肠阿米巴病又称阿米巴痢疾（amebicdysentery）是由溶组织内阿米巴寄生于结肠引起的疾病，主要病变部位在近端结肠和盲肠，典型的临床表现有果酱样粪便等痢疾样症状。本病易复发，易转为慢性。

流行病学

1、流行概况

本病分布遍及全球，溶组织内阿米巴每年感染了500万人口，导致了50万人发病，10万人死亡。热带和亚热带地区为高发区，毒力较强的虫株也集中于这些地区，呈稳定的地方性流行，感染率与社会经济水平、卫生条件、人口密度等有关。如热带发展中国家则可达50%以上，温带发达国家感染率则为0～10%，美国为1%～4%，我国曾于1988～1991年在30个省市调查显示平均感染率约为0.95%。我国高发地区如中缅边境平均感染率为1.94%，高于全国平均水平。该病的相关流行因素尚有：社会经济状况低下、人口密集、无室内供水装置、流行区移居入境者、群居、同性恋关系混乱者，在HIV抗体阳性者中，阿米巴痢疾和阿米巴肝脓肿的发病率高。农村患者多于城市，夏秋季发病较多，男多于女，典型的年龄曲线高峰在青春期或青年期。多呈散发性，水源性流行偶有发生。

2、流行环节

（1）传染源

人是溶组织内阿米巴的主要宿主和贮存宿主。慢性患者、恢复期患者以及无症状包囊携带者是重要传染源，其中带包囊的饮食业工作者在流行病学上尤有重要意义。急性阿米巴痢疾病者排出的滋养体离体后很快死亡，即便吞食后也易为胃酸杀灭，因此在传播疾病上意义不大。

（2）传播途径

大多由吞入污染包囊的食物和水而感染。污染的手、苍蝇、蟑螂等可携带包囊而传播疾病。水源污染可引起地方性流行。生食被人粪污染的蔬菜瓜果亦易得病。少数情况下，滋养体可直接侵入皮肤黏膜而发病。

（3）易感者

各年龄组人群普遍易感。感染后即便有高滴度抗体出现，也无保护作用，重复感染十分常见。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

溶组织内阿米巴有两种形态，即滋养体和包囊。包囊是传播疾病的唯一形态，是原虫的感染型。滋养体是寄生形式，寄生于肠腔和结肠壁中，以二分裂法繁殖，无氧条件下生长最好，需细菌或其他组织才可生存，在体外不能增殖。包囊被吞噬后在回肠下部和盲肠去包囊，成为小滋养体。大多数无症状感染者体内阿米巴原虫以小滋养体形式存在。小滋养体直径10～20μm，运动迟缓，以吞噬细菌为主，因其不侵犯肠壁，仅寄生于肠腔，而称肠腔型滋养体。小滋养体随食物残渣向结肠远端运送，在肠腔中逐渐形成包囊，随粪便排出体外。肠蠕动加快时（包括应用导泻药），不成形的粪便中可有小滋养体排出体外。小滋养体即包囊前期，是大滋养体和包囊的中间过渡类型。

发生侵袭性病变时，侵入组织的阿米巴原虫形态和习性发生明显变化，体积增大，直径可达30～40μm，活动性强，光镜下可见虫体伪足的定向活动，内胞浆中除核和各种食泡外，常有被吞噬的红细胞、组织碎屑和细胞碎片，是识别大滋养体的重要标志。大滋养体是其致病型，常见于急性期患者的粪便和病灶组织中，故又称组织型滋养体，排出体外后迅速死亡。

正常情况下，原虫以包囊形式排至体外，包囊直径10～15μm。未成熟的包囊有一个核、糖原空泡和染色小体，随着逐渐成熟，变为四个核，其他成分逐渐消失。包囊具有保护性外壁，对外界环境抵抗力较强，如饮水消毒所含余氯及胃酸不能将其杀灭，条件合适时可存活2个月，并能在不同的PH和渗透压下生存，但干燥或冰冻情况下存活数日，60℃时仅存活10分钟。

