流行病学

尸检发现，急性心肌梗死病人发生左心室游离壁破裂约占11%，是梗死后室间隔破裂的10倍，前壁心肌梗死后导致住院死亡的最常见原因除了心源性休克外，就是心室破裂，心室破裂和心源性休克导致死亡的占第一次心肌梗死死亡的2/3以上。梗死后心室破裂常见于老年女性（平均年龄63岁）及第1次心肌梗死期间。

临床类型和分类

病因与发病机制

心室破裂的病因还不完全清楚。梗死区域向外膨胀为急性梗死区域的变薄和扩张，可在急性透壁性心肌梗死后24h出现。梗死区域局部变薄或扩张是肌束间滑行移动的结果，导致梗死区域心肌细胞数量下降，心室腔径增大，室壁张力增加（La-place效应），从而使梗死区张力更高，易导致心内膜撕裂。体循环高血压促进梗死区的变薄和扩张，更增加破裂的可能性。侧支循环不足也是易发生心脏破裂的重要因素。

心室破裂全都发生于透壁性梗死区域，且多发生在急性梗死伴广泛出血之后。溶栓治疗一般可将“平静的”梗死转变成出血性梗死，从而增加心室破裂的可能性。

症状

1、急性左心室游离壁破裂

临床特点是突发胸痛，心脏出现电、机械分离，深度休克，病人数分钟内死亡，一般来不及进行抢救。

2、亚急性左心室游离壁破裂

通常有心脏压塞的症状和体征，如奇脉、颈静脉怒张等，逐渐发生心源性休克，可存在数小时，数天或更长。

3、慢性左心室游离壁破裂

即形成假性室壁瘤，最常见的临床表现是充血性心力衰竭，也有部分病人无症状，而在心脏超声心动图等检查时发现。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据病人急性心肌梗死病史及有心脏压塞的症状和体征，应进一步检查。心电图、超声心动图、心脏磁共振、心包穿刺、心导管和左心室造影等检查有助于诊断。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

（1）急性左心室游离壁破裂

可导致病人很快死亡，大多在再发胸痛后数分钟内死亡，没有时间外科干预。然而，对高度怀疑左心室破裂病人，在心包穿刺确诊后，立即应用经皮心包内注射纤维蛋白胶，可能提供有生存的机会。

（2）亚急性左心室破裂

可能通过手术得到救治。当左心室游离壁破裂确诊后，不需行冠状动脉造影，病人应立即急诊手术。当病人病情很稳定的情况下，手术前可以进行冠状动脉造影，以评价是否需要同期施行冠状动脉旁路移植术。

（3）慢性左心室破裂

即假性室壁瘤一旦确定诊断应尽早手术治疗。

2、亚急性左心室破裂手术技术

（1）术前准备

术前适当应用正性肌力药物并补充液体，心包穿刺抽吸部分血性液体解除心脏压塞，通常可暂时改善血流动力学状况。置入主动脉球囊反搏对病人也是有益的。

（2）一般技术

梗死后左心室游离壁破裂的修补一般在体外循环下进行。心肌梗死面积较大、左心室后壁破裂时应在阻断升主动脉心脏停搏下进行，静止的心脏和减压的左心室更利于左心室破裂修补。

（3）手术方法

①第一种方法：闭合左心室破裂口，心肌梗死面积不大且破口小，可用两条Teflon毡片水平褥式缝合。但不推荐这种方法，因为缝线嵌入坏死脆弱的心肌，很容易撕裂组织而大量出血。

②第二种方法：梗死区域切除同时闭合缺损，可用带垫片缝线间断褥式缝合或用Dacron补片修补。这种方法通常需要阻断主动脉，也适应于心肌梗死面积较大、左心室后壁破裂或同时有室间隔缺损的病人。

③第三种方法：加用两条Teflon毡片平行褥式缝合破裂口，再应用Teflon毡片包绕已缝合的破裂口部位和周围的梗死心肌，用聚丙烯缝线与周围正常心外膜连续缝合固定。

④第四种方法：西方国家报道目前还应用生物纤维蛋白胶或二丁基氰基丙烯酸盐粘合剂单体或凝胶间苯二酚甲醛，将Teflon补片或戊二醛处理的牛心包片粘合于心室撕裂处和梗死区域。不需要建立体外循环，若心室无活动性出血，可作为供选择的一种修补方法。目前国内还没有以上进口的有效粘合剂，亦未见报道。

（二）预后

梗死后左心室游离壁破裂如果不进行手术治疗，这些病人都不可能存活。

日常护理

1、注意休息，防寒保暖，避免感冒。

2、遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，避免感染。

3、避免精神紧张，情绪激动。

防治措施