流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

当尺神经因姿势性慢性受压、骨折、畸形等造成肘外翻、摩擦牵拉尺神经及肿瘤、囊肿、骨赘、骨折片、机化血肿、结节等直接压迫等原因，可使肘管局部出血、水肿、组织纤维化、韧带增厚、神经鞘膜肥厚，致使肘管狭窄，尺神经受压。

1、尺侧腕屈肌两头之间的腱膜压迫

当屈肘时，肘管约狭窄55%。屈肘135°时，腱弓拉长近40%。

2、滑车上肘后肌压迫

滑车上肘后肌起于鹰嘴的内侧缘和附近的肱三头肌腱，止于内上髁，是肌肉的变异，呈梭形或长方形，紧邻尺神经组成肘管的一部分，当屈肘时紧张。

3、Struthers弓形组织压迫

Struthers弓形组织系臂远端深部周围的筋膜增厚形成。肱三头肌内侧头的浅层肌肉纤维和肱内韧带与其相连。肱内韧带从喙肱肌腱至Struhers弓形组织。其前缘是内侧肌间隔，外侧为被肱三头肌内侧头的深部肌肉纤维所覆盖的肱骨内侧部分。

4、陈旧性创伤

如肘关节骨折时内上髁骨折不愈合、肘外翻畸形愈合尺神经受牵拉，或骨折复位不良、肘管内骨质不平，尺神经受到磨损。

5、其他

肘关节骨性关节炎、类风湿性滑膜炎、全身性疾患如糖尿病、麻风、肘管内的血管瘤、腱鞘囊肿等占位性病变等。

（二）发病机制

肘管是一骨纤维性管道，尺神经伴尺侧副动脉通过肘管从肱骨后面至前臂屈侧。肘管的底为肘内侧韧带，肘内侧韧带的深面即为滑车的内侧唇和肱骨内上髁后下方的尺神经沟；顶为联结肱骨内上髁和鹰嘴内侧面的三角形的弓形韧带，因而弓形韧带也就桥接于尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间。肘管的大小随着肘关节的屈伸而有所变化：伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大；屈肘至90°时，弓形韧带紧张，而每屈曲45°肱骨内上髁和尺骨鹰嘴间的距离就会加宽0.5cm；另外，在加宽0.5cm状态下屈肘时，肘内侧韧带隆起也使肘管的容积减小，因而尺神经易受压迫。有人测定，肘关节伸直时肘管内的压力为0.93kPa，屈肘至90°时为1.5～3.2kPa。

尺神经在经过肘关节时发出2～3个细支至肘关节；在肱骨内上髁以远4cm内，尺神经发出支配尺侧腕屈肌的运动支，一般有2支，它们从肌肉的深面进入。支配环、小指指深屈肌的分支在尺侧腕屈肌支稍远侧，从肌肉的前面进入并支配此二肌肉。

症状

最常见的是肘区的疼痛，表现为刺痛或酸痛，向近远端放射。病人的主诉常为手背尺侧及尺侧一个半手指的掌、背侧出现麻木、不适，间歇性出现，与体位有关，有夜间疼醒史。有时写字、用筷子动作不灵活。症状加重时，尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌力弱，手内在肌萎缩、出现轻度爪形指畸形，Froment征阳性。实物感觉异常的出现往往晚于手部运动的变化。

1、疼痛、麻木、感觉异常

手背尺侧及环、小指区可出现酸痛或刺痛，可有放射状疼痛，屈肘时明显。并可出现麻木、过敏、感觉减退或消失，针刺感或蚁走感。

2、精细动作不灵活、无力、肌肉萎缩

病人常主诉手部逐渐乏力，精细动作不灵活，握力减退。骨间肌、小指展肌肌力减弱，小鱼际部肌及骨间肌萎缩，前臂上部尺侧肌萎缩，环、小指指深屈肌、尺侧腕屈肌肌力减弱等。病程长、严重者出现手内肌萎缩，爪形手畸形。Froment征阳性。

