鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔、鼻窦疾病引起，也可因鼻腔鼻窦邻近部位如鼻咽部病变、海绵窦病变、颈内动脉破裂及其假性动脉瘤破裂出血经鼻腔流出，某些全身性疾病也可导致鼻出血。鼻出血多首先从出血侧的前鼻孔流出，当出血量大或出血部位邻近鼻腔后部时，可向后流至后鼻孔，或再经对侧鼻腔流出，或经鼻咽部流至口腔吐出或咽下。

流行病学

因为鼻出血是症状，目前国内外尚无相关发生率的流行病学资料。不同年龄均可发生，天气干燥地区其发生率较高。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、局部原因

（1）外伤

因外伤、手术等致鼻、鼻中隔、鼻窦、颅前窝及颅中窝底损伤引起鼻岀血，如果筛前动脉破裂、颈内动脉破裂或其假性动脉瘤破裂，可导致严重的鼻出血，甚至危及生命。剧烈咳嗽、喷嚏、擤鼻、挖鼻、经鼻腔插管及鼻-鼻窦内气压突然变化（如高空飞行、登高山及潜水等）也可引起鼻出血。

（2）炎症

①鼻腔鼻窦的非特异性炎症：如急性鼻炎、急性鼻-鼻窦炎、干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎等。

②鼻腔鼻窦的特异性感染：如鼻硬结症、结核、麻风、白喉、梅毒、HIV、鼻真菌病等，均可因黏膜病变致鼻出血。

（3）鼻中隔疾病

包括鼻中隔偏曲、鼻中隔溃疡、鼻中隔穿孔，这些病变常有鼻出血症状。

①鼻中隔偏曲：多发生在嵴或距状突附近或偏曲的凸面，此处黏膜较薄，张力较大。

②鼻中隔溃疡：黏膜糜烂、结痂、溃烂。

③鼻中隔穿孔：穿孔缘干燥或结痂。

（4）肿瘤

肿瘤导致的鼻出血，早期出血量一般不多，但可反复发生。晚期破坏大血管者，可引起致命性大出血。血管性肿瘤出血一般较剧烈。

①鼻腔、鼻窦的良恶性肿瘤，良性肿瘤如血管瘤、乳头状瘤、纤维血管瘤等，恶性肿瘤如鳞癌、腺癌、肉瘤、淋巴瘤等。

②鼻咽部良恶性肿瘤：如鼻咽部的纤维血管瘤及鼻咽癌等均可导致鼻出血。

（5）其他

如鼻腔异物、鼻腔昆虫等，可引起反复鼻出血。

2、全身原因

（1）心血管疾病

以动脉压升高或波动引发鼻出血多见，发生在易出血区可见搏动性出血，发生在鼻腔后部，出血量较多，不易止血。

①动脉压升高：如高血压、动脉硬化症、心力衰竭等。

②静脉压增高：如二尖瓣狭窄、肺水肿等。

（2）血液疾病

鼻腔以渗血为主，双侧多见，常伴有身体其他部位的出血。

①血小板质或量的异常：如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病等。

②凝血机制的异常：如血友病、长期服用水杨酸类药物、大量应用抗凝血药物、溶栓降纤药物、异常蛋白血症等。

（3）急性发热性传染病

如流感、麻疹、疟疾、猩红热、伤寒、出血热及传染性肝炎等，多因高热，鼻黏膜充血、干燥，以致出血，出血部位多在易出血区。

（4）严重营养障碍及维生素缺乏

维生素C、维生素P、维生素K及钙等缺乏时，引起血管脆性改变及影响凝血过程，易发生鼻出血。

（5）化学药品及药物中毒

磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻出血。

（6）内分泌失调

主要为女性，代偿性月经、妊娠期及绝经期鼻出血，可能与激素水平及血管脆性有关。

（7）遗传性出血性毛细血管扩张症

有家族史，多见双侧鼻腔中隔黏膜下、舌体、口唇、手掌毛细血管扩张，双侧鼻出血较剧烈且反复发生。

（8）肝、肾慢性疾病及风湿热等

肝功能损害、凝血障碍及小血管损伤也可伴发鼻出血。

症状

1、多数鼻出血为单侧，亦可为双侧。

2、可间歇反复出血，亦可呈持续性出血。

3、出血量多少不一，轻者涕中带血、数滴或数毫升，重者可达几十毫升甚至数百毫升以上，导致失血性休克。

4、出血部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血。少年儿童鼻出血几乎全部发生于易出血区；青年人也以此区出血多见。

