流行病学

烟雾病最早发现于日本。后来，世界各地陆续有这种疾病的报道。但总体而言，该病在中、日、韩等东亚国家高发。Kleinloog等综合从1962～2011年中、日、美3国地区报道烟雾病文献，显示按10万人口计，日本发病率为0.35～0.94，中国为0.41，美国为0.05～0.17。欧洲发病率为0.03～0.1。世界各地的差异还表现在临床上，例如亚洲成年患者多见脑出血，欧洲则不一定。这种地区之间的差异原因不明。

烟雾病的发病有一定的家族聚集性，约占全部烟雾病患者的15%，有家族史的发病率更高，是正常人群的42倍。近来发现烟雾病相关基因位点有17q25、8q23、6q25、12pl2和3p24等。其中17q25区域的环指蛋白213（RNF213）的C.14576G>A变异是本病的易感基因变异，与家族遗传性关系密切。Miyawaki报道烟雾病患者中85%有C.14576?G>A变异，与正常对照组相比有显著相关性。Miyawaki发现纯合型C.14576?G>A变异患者发病年龄<4岁，60%以脑梗死为首发症状，与杂合型和野生型变异比，预后更差。Hong等发现人类白血病抗原（HLA）-DRB1*1302和HLA-DQB1*0609等位基因与家族性烟雾病关系密切。

男女发病比为1：1.6。本病可见于任何年龄，发病年龄有两个高峰：第一个高峰在4岁左右，以缺血性发作为主；第二个高峰在34岁左右，以脑出血起病为主。但是，成年患者以缺血发作起病者也不少见。

临床类型和分类

多用Matsushima的烟雾病分型标准。

1、Ⅰ型（TIA型）

TIA或者RIND发作每个月≤2次，无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现。

2、Ⅱ型（频发TIA型）

TIA或者RIND发作每个月>2次，无神经功能障碍，头颅CT无阳性发现。

3、Ⅲ型（TIA-脑梗死型）

脑缺血发作频繁，并后遗神经功能障碍，头颅CT可看到低密度梗死灶。

4、Ⅳ型（脑梗死-TIA型）

脑梗死起病，以后有TIA或RIND发作，偶然可再次出现脑梗死。

5、Ⅴ型（脑梗死型）

脑梗死起病，可反复发生梗死，但无TIA或RIND发作。

6、Ⅵ型（出血型或其他）

侧支烟雾血管破裂出血或者微小动脉瘤破裂出血，并且无法归纳在上述各类者。

病因与发病机制

烟雾病的病因迄今不明。有下列各种病因和相关因素：免疫介导和炎症反应、钩端螺旋体、EB病毒感染后引发血管免疫反应或遗传因素所致先天性血管内膜发育异常（Miyanaki，2012）、系统性红斑狼疮或神经纤维瘤病Ⅰ型等全身系统性血管病变的颅内表现。与类风湿因子、甲状腺自身抗体、抗磷脂抗体等自身抗体有关；与成纤维细胞生长因子、肝细胞生长因子、转化生长因子-β、血小板衍生生长因子、基质金属蛋白酶等相关。

症状

儿童及成人烟雾病患者临床表现各有特点。儿童患者以缺血症状为主要临床表现，包括短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能障碍及脑梗死。成人患者的缺血症状和体征与儿童患者类似，但成人患者常以出血症状为主，具体症状因出血部位而异。少数患者可无症状，因体检或其他原因被发现，可能属疾病早期。

1、脑缺血

（1）可表现为短暂性脑缺血（TIA）、可逆性神经功能缺失（RIND）或脑梗死。由于缺血性发作短暂，患者就诊或入院时症状已消失，因此从家属那里获得病史很重要，同时应该详细记录下列内容：首次发病年龄、发病方式（缺血性或出血性）、发作次数、严重程度、神经功能障碍，以及诱发因素和发生时间等。对于上次起病情况和病情变化过程也应记录，并且要弄清楚目前的体征是上次发作后残留的还是几次发作累积的结果。有些症状是家属无法提供的，要提示性询问患者，如感觉性发作、头痛和视觉障碍等。

