流行病学

膀胱结石是与上尿路结石完全不同的疾病，它们在地区、病因、性别、年龄上都有差异。膀胱结石的发病率有明显的地区性。在印度、老挝、泰国、巴基斯坦、伊朗等地区，90%的膀胱结石发生于5岁以下的儿童，营养不良，特别是缺乏动物蛋白质的摄入，是发生膀胱结石的主要原因。膀胱结石成分以尿酸盐为主，结石取出后极少复发。而上尿路结石成分以草酸钙为主，结石复发率高，可达50%。另外，膀胱结石在性别方面也有极大差异，一般男女之比＞10∶1。

临床类型和分类

病因与发病机制

膀胱结石分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石多与营养不良、低蛋白质饮食有关。继发性膀胱结石主要继发于下尿路梗阻、膀胱异物等，与泌尿系梗阻和反复尿路感染有关。

1、营养不良

婴幼儿原发性膀胱结石的主要原因是动物蛋白摄入不足。膀胱结石患儿的尿草酸、尿酸和尿盐排出增加，尿PH值和尿磷降低，容易形成尿酸铵和草酸钙结石。通过母乳或牛乳喂养，可以预防婴幼儿膀胱结石。

2、下尿路梗阻

一般情况下，膀胱内的小结石以及在过饱和状态下形成的尿盐沉淀常可随尿流排出。但当有下尿路梗阻时，可使小结石和尿盐结晶沉积于膀胱而形成结石。造成尿流不畅的神经性膀胱功能障碍、长期卧床等，都可能诱发膀胱结石的出现，尿潴留容易并发感染，以细菌团、炎症坏死组织及脓块为核心，可诱发晶体物质在其表面沉积而形成结石。

3、膀胱异物

各种异物如塑料管、导线、草杆、缝针、发卡、蜡烛等，医用的导尿管、缝线、纱布等，滞留于尿路内部可产生结石，最常见的是膀胱内异物结石。异物引起结石的原因主要是由于尿路内异物的存在打破了尿液的平衡，同时异物表面电荷的不同及异物表面相对粗糙面，为结石形成盐的附着提供了条件。异物作为结石的核心，往往先被尿中的黏蛋白附着，然后结石盐逐渐沉积形成结石。异物还易继发感染而诱发结石。

4、尿路感染

尿路不同部位的感染都可以形成特殊成分的结石，其成分主要是磷酸镁铵、碳酸磷灰石及尿酸铵，称为感染性结石。

5、代谢性疾病

上尿路结石的形成可能存在一定的代谢因素，上尿路结石进入膀胱未能排出，也是膀胱结石形成的一个原因。

6、肠道膀胱扩大术

术后膀胱结石的发生率高达36%～50%，主要原因是肠道分泌黏液所致。

7、膀胱外翻-尿道上裂

患者存在解剖及功能方面的异常，在重建术后，手术引流管、尿路感染、尿液滞留等增加了结石形成的危险因素，易发生膀胱结石。

症状

1、症状

（1）疼痛：排尿突然中断并感疼痛放射至阴茎头部、远端尿道、阴囊部或会阴部，有时还会放射至后背、臀部和膝部。变换体位后又可继续排尿，疼痛随之缓解。结石位于膀胱憩室内，常无上述症状。

（2）排尿困难和排尿中断：结石能在膀胱活动时，排尿困难的症状时轻时重，有时排尿至中途结石堵塞尿道内口而突然排尿中断，必须改变体位，如卧位或蹲位后，才能继续排尿，多数患者还有原发病，如前列腺增生症、尿道狭窄引起的排尿不畅史。

