心房颤动（auricularfibrillation）简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤的发生与年龄和基础疾病类型有关，高血压病是最易并发房颤的心血管疾病。伴发房颤的患者发生栓塞性并发症的风险明显增加。为更好防治及减少相关并发症发生。

流行病学

房颤是临床实践中最常见的心律失常之一，约占住院心律失常患者的1/3。随着人口老龄化及心血管病发病率升高，房颤的流行状况呈增长趋势。

我国的房颤流行状况主要参考2项流行病学调查。2004年我国14个省份和直辖市自然人群中29079例30～85岁成年人的流行病学调查显示，我国房颤总患病率为0.77%，标化后的患病率为0.61%；男性患病率约为0.9%，略高于女性（P=0.013）；房颤患病率在50～-59岁人群中仅为0.5%，在年龄≥80岁人群中高达7.5%。在高血压和非高血压人群中，房颤患病率分别为0.7%和1.0%（P=0.001）。在冠心病和非冠心病患者群中，房颤患病率分别为2.6%和0.7%（P＜0.01）。根据我国不同地区自然人群19368例年龄≥35岁成年人的横断面调查，经年龄调整后，我国年龄≥35岁男性的房颤患病率为0.74%，女性为0.72%；年龄＜60岁男女患病率分别为0.43%和0.44%，年龄≥60岁男女患病率分别增长1.83%和1.92%，国内房颤患者的特点为“一高四低”现象：一高为脑卒中发病率高；四低为使用华法林抗凝的知晓率低，应用华法林和阿司匹林的治疗率低，应用华法林抗凝的INR检测率低和达标率低。

临床类型和分类

1、2010年国内心房颤共识定义将房颤分为四类

（1）初发房颤：有症状的或无症状的、发作时间不明，如为首次发现，均定位为初发房颤。

（2）阵发性房颤：持续时间＜7天，一般＜48小时，多为自限性，但可反复发作。

（3）持续性房颤：持续时间＞7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率低，常需电复律。

（4）持久性房颤：复律失败或复律后24小时内又复发的房颤，可以是房颤的首次发现，也可由反复发作的房颤发展而来；对于房颤持续时间＞1年、不适合复律或患者不愿复律的房颤也归于此类，有些文献提及的“长期持续性房颤”亦属于此类。

2、《2010年ESC心房颤动指南》对房颤的定义

房颤体表心电图特征为R-R间期绝对不等，P波消失，心房激动周期一般＜200毫秒（＞300次/分）。同时，将房颤分为五类。

（1）首次诊断的房颤：患者第1次诊断为房颤。

（2）阵发性房颤：一般在48小时内自行终止，最长持续不超过7天。房颤持续＞48小时自行复律的可能性小，必须考虑抗凝治疗，这与国内分类中含义相同。

（3）持续性房颤：房颤持续超过7天，或需要药物或电复律终止的房颤。此表述较国内分类的表述更加简洁。

（4）长时间持续性房颤：房颤持续时间＞1年，需要节律控制治疗，即导管消融治疗。长时间持续性房颤的概念适应了导管消融时代的进展，导管消融使房颤治愈成为可能。

（5）永久性房颤：药物或电复律均失败，医生与患者均能接受房颤的存在。静止性房颤属于房颤的特殊类型，又称为无症状房颤，房颤发生时没有任何症状，因发生房颤相关并发症如缺血性脑卒中、心动过速型心肌病或心电图检查而被发现，各种类型的房颤均可短暂呈现静止性房颤。

3、其他分类

临床上常根据是否继发于心脏瓣膜病，将房颤分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。

（1）急性房颤是指发作时间＜48小时的房颤，包括初发房颤和阵发性房颤的发作期，或持续性房颤和持久性房颤的加重期，亦即在无症状房颤的基础上出现明显的临床症状，如心悸、气短、呼吸困难等，少数出现血流动力学不稳定的临床表现。

（2）孤立性房颤指年龄＜60岁且无心肺疾患的房颤，就血栓栓塞及死亡而言，多预后良好。但随着时间的延长，患者因年龄增长并出现左心房增大等心脏结构异常，此时不再属于孤立性房颤。

（3）新近房颤是指对于有些房颤患者，不能获得房颤的病史，尤其是无症状或症状较轻者，也可指房颤持续时间＜24小时者。

病因与发病机制

器质性心脏病是房颤的常见病因，尤其是影响心房并使其扩大时。一些引起心脏容量和压力升高、急慢性缺血、炎症浸润的心脏病易发生房颤，如心脏瓣膜病、高血压心肌病、冠心病、慢性心包炎。甲状腺功能异常、酒精性心肌损害也可引起房颤。部分房颤原因不明，称为特发性房颤。

