白塞病是一种原因不明的、以细小血管炎为病理基础的系统性疾病。该病具有一定的遗传因素，病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分白塞病患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中亚和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。白塞病合并胃肠道病变又称为肠白塞病（intestinalBehcet’sdisease），是白塞病的特殊类型。

流行病学

从世界范围的发病率（80～370/10万）显示：土耳其（80～370）、伊朗（16.7）、中国（14）、日本（13.5）。而欧美地区的发病率则较低，德国（4.2～5.5）、美国（1.2～3.3）、芬兰（0.27）；在该病的德国患者中，也以土耳其移民居多，但低于土耳其本土发病率。同时，在美国的日本移民中该病也极为罕见。从地域发病率的差异难以得出该病的发生与种族或遗传有明确的关系。患者以男性居多。发病年龄多为16～40岁的青壮年时期。我国白塞病的男女比例为1.34:1，发病年龄为33.8±12.2岁。男性患者血管、神经系统及眼受累较女性常见，且病情较重。

临床类型和分类

病因与发病机制

该病的病因及发病机制尚不明确，但目前认为与感染、遗传、环境和免疫学异常等因素有关。

1、感染因素

（1）病毒：慢性病毒感染引起的自身免疫异常可能与该病的发生有关。有研究发现，患者血清中抗HSV-1抗体滴度升高，而HSV-1可通过影响CD4淋巴细胞导致免疫异常。

（2）链球菌：患者血清中抗链球菌抗体滴度升高，特别是溶血性链球菌，以其菌体成分进行皮内试验及巨噬细胞游走抑制试验均可得到阳性结果。而链球菌的65-KDa热休克蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状。

（3）结核菌：白塞病患者OT（1:10000）试验大多为强阳性，抗结核治疗对白塞病的相关损害有明显的治疗作用。因而认为，该病是结核菌的一种过敏性反应表现。

2、遗传因素

该病的发病具有显著的地区分布性，在亚洲东部、中东和地中海沿岸地区发病率较高。该病具有家族聚集现象。患者可见于第二、三代甚至四代中。有研究显示本病的某些HLA基因频率显著升高，如Ⅰ类基因中的B5，其阳性率可达67%～88%。日本学者曾报告DQ-B10303与葡萄膜炎有关，并提示预后不良，而DR11和DQ-B1在B5阳性患者中出现的频率更高。因而HLA抗原不仅有一定诊断意义，而且在临床分型及预后评估上亦有一定价值。至于该病的遗传方式以及是否与常染色体隐性遗传有关等问题尚无明确定论，有待于进一步研究。

3、环境因素

日本学者曾报道，患者病变组织如血管内皮细胞、巨噬细胞、腓肠神经、血清及眼房水中多种元素含量均升高，如有机磷、有机氯及铜离子。并认为这可能与农药或含铜的杀虫剂等相关。

4、免疫因素

患者血清中存在抗口腔黏膜抗体和抗动脉壁抗体，且在疾病活动期抗口腔黏膜抗体滴度往往进一步升高。除此之外，患者血清中存在免疫复合物，其阳性率可高达60%，并与病情活动有关。除IgA、IgG和IgM轻度升高外，部分患者血清中还可检测出IgE升高。免疫荧光检查可发现患者血管壁，特别是细静脉壁内存在IgM、IgG、CIC和C3。体外培养可发现患者的淋巴细胞对口腔黏膜上皮细胞具有细胞毒作用。T淋巴细胞和T辅助细胞值均降低；IL-2和NK细胞活性均明显低于正常人；结节性红斑样损害中的浸润细胞主要是T细胞和NK细胞，组织内的NK细胞和T细胞活化与患者血清γ干扰素水平高低有关；疾病活动期NK细胞活性降低可能是由于血清γ干扰素水平降低所致。本病的发生与T细胞及γ干扰素等细胞因子密切相关，可能是多种因素相互作用的结果。