（2）TIA发作常常与过于紧张、哭泣、应激性情感反应、剧烈运动、进餐、过冷或过热有关。此与过度通气引发血CO₂分压（PaCO₂）下降有关。

（3）运动性障碍常为早期症状，约占80.5%，主要表现为肢体无力甚至偏瘫。常有上述的诱发因素。见于TIA、RIND或脑梗死患者。

2、颅内出血

近半数成年患者可出现颅内出血，出血往往不仅给患者带来严重的神经功能损害，还面临着反复出血的威胁。烟雾病患者发生颅内出血主要有两个原因：烟雾状血管破裂出血或合并的微动脉瘤破裂出血。另外一种导致烟雾病患者发生颅内出血的少见原因是脑表面扩张的动脉侧支破裂。

3、癫痫

一些患者以癫痫发作起病，可部分发作或全身性大发作。

4、不随意运动

不随意运动通常出现在一侧肢体表现舞蹈样动作。面部不随意运动在烟雾病较为少见，睡眠时不随意动作消失。

5、头痛

部分患者伴头痛，头痛的原因可能与颅内血供减少有关。临床上显示许多伴头痛的烟雾病患者在做了血管重建手术后症状即自行消失。

6、智力

烟雾病患者由于脑缺血而不同程度存在智商下降。根据Matsushima分型，Ⅰ型的平均智商为111.4，Ⅱ型的平均智商为88.9，Ⅲ型的平均智商为68.9，Ⅳ型的平均智商为63.9。由此可见，脑缺血程度越严重，对智商的影响越大。在患者治疗前和治疗后做智商（IQ）测定和发育商（DQ）测定，有助于对手术效果的评价。

并发症

1、伴随疾病

烟雾病可能伴随的疾病包括肾动脉狭窄性高血压、颅内动脉瘤、脑血管畸形、原发性肺源性高血压、周期性斜颈和发育障碍等。伴随烟雾病的脑动脉瘤有两种类型：

（1）普通颅内动脉瘤

以Willis环上的动脉瘤多见，但分布不同，主要位于基底动脉的顶端。这与本病的椎-基底动脉血流动力学负荷增大有关，其次发生在颈内动脉。大脑中动脉和前交通动脉瘤很少见。

（2）烟雾血管或侧支血管上动脉瘤

这些动脉瘤如有足够的血供代偿或血管重建手术后可自行消失。

在成人这些动脉瘤是脑内出血、脑室内出血和蛛网膜下隙出血的原因之一。

2、术后并发症

（1）慢性硬膜下血肿

可能与脑梗死部位高度脑萎缩及使用阿司匹林等抗血小板制剂有关。

（2）吻合部脑内血肿

可能与吻合受血动脉壁菲薄破裂及术后高血压有关。

（3）缺血症状

可能与受血动脉过细，吻合困难，颞肌压迫脑组织，吻合时血流暂时阻断，原有侧支循环被破坏以及术中低碳酸血症等因素有关。

（4）其他不良反应

术后可引起头痛、癫痫等。

实验室检查

1、一般化验检查

多无特异性改变。一般化验检查包括血常规、血沉、抗“O”、C反应蛋白、黏蛋白测定、结核菌素试验以及血清钩端螺旋体凝溶试验等。血常规多数病人白细胞计数在10×10⁹/L以下；血沉可稍高，多数正常；抗“0”可稍高，亦可正常；若病人系结核性脑膜炎所致，结核菌素皮试可为强阳性；若为钩端螺旋体病引起，血清钩端螺旋体凝溶试验可为阳性。

2、脑脊液检查

脑脊液的化验检查与其他脑血管疾病相似。儿童多为缺血性表现，脑脊液检查一般正常，腰穿压力亦可正常。如有结核性脑膜炎，病人的脑脊液则呈结核性脑膜炎反应，即脑脊液细胞数增多，糖与氯化物降低，蛋白增高。如为钩端螺旋体病所致，病人脑脊液钩端螺旋体免疫反应可为阳性。若有破裂出血，腰穿脑脊液检查可出现血性脑脊液或脑脊液中有血凝块。若出血后24h腰穿脑脊液呈红色，脑脊液中可见有均匀的红细胞，24h以后脑脊液呈棕黄色或黄色，1～3周后黄色消失。脑脊液中的白细胞升高，早期为中性粒细胞增多，后期以淋巴细胞增多为主，这是血液对脑膜刺激引起的炎症反应。蛋白含量亦可升高，通常在1g/L左右，脑脊液压力多在1.57～2.35kPa。

