伴有基础肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在胸片或胸部CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。少数肺大疱病人有咯血和胸痛等症状。

并发症

肺大疱主要并发症是自发性气胸或血气胸，继发感染少见，亦很少并发咯血。

1、自发性气胸

是肺大疱最常出现的并发症。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难，体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。

2、自发性血气胸

少数肺大疱病人可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂所致的小血管破裂。病人除了气胸症状外，还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔积液。部分病人表现为进行性血胸，需紧急处理。

3、继发感染

肺大疱继发感染时大泡腔被炎性物质填充，可使空腔消失，或形成液气平。病人出现咳嗽、咳痰、寒战和高热，原有的喘憋症状加重。

实验室检查

血常规一般在正常范围，若白细胞计数升高，表示可能肺大疱合并肺部感染，若红细胞计数和血红蛋白降低，表示可能肺大疱破裂并发血气胸。

诊断要点

胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。X线平片表现为肺野内大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，大的肺大疱周围可有因受压而膨胀不全的肺组织。胸部CT检查可进一步明确大泡的数目、大小以及是否伴有其他肺部疾患。

鉴别诊断

1、气胸

体积大的肺大疱需要与气胸进行鉴别。两者胸片均显示局部肺野透亮度增高，但气胸病人胸片透亮度更高，局部完全无肺纹理，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。气胸常为突发起病，病情变化快，而肺大疱病情发展较慢。胸部CT是有效的鉴别诊断方法。巨大肺大疱与气胸鉴别困难时，作胸穿应慎重，以免刺破大泡造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。病人高度呼吸困难且临床难于鉴别肺大疱与张力性气胸时，在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命，但同时需作好进一步胸腔镜或开胸术的准备工作。

2、先天性肺囊肿

是由于肺先天性发育异常所致，一般在儿童及青壮年时期出现症状，含液囊肿在肺内呈现为一不透光的暗影，持久不变，但液体排出，可形成完全液面，并有明显的薄壁，常为多发，两侧肺部均可发病。而肺大疱之透光度特别增强，而肺囊肿与肺之透光度相差不大，通过支气管造影容易鉴别。

3、膈疝

胃经膈肌疝入胸腔后，充气的胃泡颇似肺大疱，但往往与膈下充气的肠曲相连，仔细观察可区别，口服钡剂造影可以确诊。

4、结核空洞

肺大疱与结核空洞的鉴别有一定意义。结核空洞是由于干酪物质溶解排出后形成的，一般洞壁较厚附近有结核病灶浸润，痰内可发现结核杆菌，经抗结核药治疗有效，可作鉴别。

治疗

（一）治疗

肺大疱是一种不可逆转的肺部病损，故无有效的药物治疗。偶然发现的无症状的肺大疱一般不需治疗。手术适应证包括：

①肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者。

②肺大疱体积大、明显压迫邻近肺组织，症状明显，手术切除大疱，可使受压的肺组织复张，改善肺功能者。

③肺大疱反复感染者。

目前绝大多数的肺大疱手术均可在电视胸腔镜下完成。体积较大的肺大疱应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除，以完整切除肺大疱；难以完整切除的肺大疱，可以切开肺大疱，仔细缝合漏气部位，切除多余的大疱壁，缝合切缘。位于深部肺组织内的肺大疱，除非巨大或合并感染，否则可不用处理。较小的或靠近肺门的肺大疱可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理。如受累肺叶除肺大疱外几无正常肺组织，也可根据病人呼吸功能情况考虑做肺叶切除术。合并复发性气胸的肺大疱病人，建议同期行胸膜固定术，以期产生胸膜腔粘连，减少自发性气胸复发几率。

（一）预后

绝大部分预后良好。慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱者容易合并感染并出现破裂后气胸，出现的气胸和感染较难治愈且治愈后容易复发，多次发作者预后不良。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理：大多数患者对手术存在恐惧心理。多与患者交流，告知胸腔镜手术优越性，减轻恐惧情绪和对手术的担心。

（2）营养：提供高蛋白质、高热量、高维生素饮食，鼓励患者饮足够的水。

（3）呼吸功能锻炼：指导患者练习腹式呼吸与有效咳嗽。

（4）术前常规准备

①术前2～3d训练患者在床上使用便器排尿、排便的适应能力。

②清洁皮肤，常规备皮（范围上过肩、下过脐，前后过正中线，包括患侧腋窝），做药物敏感试验。

③术前ld晚给予磷酸钠盐灌肠液灌肠，按医嘱给予镇静催眠药。术前6～8h禁饮、禁食。

④术晨更衣，戴腕带，摘除眼镜、活动性义齿及饰品等，备好水封瓶、胸带、X线片、病历等。

⑤呼吸道准备：术前戒烟2周，减少气管分泌物，必要时给予雾化吸入，预防肺部并发症。

2、术后护理

（1）体位：麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，以防误吸而窒息，意识恢复血压平稳后取半卧位。

（2）监测并记录生命体征：监测生命体征变化，特别是呼吸、血氧饱和度的变化，以及有无出血现象。

（3）呼吸道护理

①观察呼吸频率、幅度及节律及双肺呼吸音，观察胸腔闭式引流有无漏气现象。

②鼓励并协助深呼吸及咳嗽，协助叩背咳痰。

③氧气吸入5L/min，必要时面罩吸氧。

④雾化吸入疗法：稀释痰液，利于咳出，消炎解痉，预防和控制感染。

（4）胸腔闭式引流的护理：按胸腔闭式引流常规进行护理。术后漏气者拔管前夹管24h，无憋气、呼吸困难等不适，可给予拔管。

（5）早期下床活动，预防下肢血栓形成，利于肺复张及消化功能恢复。

（6）疼痛的护理：给予心理护理，分散患者的注意力；给予舒适体位；咳嗽时协助患者按压手术切口减轻疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物。

3、健康教育

（1）休息与运动：患者出院后注意休息，预防感冒。适度运动，逐渐增大活动量，至恢复正常的活动功能。

（2）康复指导：戒烟，注意口腔卫生，多做深呼吸以扩大肺活量。

（3）复诊须知：告知患者术后定期门诊随访。若出现发热、胸闷、憋气等表现应及时与医师联系。

防治措施