总之，该病的发病机制不甚明确，可能是多种因素相互作用的结果。易感基因人群在受到链球菌或分枝杆菌等微生物感染后，通过微生物HSP致敏T淋巴细胞，使其活化并产生TNF、IL-8等细胞因子，刺激中性粒细胞使其趋化性增加，游走及吞噬能力增强，并产生系统性炎性改变。

症状

发病有急性和慢性两型，急性者较为少见，症状较重，多在几天至几个月内多部位先后或同时发病。大多数患者为慢性起病，病程呈现缓解与复发相交替的特点，常见受累顺序为：口腔→皮肤→眼（或其他器官，如胃肠道）。肠白塞病患者应有白塞病的一般性表现，除此之外合并有消化道症状。亦有少数患者以消化道症状为首发表现。

1、一般症状

多数患者症状较为轻微或仅有乏力不适、头痛头晕、食欲缺乏或体重减轻等。在急性型或慢性型急性加重期时，患者可有发热或以上症状加重。

2、口腔溃疡

典型的表现为复发性口腔阿弗他溃疡，每年发作数次，发作期间在颊黏膜、舌缘和唇软腭等处出现多个痛性红色小结继以溃疡形成，溃疡直径一般为2～3mm，有的以疱疹起病，7～14天后自行消退不留痕迹，亦有少数持续数周不愈，最后遗有瘢痕。有些患者溃疡此起彼伏，较为顽固。95%以上的患者会在病程中出现口腔溃疡，以此为首发症状者约占70%。因而复发性口腔溃疡被认为是诊断本病的必需症状。

3、皮肤损害

为本病的常见症状之一，发生率仅次于口腔溃疡，约占60%～95%。大多见于黏膜损害之后，仅少数可为初发表现。皮损可为丘疹、水疱、脓疱、毛囊炎、痤疮、疖、脓肿、结节性红斑和多形红斑等多种形式。其中结节性红斑是最多见的一种皮损。出现较早，并可见于全病程中。皮肤损害主要见于下肢，特别是小腿伸侧，偶尔在躯干和头面部。一般约为蚕豆大小，中等硬度，呈肤色、淡红色、鲜红色或紫红色。通常为几个至十余个不等，无规律地散在分布。大多数单个损害约1月消退，留轻度色素沉着斑，无皮肤凹陷现象，少数可形成溃疡。新的损害又在其他部位发生，因而在同一患者身上可观察到不同大小、深浅、颜色和病期的损害。新发皮下结节周围可有约1～1.5cm宽的鲜红色晕围绕，称为红晕现象。另外，白塞病患者的皮肤对轻微外伤的反应性增加，因而在皮肤损伤部位可引起炎性反应。临床上常用皮肤针刺反应辅助诊断白塞病。

4、生殖器溃疡

发病率约为73.6%，除可见于龟头、阴道、阴唇和尿道口等黏膜外，阴囊、阴茎、肛周和会阴等处的皮肤亦可发生。一般比口腔溃疡深大，数目少，疼痛较为剧烈，愈合缓慢，但发作次数少，两次发作间隔时间较长，有时甚至几年才发作次。少数患者可见阴囊静脉坏死破裂出血和阴道内溃疡大出血及尿道-阴道瘘等情况。

5、消化道损害

发病率约为8.4%～27.5%，消化道症状一般在首发症状出现后4（1～7）年左右出现，并无特异性。功能障碍表现以腹痛最为常见，可占90%以上，其次为腹泻、消化道出血、腹部包块、不全性肠梗阻等，临床上可见以胃肠道穿孔或肛周病变为首发病者。该病可以累及自食管至肛门的消化道任何部位，以回盲部最为多见。依据病变部位的不同可引发相应的临床表现，如累及食管可导致胸骨后疼痛及吞咽困难；如回盲部受累则主要表现为右下腹痛。