1、器质性心脏病

（1）风湿性心脏病：约占心房颤动病因的33.7%，以二尖瓣狭窄及闭锁不全多见。

（2）冠心病：经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者，心房颤动的发生率为1.5%，陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为3.8%;急性心肌梗死时的发生率为8.2%。而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者，心房颤动发生率为11%。总之冠心病患者房颤发生率是较高的。

（3）高血压性心脏病：其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞，使局部心肌发生缺血性变化及纤维化。

（4）甲状腺功能亢进：早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润，病程久者心肌常呈细小局限性纤维化，发生率为5%，多见于40～45岁患者。青年患者较少见，即使发生也多为阵发性。

（5）病态窦房结综合征：当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良，胶原结构异常及窦房结周围的变性，特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常，可促使心房颤动的发生。

（6）心肌病：各类型的心肌病，常因伴有局灶性的心房肌炎症、变性或纤维化、心房扩大易导致心房颤动的发生，其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现，发生率高。

（7）系基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。

2、预激综合征

可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短，一旦建立了折返条件，经旁路的冲动增加，这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动。预激并发房颤的发生率为11.5%～39%。预激综合征并发心房颤动被认为情况严重，因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的保护作用，所以经旁道下传的心室率多在180次/min以上，严重影响心脏的排血量。

3、家族性房颤

系基因突变所致，遗传方式属AD遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。

4、其他原因

（1）全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。

（2）肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。

（3）心脏手术和外伤。

（4）洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。

（5）各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。

（6）酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。

症状

房颤的临床表现与其发作的类型，心室率快慢，心脏结构和功能状态，以及是否形成心房附壁血栓有关。心室率快者，心悸、胸闷等症状明显，并存器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全，甚至诱发急性肺水肿（如二尖瓣狭窄患者）。心室率不快者症状常较轻微，可有心悸、胸闷、运动耐量下降；并存器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全。房颤易形成左房附壁血栓，血栓栓塞，尤其是脑栓塞是重要的致残和致死的原因。心脏听诊可发现心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，心率快于脉率（脉搏短绌）。

并发症

可出现脑动脉栓塞、周围动脉栓塞、肺栓塞、心功能不全、心脏性猝死等并发症。

1、脑动脉栓塞

是房颤的最常见并发症之一。流行病学统计，心房纤颤患者脑卒中的发生率为2%～6%。房颤患者并发全身栓塞中75%为脑动脉栓塞。脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部，75%的栓子来自左心房内附壁血栓，25%来自动脉粥样硬化斑块的脱落。

2、周围动脉栓塞

?周围动脉栓塞的患者80%有心房颤动。房颤患者的心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。

3、肺栓塞?

房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞。肺栓塞的病死率高达20%～40%。美国统计每年有5万～10万的肺栓塞患者，占美国死亡原因的第3位。

4、心功能不全?

心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关。当房颤并快速心室率时，尤其心脏功能基础较差时，引起心排血量显著地急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，可并发急性心力衰竭。临床上以急性左心衰较为常见。

5、心脏性猝死?

快速房颤时，心室率加快，有效心输出量减少，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停。房颤导致心脏猝死的主要原因有：房颤伴有预激综合征;肺动脉栓塞;急性心功能不全;神经、精神因素等。

实验室检查

甲状腺功能：无器质性心脏病的年轻患者，尤其是房颤快心室率、药物不易控制者，应疑及甲状腺功能异常。老年甲状腺功能亢进症的患者，其代谢异常的表现可能不明显，部分患者房颤是重要的临床表现。

诊断要点

根据房颤的症状和心脏听诊可以拟诊房颤，心电图表现是确诊的依据。部分阵发性房颤，体表心电图不易捕捉其发作，动态心电图记录有助于诊断。

鉴别诊断

1、心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别

室性期前收缩的特点为：V1导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型;以左束支阻滞多见；有固定的联律间期，后有完全性代偿间歇;畸形QRS波的起始向量与正常下传者不同。

2、心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别

前者的节律大多绝对不规则：心率极快时才基本规则，而后者基本规则(R-R间期相差仅在0.02～0.04s)或绝对规则;前者QRS时限多为0.12～0.14s，易变性大;而后者QRS时限可大于0.14s，如>0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小;前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇;前者无室性融合波而后者有;V1～V6导联QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心动过速;如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者。多为室性心动过速(扭转型室性心动过速)。