阿米巴肠病和阿米巴肝脓肿是最为常见的阿米巴病，系由溶组织内阿米巴感染所致。

（二）发病机制

被溶组织内阿米巴包囊污染的食物和水经口摄入后，经过胃后未被胃液杀死的包囊进入小肠下段，经胰蛋白酶作用脱囊而逸出4个滋养体，寄生于结肠腔内。被感染者的免疫力低下时滋养体发育并侵入肠壁组织，吞噬红细胞及组织细胞，损伤肠壁，形成溃疡性病灶。溶组织内阿米巴对宿主损伤主要通过其接触性杀伤机制，包括变形、活动、黏附、酶溶解、细胞毒和吞噬等作用，大滋养体的伪足运动可主动靠近、侵入肠组织，数秒钟内滋养体通过分泌蛋白水解酶、细胞毒性物质，使靶细胞于20分钟后死亡。滋养体亦可分泌具有肠毒素样活性的物质，可引起肠蠕动增快、肠痉挛而出现腹痛、腹泻。

症状

潜伏期长短不一，数日至数周，大多3周以上。

1、无症状型

患者感染阿米巴后，粪便中有包囊排出，但无临床症状。原虫可在肠腔中生长，呈携带状态；少数溶组织内阿米巴感染的无症状者在肠道存在局限、表浅的病变，呈隐匿型感染，可在某些因素影响下转变成阿米巴痢疾或肝脓肿。

2、普通型

阿米巴肠病视病变广泛的程度，病情轻重不一。症状无特异性。病变局限于盲肠、升结肠，或溃疡较小时，患者仅有大便习惯改变，或偶有便血，常误认为痔。典型表现为阿米巴痢疾，起病缓慢，一般无发热，呈间歇性腹泻，发作时有腹胀、轻中度腹绞痛，大便每日数次至10余次。典型的阿米巴痢疾大便量中等，粪质较多，腥臭，血性黏液样便，呈果酱样。但更多的仅有稀散或水样便，臭，有时含黏液或血，间歇期大便基本正常。体征仅有盲肠、升结肠部位轻度压痛，偶有肝大伴压痛。症状可持续数月至数年，有时可自然缓解，但易因疲劳、饮食不节等而复发。病程迁延反复者可有贫血、乏力、腹部不适、大便习惯改变等。体检可扪及结肠增厚伴压痛。

3、暴发型

阿米巴肠病（中毒型阿米巴肠病）少见，但病情较重。常因感染严重、机体抵抗力差或合并细菌感染所致，易见于体质虚弱、营养不良、孕妇或服用激素者。半数以上起病突然，高热，大便每日十几次以上，排便前有较长时间剧烈的肠绞痛，伴里急后重，粪便量多，呈黏液血性或血水样，并有呕吐、失水，迅速发生虚脱，后期可有肠出血、肠穿孔。体检见腹胀明显，有弥漫性腹部压痛，有时相当显著，甚而疑为腹膜炎，肝大常见。如不及时抢救，可于1～2周内死亡。

并发症

1、肠道并发症

（1）肠出血

肠道病变广泛，或侵及肠壁血管时可引起便血。腐蚀大血管造成的大出血罕见，一旦发生，病情危急，常导致休克。

（2）肠穿孔

严重的深及浆膜的阿米巴溃疡可导致穿孔，多见于盲肠、阑尾和升结肠，往往有多处穿孔，大多缓慢发生，无剧烈的腹痛，穿孔的具体时间难以确定。患者有进行性腹胀，呕吐、失水，全身情况迅速恶化。肠鸣音消失，伴局部腹膜刺激征。腹部平片见膈下游离气体，有肠粘连时形成局部脓肿或内瘘。

（3）阑尾炎

阿米巴阑尾炎症状与普通阑尾炎相似，易形成脓肿。慢性腹泻或阿米巴肠病史，粪便中找到阿米巴有助于鉴别诊断。

（4）中毒性巨结肠

通常为急性阿米巴结肠炎的并发症，发病率为0.5%，多与不恰当使用糖皮质激素相关。大多病情重笃，病情发展迅速，肠管胀气，需及时手术治疗。

（5）非痢疾性结肠病变

系增生性病变引起，包括阿米巴瘤、肠道阿米巴性肉芽肿、纤维性狭窄。阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤，以腹痛和大便习惯改变最多，部分伴间歇性痢疾，可诱发肠套叠及肠梗阻，主要体征为右骼窝扪及可移动的、有压痛、光滑的鹅卵形或肠曲样块物，腔镜有助于诊断，对抗阿米巴治疗有良好效果。