6、其他系统性症状

关节疼痛较为常见，少数有关节肿，以膝关节受累多见。部分患者在疾病活动时出现发热，以低热多见，时有高热，可有乏力、肌痛、头晕等症状。部分患者因局部血管炎引起内脏病变。大动脉受累时可出现狭窄或形成动脉瘤。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。神经系统可出现脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变。

并发症

病程中部分患者会出现一系列并发症，如消化道出血、穿孔、腹膜炎、瘘管形成等，其中肠梗阻为肠白塞病最为常见的并发症，如不积极治疗可导致严重后果。

实验室检查

1、血沉检测

血沉轻、中度增快。

2、血清抗原、抗体检测

约40%抗PPD抗体增高。白细胞抗原HLA-B5可阳性。

3、血清蛋白检测

有时有轻度球蛋白升高，C反应蛋白升高且与疾病活动相关。

诊断要点

诊断肠白塞病首先应当诊断白塞病，在白塞病诊断明确的基础上，如患者合并有消化道症状且被影像学检查所证实则可获得肠白塞病的诊断。

1、白塞病的诊断

白塞病目前较常用的诊断标准系1990年国际白塞病研究组所提出的标准：①复发性口腔阿弗他溃疡：包括轻型小溃疡、较重大溃疡或疱疹样溃疡，一年内至少发作3次；②复发性生殖器溃疡或瘢痕（尤其是男性）；③眼损害：前葡萄膜炎，后葡萄膜炎，裂隙灯检查时发现玻璃体浑浊或视网膜血管炎；④皮肤损害：结节性红斑，假性毛囊炎，脓性丘疹，青春期后出现痤疮样结节（排除药物所致）；⑤针刺反应阳性：用20～22号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm，沿纵向稍作捻转后退出，24～48小时后局部出现直径≥2mm的毛囊炎样小红点或者脓疱疹样改变为阳性。患者在接受静脉穿刺、肌内注射或皮内注射后亦可产生针刺反应。针刺反应是本病目前唯一的特异性较强的试验。诊断白塞病必须具有复发性口腔溃疡，并至少伴有其余4项中的2项以上。但仍需排除其他疾病。

2、肠白塞病的诊断

在患者白塞病诊断明确的情况下如出现腹痛、腹泻等胃肠道症状应考虑肠白塞病，但要进一步行影像学检查以明确诊断。肠道病变的诊断主要依靠内镜和消化道造影检查。

鉴别诊断

1、炎症性肠病

炎症性肠病亦可出现复发性口腔溃疡、结节性红斑、眼葡萄膜炎及关节疼痛等表现。鉴别应注意以下要点：皮肤针刺反应是白塞病较为特异性表现，炎症性肠病患者针刺反应试验多阴性；炎症性肠病患者多无生殖器损害的表现，而白塞病的生殖器溃疡发生率约为73.6%；炎症性肠病组织学检查多见肉芽肿样损害，而白塞病的基本病理学表现为血管炎。

2、其他

对于少数患者最初以肠道溃疡起病，往往难以与溃疡性结肠炎、克罗恩病等鉴别，应当详细询问病史，努力寻找系统性病变。

治疗

（一）治疗

由于该病的病因及发病机制并不明确，临床表现种类繁多，且同一疗法对不同部位损害疗效反应可能不一致，所以治疗方法选择宜个体化、多样化。治疗目的在于控制现有症状、防治重要脏器损害，减缓疾病进展。

1、一般治疗

在活动期，应限制活动，充分休息，给予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。对于剧烈腹痛和便血的急性期，要绝对安静，给予肠外营养或肠内营养。注意纠正水、电解质紊乱，严重贫血者可输血，低蛋白血症者适当补充人血白蛋白。抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。