3、预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别

室性心动过速的特点是：心室率在140～200次/min，大于180次/min者少见;心室节律可稍有不齐或完全整齐，R-R间期相差仅0.02～0.04s;QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波;可见到心室夺获，有室性融合波;室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩。预激综合征伴心房颤动的特点是：心室率多在180～240次/min;心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于0.03～0.10s;QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波;无心室夺获故无室性融合波;发作前后，心电图可见到预激综合征的图形。

4、心房颤动与房室交接区性心律的鉴别

在某些情况下，心房颤动的f波非常细小，以致常规心电图上不能明显地显示出来，此时容易误诊为房室交接区性心动过速。但心房颤动时心室律是绝对不规则的(伴三度房室传导阻滞除外);而房室交接区性心律是绝对匀齐的。此外，如能加大增益f波可能会出现。如能在特殊导联(如食管导联)描记到f波。即可确诊为心房颤动。

治疗

（一）治疗

控制相关疾病和改善心功能的基础上，控制心室率，转复和维持窦性心律，预防血栓栓塞是房颤的治疗原则。

1、控制心室率（室率控制）

房颤心室率过快时，控制心室率是缓解症状，改善心功能的重要措施。一些房颤随着心室率减慢，血流动力学改善，可转变为窦性心律。特发性房颤或心功能正常者，可首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如维拉帕米，静脉注射之后可口服维拉帕米、地尔硫?、β受体阻滞剂维持。慢性房颤可将室率控制在60～70次/分，轻微活动不超过90次/分。房颤并发心功能不全者，宜选用洋地黄类药物。

2、转复和维持窦性心律（节律控制）

阵发性房颤反复发作者，可选用Ia、Ic和Ⅲ类药物口服维持窦性心律，其中胺碘酮疗效最好，但长期使用有明显的毒副作用，如甲状腺损害等。持续性房颤，病史短于1年，左心房增大不明显（≤45mm），无心房附壁血栓者，可考虑复律和维持窦性心律治疗。复律治疗可选择Ia、Ic和Ⅲ类药物。药物复律无效者可选择体外同步复律。复律成功后应口服Ia、Ic和Ⅲ类药物维持窦性心律。

3、射频消融治疗

在电解剖标测指导下的射频消融术治疗阵发性房颤的成功率达70%～90%，慢性房颤的成功率达60%～70%。

4、防治血栓栓塞

慢性房颤采用室律控制或复律治疗（前三周）和转复为窦性心律后4周内，均需预防血栓栓塞，常用药物有阿司匹林，主要适合低危患者，对于高危患者，尤其是有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、心衰、并存糖尿病等，宜选用华法林治疗。所用剂量应将凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间。由于房颤时血栓栓子主要来源于左心耳，对于华法林治疗难以达到有效INR区间或有出血并发症者，可考虑经导管封堵左心耳或外科切除左心耳。

（二）预后

器质性心脏病，尤其是心衰者，持续性房颤是独立的危险因素，可增加心源性或全因死亡率。心脏结构和功能正常者，持续性房颤引起的血栓栓塞是主要的致残和致死原因。特发性房颤，尤其是阵发性房颤预后良好。

日常护理

1、护理措施

（1）遵医嘱心电监护，连续监测其心率的变化。

（2）密切观察患者的病情变化，控制快速心室率。

（3）遵医嘱应用纠正房颤的药物如普罗帕酮、胺碘酮、奎尼丁等。

（4）心理护理。房颤患者大多有心悸症状，头晕、疲乏、黑蒙常见，许多患者精神忧虑，心理负担较重因此应加强与患者的沟通，讲解有关房颤的治疗方法、注意事项及远期疗效，增加患者治疗的信心和勇气，尤其是老年患者。

（5）生活上给予必要的协助，保持患者的清洁、舒适，加强宣教和风险告知，做好安全护理。

2、健康指导

（1）着干燥保暖的衣物，避免到人多、空气污浊的公共场所，注意劳逸结合。

（2）选择适当的体育锻炼方式，提高耐力，增强体质。

（3）保持情绪稳定和规律的睡眠，保证休息，避免情绪过于激动，饮食以清淡易消化的食物为主，少油腻，勿过饱，尽量避免饮用茶、咖啡、可乐等含有咖啡因的物质。

（4）多吃粗纤维的食物，保持大便通畅，太干燥时不要太用力大便，使用药物通便，以减少意外发生。

防治措施