5、中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关，出血部位多见于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的吴氏鼻-鼻咽静脉丛及鼻中隔后部的动脉出血为鼻后部出血的较常见部位。此部位出血一般较为凶猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，从口吐出。

并发症

实验室检查

1、血常规

可根据血红蛋白水平，判断出血量，有无贫血。

2、凝血四项

可反映机体血凝情况，用于排除血液疾病。

3、病原学检查

可反映机体感染情况，用于排除急性感染疾病。

4、血生化检查

可了解肝功能、肾功能是否存在异常。

诊断要点

1、详细询问病史及出血情况，确认出血源于鼻腔或相邻组织，排除咯血和呕血。

2、确定出血部位。

3、根据具体情况进行局部和全身检査（测量血压、血常规检查、凝血功能等），必要时可辅以多种影像学检查。

4、估计出血量，评估患者当前循环系统状况，有无出血性休克，必要时尚须与有关科室共同会诊。

5、排查全身性疾患。

鉴别诊断

1、鼻出血需同咯血、呕血相鉴别

咯血患者常有肺部疾病史，咯血呈粉红色泡沫状，呕血患者常有消化系统疾病史，呕血常呈褐色或黑色，但有时剧烈鼻出血会有大量血液被咽下再次呕出，需要注意鉴别。

2、导致鼻出血的病因鉴别

（1）鼻咽纤维血管瘤：多见于青壮年，可见进行性鼻塞及反复鼻出血，肿瘤发展压迫并破坏骨质，侵及邻近器官，引起面部畸形，并出现眼球移位、复视、头痛等症状。长期反复出血可引起贫血，严重大出血可致失血性休克。

（2）鼻乳头状瘤：多见于中老年男性，多单侧发病，一侧鼻腔出现持续性鼻塞，渐进性加重，伴脓涕，偶有血性或反复鼻出血，可伴有头痛和嗅觉异常。肿瘤增大和累及部位不同而出现相应症状和体征。

（3）白血病：皮肤出血点、鼻出血、口腔黏膜出血、牙龈渗血、发热和感染为常见，早期即可出现贫血，呈进行性加重，主要依靠血常规及骨髓象检查诊断。

（4）血小板减少性紫癜：特点为出血部位广泛，除鼻出血外，常波及全身黏膜和皮肤。

（5）女性周期性鼻衄：即在月经来潮时鼻子就出血，这种鼻衄就是民间所说的“倒经”。发生倒经时，月经量可减少。

治疗

根据出血情况和出血部位，先进行局部止血，如患者已出现休克，医生会按休克进行急救。然后寻找出血病因，进行病因治疗。

日常护理

1、安慰患者，协助医师进行体格检查和止血治疗。

2、患者取坐位或半卧位，有休克者平卧低头位。

3、密切观测患者的神志、血压、脉搏和呼吸等，及时向医师报告。

4、嘱患者勿吞咽血液及鼻咽部分泌物，以免引起恶心和呕吐。

5、必要时遵医嘱适量应用镇静剂。

6、少量出血者可冷敷前额和后颈，同时指压患侧鼻翼10～15min。也可用麻黄碱棉片（或棉球）填塞止血。

7、反复少量出血可药物烧灼、硬化剂注射、电灼、激光、或冷冻止血。

8、出血剧烈、部位不明者，可用前后鼻孔填塞法、血管结扎或血管栓塞法止血，同时立即建立静脉通道，进行药物止血，并纠正休克。

9、严密观察鼻咽部及填塞物的情况，确定出血停止后可抽出填塞物，继续观察。

10、全身因素引起者，要进行相关疾病的治疗。

11、加强口腔护理，保持口腔清洁。

12、鼻腔填塞后，注意使用抗生素预防并发症。

防治措施

1、保持房间温湿度要适宜，在空气干燥时，可使用加湿器等增加室内湿度。

2、避免用力擤鼻、用锐物挖鼻，尽量不要抠鼻。

3、保持鼻腔内湿润，可使用盐水滴鼻液或鼻喷剂。

4、避免频繁使用感冒药和抗过敏药，过度使用可能会导致鼻腔干燥，引起出血。

5、避免经鼻吸入药品，如可卡因或安非他明。

6、家属应叮嘱小儿不要在鼻腔内放入任何物体。

7、积极治疗基础疾病，如鼻中隔弯曲、高血压、肝肾疾病等。