诊断要点

患者出现自发性脑出血，特别是脑室内出血；儿童或年轻患者出现反复发作的TIA。应考虑该病。经辅助检查。可以明确诊断。

1、脑血管造影是诊断烟雾病必不可缺少的，而且必须包括以下表现：

（1）颈内动脉末端狭窄或闭塞，和（或）大脑前动脉和（或）大脑中动脉起始段狭窄或闭塞；

（2）动脉相出现颅底异常血管网；

（3）上述表现为双侧性。

2、当MRI及MRA能够清晰提示下述表现时，脑血管造影不是诊断必须的：

（1）颈内动脉末端狭窄或闭塞，和（或）大脑前动脉和（或）大脑中动脉起始段狭窄或闭塞。

（2）基底节区出现异常血管网（在1个扫描层面上发现基底节区有2个以上明显的流空血管影，即可提示存在异常血管网）。

（3）上述表现为双侧性。

3、烟雾病的诊断必须排除下列情形：

（1）动脉粥样硬化。

（2）自身免疫性疾病。

（3）脑膜炎。

（4）颅内新生物。

（5）唐氏综合征。

（6）神经纤维瘤病。

（7）颅脑创伤。

（8）颅脑放疗后。

（9）其他：镰刀型红细胞病、结节性硬化症等。

4、对诊断有指导意义的病理表现如下：

（1）在颈内动脉末端内及附近发现内膜增厚并引起管腔狭窄或闭塞，通常双侧均有；增生的内膜内偶见脂质沉积。

（2）构成Willis动脉环的主要分支血管均可见由内膜增厚所致的程度不等的管腔狭窄或闭塞；内弹力层不规则变厚或变薄断裂以及中膜变薄。

（3）Willis动脉环可发现大量的小血管（开放的穿通支及自发吻合血管）。

（4）软脑膜处可发现小血管网状聚集。

5、诊断标准（无脑血管造影的尸检病例可参考4）

（1）确切诊断

①具备1或2+3的病例可作出确切诊断。

②儿童患者一侧脑血管出现1（1）+1（2）或2（1）+2（2），同时对侧颈内动脉末端出现明显的狭窄也可作出确切诊断。

（2）可能诊断

1（1）+1（2）+3或2（1）+2（2）+3的单侧累及病例。

鉴别诊断

1、脑动脉硬化

因脑动脉硬化引起的颈内动脉闭塞患者多为老年，常有多年的高血压、高血脂史。脑血管造影表现为动脉突然中断或呈不规则狭窄，一般无异常血管网出现。

2、脑动脉瘤或脑动静脉畸形

对于烟雾病出血引起的蛛网膜下腔出血时，应与动脉瘤或脑动静脉畸形相鉴别。脑血管造影可显示出动脉瘤或有增粗的供血动脉、成团的畸形血管和异常粗大的引流静脉，无颈内动脉狭窄、闭塞和侧支循环等现象。故可资鉴别。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

用于烟雾病治疗的药物有血管扩张剂、抗血小板药物及抗凝药等，这些药物有一定的临床疗效，但有效性均无循证医学Ⅰ、Ⅱ级试验证实。有缺血症状的患者可考虑使用阿司匹林、噻氯匹定等药物，癫痫患者可予使用抗癫痫药物。目前尚无有效的药物能够降低烟雾病患者的出血率。

2、外科治疗

烟雾病手术治疗疗效明显优于药物治疗，目前绝大多数的烟雾病患者采用外科手术治疗。烟雾病有进展性，因此诊断明确后即应手术。手术可分为直接和间接的血管重建手术。但是，目前手术方法很不统一，而且各种方法都还缺乏有循证医学证据的大宗病例报道。