2、药物治疗

肠白塞病没有特异性的药物治疗。

（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为美沙拉嗪（5-氨基水杨酸）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。用药方法：4g/d，分4次口服；用药3～4周症状缓解后可逐渐减量，然后改为维持量2g/d，分次口服，维持3个月至1年。不良反应为两类，一是剂量相关不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道不良反应。另一类不良反应属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等。因此，服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类不良反应应改用其他药物。近年来多采用5-ASA的特殊制剂，如采用高分子材料膜包裹5-ASA微粒制成的缓释片或控释片，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，此类制剂统称为美沙拉嗪。5-ASA新型制剂疗效与柳氮磺吡啶相仿，不良反应明显减少，适用于对柳氮磺吡啶不能耐受者。

（2）糖皮质激素：皮质激素一般在炎症明显时或对氨基水杨酸制剂疗效不佳者使用。一般在急性期，泼尼松口服（40～60）mg/d，炎性控制后逐渐减量到（10～15）mg/d，注意减药速度不要太快，以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。长期使用对出现眼症者会促使其恶化。

（3）免疫抑制药：免疫抑制药适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量甚至停用，可选择以下免疫抑制药中的一种：环磷酰胺每天50～100mg，硫唑嘌呤50～100mg或巯嘌呤30～50mg，使用时要注意其不良反应。

（4）沙利度胺：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始，逐渐增加至50mg，每日3次。妊娠妇女禁用，以免引起胎儿畸形，另外有引起神经轴索变性的不良反应。

（5）其他药物：眼症出现时可应用秋水仙碱每天0.5～1.0mg，口腔溃疡可使用激素软膏涂布，此外还可以试用左旋咪唑、转移因子等，临床评价不一。对常规治疗效果不佳的患者可考虑采用生物制剂治疗。

3、手术治疗

发生肠穿孔以及内科无法控制的大出血等情况应紧急手术，腹痛明显、腹部扪及包块以及溃疡较深，通过内科保守治疗无效者手术切除。由于本病术后并发症较多，术后复发率亦高，因而适应证的掌握应该慎重，一般不提倡常规手术治疗。手术一般为回盲部切除或右半结肠切除，切除范围应包括病变周围较大范围的正常组织，术后复发多在回肠侧，因而有人提出回肠的切除应该充分。由于病灶可呈跳跃性分布，术中必须全面探查，特别是术中肠镜可全面观察肠道并完整切除病变，一定程度上可减少术后复发。

（二）预后

本病一般呈慢性，多数预后较好。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。急性起病或反复肠溃疡、出血、穿孔以及合并感染等情况预后不良，病死率约10%。

日常护理

1、生活管理

（1）营造舒适、放松、安全的休息环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度；

（2）注意卧床休息，避免劳累，不熬夜，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（3）饭后注意漱口，保持口轻清洁，有助于减轻口腔黏膜疼痛；

（4）注意个人卫生，保持皮肤清洁，保证个人安全，避免皮肤外伤；

（5）手术患者术后注意切口卫生，保持局部干燥、清洁，定期进行换药，避免感染。

2、饮食护理

合理膳食，给予清淡、高热量、高蛋白、高维生素的流食或半流食，保证机体营养的摄入。忌食生冷、辛辣刺激性食物，减少胃肠道刺激。病情严重患者需遵循医嘱进行禁食，采用肠外营养方法，保证机体营养充足。

3、心理护理

患者常因疾病的不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等情绪，家属要多关注患者，了解患者情绪变化，及时给予安慰和关心，缓解患者不良情绪。患者还可通过与医生进行交流或学习疾病相关知识，了解疾病发生的原因和治疗方法，树立治疗信心，积极配合治疗。

4、用药护理

遵循医嘱正确用药，了解药物的用法、疗程，不可自行停药或减量，以免延误治疗。注意药物的不良反应，一旦出现不适要及时进行就医治疗。

5、病情监测

观察患者病情是否好转，不适症状是否减轻，若突发腹部剧烈疼痛，要立刻告知医生进行治疗，避免耽误病情。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施

培养良好的生活习惯，健康饮食，加强锻炼有益于减少该病的发生。