2、肠外并发症

阿米巴滋养体可自肠道经血液、淋巴蔓延至远处器官而引起各种肠外并发症，如肝、肺、胸膜、心包、脑、腹膜、泌尿生殖道及邻近皮肤等，形成脓肿或溃疡，其中以肝脓肿最常见。

（1）肺、胸膜阿米巴病

病原可来自肝脏或肠道，大多继发于肝阿米巴病。经直接蔓延或淋巴途径、个别经体循环至肺，常见于右侧。肝脓肿并发胸膜及肺阿米巴病者占10%～20%，常表现为支气管肝瘘、胸膜渗液、脓胸、肺脓肿、肺实变等，有的仅有胸痛、咳嗽、血痰。肺脓肿的症状与细菌性肺脓肿、支气管扩张等相似。并发支气管肝瘘时可咳出大量咖啡色脓液，相当于引流，病情得以迅速好转。痰及胸腔积液中偶可找到阿米巴滋养体。胸膜炎时有大量胸膜渗液，胸腔积液呈巧克力色有助于诊断。

（2）心包阿米巴病

多由左叶阿米巴肝脓肿穿入心包所致，是本病最危险的并发症。具有心包炎的症状及体征，如心前区痛、气短、心悸、心包摩擦音，同时伴有肝脓肿的各种表现。有时肝脓肿穿破引起急性心脏压塞，导致休克、猝死。

（3）脑阿米巴病

罕见。多继发于肠、肝、肺阿米巴病。原虫可自肠道、肝、肺等处经血流而至脑部，形成脑脓肿，其症状与化脓性脑脓肿相似。起病突然，进展迅速。脑实质有多发性出血、软化及小化脓灶。CT上病灶不规则、无包囊或周围增强。活组织中可找到阿米巴滋养体。但临床上很少能作出病原诊断。

（4）阿米巴腹膜炎

弥漫性或局限性腹膜炎是肠道阿米巴病与肠道外阿米巴病最重要的并发症之一。可由肝脓肿或肠道溃疡穿破或直接蔓延所致。阿米巴肝脓肿并发腹膜炎时，黄疸的机会较单纯肝脓肿者多，易误诊为胆囊炎。

（5）泌尿道阿米巴病

症状有腰痛、尿呈米汤样等。膀胱受累时每有尿痛、尿急、尿混浊呈血性，尿检查见蛋白质、红细胞、白细胞及阿米巴滋养体。

（6）生殖系阿米巴病

如阿米巴宫颈炎及阴道炎，多有疼痛伴血性或脓血性分泌物，可形成瘘管。宫颈显著破坏变形并有溃疡形成，触诊易出血。阴道黏膜粗糙，呈颗粒状突起，有肉芽组织或溃疡形成，易误为癌肿。宫颈阴道分泌物涂片或活检可见滋养体。

（7）皮肤阿米巴病

即使在严重流行区也不多见。常见于会阴、肛周皮肤，继慢性痢疾感染或内脏阿米巴穿破，或手术引流后局部感染而发生，形成溃疡及肉芽肿。皮损边缘清楚，暗红色，略高于皮面，易出血，迅速扩大，溃疡内可找到滋养体。阿米巴肉芽肿多见于肛周，常继发于痢疾，局部有压痛，可误诊为扁平湿疣、癌肿、梅毒或结核。

实验室检查

1、血象

周围白细胞总数和分类正常，暴发型和有继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增高，慢性患者有轻度贫血。

2、粪便检查

在新鲜粪便和其他标本中见到吞噬红细胞的滋养体或在活检组织中见到滋养体是确诊的最可靠依据。作粪便检查时应挑选含血、黏液部分，反复多次检查，采用浓缩法，可提高阳性率。因阿米巴滋养体可能是间断排出，故推荐在10天时间内连续取三次标本，每次相隔在48小时为宜，并且标本的采集应在进行抗寄生虫治疗停药48小时后进行，标本采集不能冻存。三次浓缩检查可使漏诊率降至3%，慢性患者粪便中可查获包囊。用铁苏木素或碘液染色，观察包囊内部结构，可与结肠内阿米巴相鉴别。