3、肘部尺神经滑脱、增粗

尺神经随肘关节屈伸，在肱骨内上髁上方有异常活动，有时肘部尺神经沟内可触及增粗或梭形肿大、变硬、滑动的尺神经，可有压痛。

4、屈肘试验阳性

屈肘时可加剧尺侧一个半手指的麻木或感觉异常。

5、Tinel征阳性

肘下3cm尺神经Tinel征阳性。

并发症

可并发迟发性尺神经炎。

实验室检查

诊断要点

根据病史，临床表现的症状、体征，Tinel征阳性，肌电图检查及X线片检查，能够确立诊断。

鉴别诊断

1、颈椎间盘突出

特别是颈8神经根受压，可出现小指和环指感觉异常，手内在肌肌力减弱等症状，但此类疾病常伴有颈区疼痛和活动受限。颈椎X线平片及CT检查有助于鉴别诊断。

2、胸出口综合征

临床表现不仅有尺侧半手部感觉异常和手内在肌肌力减退，前臂内侧感觉异常是其典型的鉴别体征。Adson试验、Wright试验、屈肘试验等，有助于鉴别诊断。

3、尺管卡压

除出现手部尺侧感觉异常和手内在肌肌力减弱外，其临床主要特点是，手背尺侧无感觉异常。肘管综合征有时合并腕尺管双卡综合征，临床诊断比较困难，可根据临床表现和电生理变化鉴别诊断。治疗时应对2个卡压部位同时减压。

治疗

（一）治疗

诊断一旦明确，通常应及早进行手术探查。手术方式通常可分为尺神经松解术、尺神经前置术两种。而尺神经前置术又可分为皮下前置术和深部前置术。

1、尺神经松解术的适应证

（1）尺侧腕屈肌两头之间的腱膜压迫。

（2）滑车上肘后肌压迫。

（3）Struthers弓形组织压迫者。术后三角巾悬吊2周即可进行活动。

2、尺神经松解皮下前置术的适应证

（1）术前尺神经有反复的半脱位、脱位，或滑车上肘后肌切除松解后尺神经仍有脱位、半脱位者。

（2）骨关节有明显改变者。

（3）腱鞘囊肿或肿物切除后，肘管底部不平整者。

（4）病程长、但尺神经外观正常或原因不明者。将尺神经从尺神经沟中分离出来，松解尺神经外膜后，移至肘前皮下。

3、尺神经松解深部前置术的适应证

（1）施行尺神经松解皮下前置失败者。

（2）骨关节改变明显，尤其是肘内前方有增生、畸形者。

尺神经前置时要向远、近端做充分游离，并需切断神经的关节支，肌支可向远端游离并尽量保留，以利向肘前移位，防止移位后肌内卡压。在屈肌起点处掀起一片深筋膜，将移位的尺神经控制在肘前部，以防伸肘时移位的尺神经滑回原位。翻转的深筋膜要有一定的宽度及长度，防止对尺神经形成新的卡压。一般不主张行神经束间松解，否则会使症状加重。术后屈肘90%石膏托制动，3周后开始练习活动。

（二）预后

术前手内在肌萎缩明显者效果差。术前肘部能测出ESP的效果好，无ESP的效果差。术中见神经内纤维变性，术后效果差。症状持续时间长也是预后不良的标志。

日常护理

1、密切观察生命体征的变化，患肢置于功能位，可适度垫高使其高于心脏，以利于静脉回流，防止肢体肿胀。

2、观察伤口渗血情况，保持敷料干燥。观察患肢的末梢血供、手指的活动度、皮肤的温度、感觉。

3、注意倾听患者对石膏或支具内疼痛点的主诉，预防压迫性溃疡的发生。

4、功能锻炼，为防止或减轻肌肉萎缩，应早期开始肢体的功能锻炼，遵循循序渐进的原则。?

5、神经营养药物的使用。术后遵医嘱应用神经营养药物，可促进神经再生和修复。

6、做好患者心理护理，了解患者的思想状况，解除顾虑，正确认知疾病，增强战胜疾病的信心。

防治措施