（1）外科治疗方法

包括间接血管重建手术、直接血管重建手术以及组合手术。

①直接血管重建手术

A、颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合术，最常用。

B、枕动脉-大脑中动脉分支吻合术，在颞浅动脉细小时采用。

C、枕动脉-大脑后动脉吻合术。

②间接血管重建手术

A、脑-硬脑膜-动脉血管融合术（EDAS）。

B、脑-肌肉血管融合术（EMS）。

C、脑-肌肉-动脉血管融合术（EMAS）。

D、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术（EDAMS）。

E、环锯钻孔，硬脑膜和蛛网膜切开术。

F、大网膜移植术。

（2）手术方法的选择

取决于脑缺血部位、性质以及外科医生对某种手术方法的喜好。一般来说，直接血管重建术可立刻为缺血半球供血，但是它在技术上要求高，如果儿童的血管细小，则增加了手术的难度。间接法的优点是方法简单易行，对已附在来自头皮和硬膜动脉的侧支不产生影响，也不需要暂时阻断脑血管分支。因此对儿童患者宜采用脑-硬脑膜-动脉-血管融合术，通常在术后4～20天（平均10天）脑缺血症状改善。这种脑缺血的症状改善估计是颅内和颅外的血管在早期阶段通过伤口愈合所产生的新生血管自发性交通。这些新生血管与颈外动脉连接，由于压力的梯度使颈外动脉的血流入颈内动脉系统，形成初期的、持续性供血。术后2～3个月，手术切口处硬脑膜动脉增粗、脑血流增加。当足够的脑血流建立时，缺血性发作自行消失。一般平均术后239天脑缺血性发作消失。如缺血性发作消失持续6个月以上，可称为缺血性发作中止。

（3）手术时机

采用内科治疗仅半数患者在4～5年内缺血性发作消失，其余的患者持续7年仍有缺血性发作。烟雾病的缺血性发作在自然病程中将持续很长一段时间，并且病程越长对智商的影响也越大。因此，一旦烟雾病诊断明确应尽早手术，术后不但能改善脑缺血发作，智商也有不同程度的提高。年龄小于5岁的患者（尤其小于2岁），脑梗死发生率高，病情发展较快，预后和康复率较差，同时年龄越小，智商下降的出现越早，手术治疗对此期年龄的儿童同样有价值。但是对于症状较少或者仅仅以头痛、癫痫和不随意运动为主要症状的患者，则应选择性地采用手术治疗。

（4）双侧手术问题

如病人一般情况好，可一次麻醉行双侧半球血管重建。如分期手术，有下列情况的半球应先手术：反复TIA、优势半球、脑血流动力学研究显示脑血流量和灌注储备量减少较重。一般在首次间接手术至少6个月，患者神经系统症状和体征稳定，方可行另一侧手术。

（二）预后

本病的预后多数情况下取决于疾病的自然发展，即与发病年龄、原发病因、病情轻重、脑组织损害程度等因素有关。治疗方法是否及时恰当，亦对预后有一定影响。一般认为其预后较好，死亡率较低，后遗症少。小儿死亡率为1.5%，成人为7.5%。30%的小儿患者可遗有智能低下，成人颅内出血者死亡率高，若昏迷期较快度过，多数不留后遗症。从放射学观点来看，其自然病程多在一至数年，一旦脑底动脉环完全闭塞，当侧支循环已建立后，病变就停止发展，因此，总的来说，其预后尚属乐观。

日常护理

1、休息与运动

急性期卧床休息，保持病室安静，减少探视。在床上活动患侧肢体，并保持功能位，防止挛缩畸形。

2、饮食护理

给予高蛋白质、高维生素，清淡易消化的饮食，不能进食者给予鼻饲流食。

3、用药护理

根据医嘱正确用药，注意观察药物的作用及不良反应，如甘露醇、抗凝类药物、钙离子拮抗药等。

4、心理护理

对患者焦虑、恐惧、悲观、失望及易激惹的情绪进行心理护理。

5、病情观察与护理

密切观察患者神志、瞳孔、体温、呼吸、血压、心率、心律的变化及肢体活动情况，如有异常及时通知医师。

6、基础护理

意识障碍者，做好眼部、口腔、会阴及皮肤的护理，偏瘫患者按时翻身，预防压疮发生；高热患者要行物理降温，补充足够的水分和热量；有精神病症状者，加强安全防护措施，以防止意外的发生。

7、去除和避免诱发因素护理

避免过度劳累，按医嘱应用抗凝药物及降血压药。

8、健康教育

（1）康复指导

恢复期尽量要求患者独立完成生活自理活动。以增进患者自我照顾的能力和信心。注意克服急于求成的心理。做到循序渐进。持之以恒。

（2）复诊须知

出院后按时服药。如不适。须及时就医。2周后门诊复诊。

防治措施