3、血清学检查

溶组织内阿米巴感染时，病程超过1周者，用对流免疫电泳或ELISA法检到抗体，侵袭性肠病（包括阿米巴瘤）、阿米巴肝脓肿中的阳性率可达90%以上，并且抗体检测因没有交叉抗原反应在经济发达国家和地区及非流行区高滴度抗体可达到95%特异性，在非流行区出现阳性反应高度支持阿米巴病的诊断，而在流行区则血清学阴性更具临床价值，即提示可排除侵袭性阿米巴病的诊断。

粪便阿米巴抗原采用ELISA方法，针对溶组织内阿米巴特异性的单克隆抗体靶点及丝氨酸富集抗原进行检测并可以区分其他溶组织内阿米巴属感染（只针对特异性血凝素单克隆抗体）。抗原检测的优点是在炎症性肠病高发的地区及发展中国家可检出大多数的阿米巴患者，特别适用于没有条件做分子诊断的国家和地区。

4、分子生物学检查

固定粪便标本，抽提DNA，设计针对溶组织内阿米巴DNA的引物进行PCR扩增，扩增到特异性条带者为阳性，敏感性与特异性均高。由于ELISA检测抗体阳性者尚包括既往感染，故PCR方法对于诊断现症感染尤有优势。

5、其他

在合适的培养基中，有细菌存在时培养可成功。但粪便培养结果需与肠内共生的其他阿米巴鉴别。

诊断要点

由于本病症状轻重不一、缺少特征性，故对慢性腹泻或有含糊不清的腹部症状，而病因尚未明确者，均应疑及本病的可能。典型的阿米巴肠病起病较慢，中毒症状较轻，并有反复发作倾向，有果酱样大便时诊断不难。但确诊有赖于粪便或组织中找到病原体。不典型病例需借助血清学、结肠镜检等手段。临床上高度怀疑而上述各种检查仍不能确诊时，可用特效、窄谱杀阿米巴药作诊断性治疗，如效果明显亦可确诊。

鉴别诊断

1、肠道阿米巴病

（1）细菌性痢疾

潜伏期数小时至7日，多数为1～2日，痢疾志贺菌感染的表现一般较重，发热、腹泻、脓血便持续时间较长；宋内菌引起者较轻；福氏菌感染介于两者之间，但易转变为慢性。临床上常分为急性和慢性两期。

（2）血吸虫病

有疫水接触史，起病较缓，间歇性腹泻，肝脾大，血嗜酸性粒细胞增高，粪便或肠黏膜活检找到虫卵、大便孵化阳性、血中查获虫卵可溶性抗原可确诊。

（3）肠结核

大多有原发结核病灶存在，患者有消耗性发热、盗汗、营养障碍，粪便多呈黄色稀粥状，带黏液而少脓血，腹泻与便秘交替出现。肠镜以及肠镜下找抗酸杆菌以及结核感染特异性T细胞应答检测（针对特异性抗原多肽的酶联免疫斑点试验）也有助于诊断。

（4）直肠癌、结肠癌

直肠癌患者常有腹泻，每天排便次数多，每次量少，带黏液、血液。左侧结肠癌者每有排便习惯改变，粪便变细含血液，有腹胀。右侧结肠癌常表现为进行性贫血、消瘦、不规则发热等，有排便不畅感渐进性粪便多呈糊状，除隐血试验阳性，间或含有少量黏液外，绝少有鲜血。晚期大多可扪及腹块。纤维肠镜检查有助于鉴别。

（5）慢性非特异性溃疡性结肠炎

临床上与慢性阿米巴肠病难以区别，多次病原体检查阴性，血清阿米巴抗体阴性，特效治疗无效时支持本病诊断。

2、肠道外阿米巴病

（1）阿米巴肝脓肿

肝脓肿的临床诊断基本要点为：①有上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛；②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱；③超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液，脓液中找到阿米巴滋养体，或超声检查提示阿米巴肝脓肿同时血清学检查阳性亦提示为阿米巴肝脓肿，可进行抗阿米巴肝脓肿治疗。