（3）血尿及排尿刺激症状：可为肉眼血尿或镜下血尿。合并尿路感染常有尿频、尿急、尿痛症状。

（4）其他：极少数结石引起梗阻，造成肾积水和肾盂肾炎，以致肾功能逐渐减退。结石长期刺激膀胱黏膜，可以引起膀胱黏膜鳞状化生，严重者可引起膀胱上皮鳞状细胞癌。

2、体征

直肠指检可扪及较大的结石，成人以金属探条插入膀胱可触及结石。

并发症

结石对膀胱黏膜的长期刺激，会导致膀胱黏膜移行上皮的鳞状化生，并进一步发展为鳞状上皮细胞癌。此时会加重血尿的程度。病史长者并发有脱肛内痔、腹外疝。

实验室检查

尿常规及尿培养：尿液分析可见红细胞。如并发感染，可见白细胞，尿培养可有细菌生长。

诊断要点

1、排尿中断，排尿疼痛，排尿困难和血尿。可合并尿路感染。

2、金属探条插入膀胱有与结石碰击或摩擦感。

3、膀胱区透视或照片可显示结石阴影。膀胱造影有助于膀胱阴性结石的诊断。

4、超声诊断可见膀胱内强光团伴声影。

5、膀胱镜检查可直接窥见结石。

鉴别诊断

1、膀胱异物

膀胱异物可引起排尿困难、尿频、尿急、尿痛和血尿。有膀胱异物置入史，但常被隐瞒。X线平片对不透X线的异物有诊断价值。膀胱镜检查是主要鉴别手段。

2、前列腺增生症

主要表现为排尿不畅和尿频，夜尿次数增多，也可有排尿疼痛和血尿。但主要发生于老年人，病史长，呈渐进性发展。肛门指检可发现前列腺增大。B超检查显示前列腺体积增大，向膀胱内突出；膀胱内无结石的强回声光团。膀胱镜检查显示前列腺向尿道内或膀胱内突出，膀胱颈部抬高；膀胱内无结石。

3、尿道结石

尿道结石可表现为排尿困难、尿痛、排尿中断等症状，容易与膀胱结石混淆。体格检查时男性前尿道结石在阴茎或会阴部可摸到硬结和压痛，后尿道结石可经直肠摸到，女性患者可经阴道触及。用尿道探条探查可有与结石相遇的摩擦感和声响。尿道X线平片也可显示尿道部位的致密影。尿道镜检查可明确诊断并发现同时存在的其他尿道病变。

4、尿道狭窄

表现为排尿困难、尿线变细。多有尿道外伤、尿道炎症、经尿道检查或操作、留置导尿等病史。尿道扩张时探杆受阻。尿道造影可显示狭窄的部位和程度。尿道镜检查可见尿道内径突然变细呈小孔。

治疗

（一）治疗

治疗膀胱结石不仅是取出结石，更为重要的是应对其进行病因治疗，包括解除梗阻、控制感染、纠正代谢异常等。具体方法的选择取决于病人的年龄和体质，结石的大小、硬度和成分，以及有无泌尿系其他原发性疾病。

1、经尿道取石术

适用于直径＜4cm的单纯膀胱结石。其方法是，经尿道在内镜下采用机械、超声或气动式等体内碎石器将结石粉碎，然后将其经腔镜冲洗出体外。对于较小的继发性膀胱结石也可同时针对其病因治疗，如经尿道前列腺切除术、直视下尿道狭窄内切开术等。

2、冲击波碎石术（SWL）

适用于体积较小、并能一次性粉碎的结石。

3、开放式手术

适用于大于4cm或较硬结石以及有膀胱镜检查禁忌证的病人。一般采用耻骨上膀胱切开取石术，亦可同时针对病因治疗，如耻骨上前列腺切除术、膀胱憩室切除术等。

（二）预后

膀胱结石是否复发与尿路感染及梗阻性病变的治疗情况有关。

日常护理

1、非手术治疗患者的护理

（1）碎石术后观察和记录碎石后排尿及排石情况。

（2）经膀胱镜碎石后，注意观察有无出血及出血量，观察下腹部情况，注意有无膀胱穿孔症状。

2、耻骨上膀胱切开取石术后的护理

（1）切口护理。保持切口清洁干燥，敷料被浸湿时要及时更换。

（2）预防感染，嘱患者多饮水，应用抗生素预防感染。

（3）遵医嘱适当应用止痛药。

（4）保持引流通畅。

防治措施

1、预防儿童膀胱结石

（1）提高产妇围生期的营养，尤其是蛋白质的充足摄入，使产后有高质量的乳汁喂养婴儿。

（2）提倡母乳喂养，防止以糖类食品代替母乳。

（3）婴儿辅食应包括足够的乳类食品，包括牛奶等。

2、继发性膀胱结石

应尽早排除尿路梗阻、感染、异物等因素，能有效防止结石的形成。