（2）胸部阿米巴病

包括阿米巴性脓胸、肺脓肿和心包炎。诊断要点包括：常有阿米巴痢疾或肝脓肿病史；胸腔或心包穿刺呈巧克力色脓液，或脓液中查及阿米巴滋养体；临床上有典型的脓胸、肺脓肿或心包炎的症状和体征，咳巧克力痰，或痰中查见阿米巴原虫；超声波、X线、CT等影像检查有助于诊断。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

急性期患者应卧床休息，肠道隔离根据病情给予流质或少渣饮食，慢性患者应避免刺激性食物，注意维持营养，大量腹泻者纠正水、电解质紊乱，必要时静脉补液，发生休克时及时输血，并加用血管活性药物。

2、抗病原治疗

大多数抗阿米巴药物不能对所有部位的病原均有杀灭作用。对侵入组织的阿米巴有杀灭作用者称组织内杀阿米巴药，如依米丁、去氢依米丁、氯喹、四环素等；对肠腔内阿米巴有作用者称肠内抗阿米巴药，如巴龙霉素、二氯尼特以及目前较少使用的双碘喹啉与安痢平等。以甲硝唑为代表的硝基咪唑类药物对肠内、外病变均有作用。为取得最佳疗效，可联合用药。轻型阿米巴肠病和慢性阿米巴肠病时甲硝唑、二氯尼特、巴龙霉素等均可选用，寻找和去除转成慢性的原因。急性阿米巴肠病原则上采用组织内杀阿米巴药物，同时加用腔内杀虫剂，疗程结束后随访粪便检查，每月1次，连续3次，以确定是否清除病原，必要时应予复治。严重的阿米巴痢疾患者和暴发性阿米巴肠病可静脉内应用甲硝唑，也可选用依米丁或去氢依米丁，合并抗生素治疗。所有排包囊者均应治疗。

3、并发症的治疗

有细菌混合感染时加用适当的抗生素，肠出血时及时输血，肠穿孔时及时进行手术治疗，并应用甲硝唑及广谱抗生素。阿米巴性脓胸如脓液或积脓甚多者，应尽早进行胸腔闭式引流术。因胸膜增厚包裹肺脏引起肺不张者可行纤维剥脱术。阿米巴性心包炎出现心脏压塞使心脏舒张受限，致使回心血量减少而导致循环衰竭者，应尽早行心包引流术。

（二）预后

预后一般良好。与病程长短、有无并发症、是否及早诊断和及时有效的治疗有关。无并发症的阿米巴肝脓肿，早期诊治者病死率低于1%。暴发型患者，有脑部迁徙性脓肿、肠穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症的患者预后较差。

日常护理

1、心理护理

患者常因疾病的不适症状，出现焦虑、不安、烦躁等心理，家属要多关心、安慰患者，缓解不良情绪，鼓励患者正确面对疾病，树立治疗信心，积极配合治疗。

2、生活管理

（1）营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温、湿度，有助于患者放松心情；

（2）病情严重患者注意卧床休息，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯；

（3）腹痛严重患者，可在医生指导下使用药物止痛，也可使用热水袋热敷腹部，缓解疼痛；

（4）本病可通过消化道的传播，治疗时要进行一定隔离措施，患者也要注意勤洗手，注意个人卫生，减少疾病传播；

（5）病情轻微或缓解者，可适当增加体育锻炼，注意天气变化，及时添减衣物，有助于增强体质，调高机体免疫力。

3、饮食护理

合理膳食，给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣的清淡、易消化流食，注意保证机体能摄入充足的营养物质，严重呕吐、腹泻患者需遵循医嘱进行禁食。

4、用药护理

严格遵循医嘱用药，学习药物的用法、用量、疗程和不良反应，不擅自调整药物的用量或停药，一旦出现严重不良反应，及时告知医生调整治疗药物，避免耽误治疗。

5、病情监测

注意患者腹泻、高热、呕吐等不适症状有无减轻，有无其他不适症状出现。若经长时间治疗后，病情仍不见好转，或一段时间后疾病复发，要及时就医进行相关治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施

针对本病的流行亍环节进行预防。做好卫生宣教工作。

1、管理传染源

检查和治疗从事饮食业的排包囊者及慢性患者，治疗期间应调换工作。

2、切断传播途径

防止食物被污染，饮水应煮沸，不吃生菜。平时注意个人卫生，饭前便后洗手。做好卫生宣教工作。