流行病学

肾结石多发生于30岁后，男性较女性常见。因此，妊娠合并肾结石较为少见，Parkland医院统计在186000次分娩，合并肾结石的发生率为1：3300。

临床类型和分类

病因与发病机制

肾结石的成因尚未完全明了，目前认为肾结石的形成主要是由于机体代谢紊乱，如高血钙、高钙尿、内分泌失调等；其次可能与泌尿道感染有关。妊娠妇女由于内分泌激素和尿路受压引起泌尿系统松弛和尿流郁滞，且常伴有尿路感染，有利于泌尿道结石的形成。但事实上，妊娠期肾结石极为少见，此可能由于妊娠期胎儿发育，钙需要量增加以及尿中保护性胶体的增加，从而有效地防止了妊娠期尿路结石的形成。

症状

1、症状

主要是由结石造成的局部刺激、尿流梗阻和并发感染所引起。症状的严重程度尚与结石的大小、形状、所在部位有关。

（1）无症状：表面光滑的小结石，或固定在肾盂或下肾盏内不移动而又无感染的结石，可以不引起症状。

（2）疼痛：肾结石移动时可引起腰痛，呈持续或阵发性发作，性质为隐痛、钝痛、胀痛或绞痛。由于活动使结石移动而嵌顿于输尿管时，可使疼痛沿输尿管部位并向膀胱、外生殖器、大腿内侧等处放射。

（3）血尿：为肾结石的常见症状。由于结石移动擦伤肾盂和输尿管引起血尿。大多数病人有肉眼或显微镜下血尿。但约有20%～25%的患者无血尿。

（4）尿闭：为少见而极为严重的并发症。这是由于两侧尿路被结石梗阻，或是唯一有功能肾脏的尿路被梗阻等所造成。

（5）尿路感染症状：肾结石并发感染，可出现尿频、尿急、尿痛以及脓尿等。在急性感染时，可有体温升高和寒战等症状。

2、体征

在肾绞痛发作时，深按肾区可激发和加重绞痛而使扪诊难以进行。在结石患侧可有肌肉痉挛和保护性肌紧张，轻叩肋椎角处可引起疼痛和压痛。大的结石性肾积水可能在腹部扪到，但膨大的妊娠子宫可使腹部扪诊受到限制。

并发症

实验室检查

1、尿常规检查

可见红细胞、脓细胞与上皮细胞，中段尿培养可发现致病菌。

2、血液检查

除血常规检查红、白细胞计数外，测定血清钙和无机磷，以及血清蛋白、白蛋白和球蛋白的比例，对诊断肾结石的病因有一定帮助。

诊断要点

根据病史及典型的临床表现，如腰痛或肾绞痛、血尿和排出尿石时诊断并不困难，但还需明确结石的部位、大小、数目和两侧肾脏功能情况，有无并发感染，尽可能探讨成结石的病因，故尚需进行各项辅助检查。

鉴别诊断

肾结石必须与下列疾病进行鉴别：

1、急性阑尾炎

妊娠早期并发急性阑尾炎比较容易作出诊断。但在妊娠中、晚期急性阑尾炎症状与体征很不典型，易与肾结石引起的疼痛相混淆。通过严密观察病情的进展，连续作白细胞计数，进行尿路X线平片检查可资鉴别。

2、胆石症

胆结石引起的胆绞痛有时会与肾绞痛相混淆，但胆绞痛的发作大多在饱餐或进高脂肪餐后数小时内，或在腹部受到震动后发作。疼痛多在中上腹或右上腹，常放射至右肩胛处或右肩部，但要通过X线检査始能确定诊断。

3、胰腺炎

肾结石有时需与胰腺炎急性发作进行鉴别。急性胰腺炎最常见的症状为上腹疼痛、恶心和呕吐，但急性胰腺炎常不易诊断，故对有急性上腹痛患者，均应考虑有急性胰腺炎的可能，早期多次测定血清或其它体液淀粉酶含量，对诊断有帮助，必要时行腹部X线平片检查可协助鉴别诊断。

治疗

（一）治疗

取决于症状的轻重及妊娠所处的阶段。

1、保守治疗：静脉补液及镇痛剂的应用可使75%患者的症状得到缓解，必要时给予适当抗生素，50%～67%的肾结石往往自行排出。

2、手术治疗：25%经保守治疗无效者需要泌尿外科进行专科治疗，酌情采用输尿管放置支架、激光碎石或手术治疗。

（二）预后

肾结石在妊娠期除增加泌尿系感染的发生率外，对妊娠结局无不良影响，妊娠并不增加肾石发生的风险。

日常护理

1、疼痛的护理

（1）肾绞痛急性发作者须卧床休息。

（2）在局部配合应用热敷、针灸等。

（3）有恶心，呕吐者，给予止吐剂加以控制。

（4）安排适当的卧位。

2、促进自行排石

（1）鼓励患者多饮水，使溶质处于稀释状态，保持大量的尿液形成，有利于结石排出。

（2）水分摄取量每天至少需3000～4000mL，尤其在流失量增加时，如天气炎热、发热等需增加液体的摄入量。

（3）在一天24小时之中适当均匀地摄取水分，注意夜间饮水。

（4）当患者出现呕吐、腹泻时，需静脉输液。

（5）任何成分的结石，只要直径小于0.5cm，均可采用中药排石疗法，让其自行排出。

3、饮食护理

根据取出的结石或自行排出的结石及尿液分析结果，给予一定的饮食护理。

（1）吸收性高钙尿者，控制乳制品，减少动物蛋白和糖的摄取，多食粗粮，避免摄取含大量维生素D的食物。

（2）草酸钙结石或高草酸尿者，禁食菠菜、浓茶、啤酒、大黄和巧克力，限制西红柿、豆类、豆腐及一些水果如柑橘类苹果等的摄入。

（3）尿酸结石者应给予低嘌呤饮食，限制动物蛋白，禁食动物内脏。可摄取碱性饮食，包括奶类、豆类，绿色蔬菜，水果（除了橘子、李子、干梅）以调节尿液pH值。

（4）胱氨酸结石者，应限制动物蛋白摄取能碱化尿液的食物，如柑橘等。

（5）磷酸镁铵、碳酸磷灰石等感染性结石者，应摄取能酸化尿液的食物如蛋类、肉类，家禽类、鱼类、谷类及一些水果（葡萄、梅子、西红柿、南瓜等）。

4、适当活动

长期卧床者，骨组织易脱钙而导致高钙尿症，因此对固定不动者，需经常给予翻身或做肢体被动运动，对四肢活动障碍者可协助患者改变为坐位，以避免尿液淤积。

5、协助医师插入输尿管导管以促进结石排出

当用药、饮水排石效果不佳时，通常都会经由膀胱镜放入一条或两条输尿管导管，通过结石而留在结石的上方，利用机械方法来处理。

（1）输尿导管留置时需注明左或右，记录引流量，且要注意固定，避免脱落。

（2）输尿管下1/3处的结石，可由膀胱镜插入各种附有环圈和可展开的特殊导管以套取结石。

6、手术的护理

（1）术前护理：协助医师完成各种检查。有合并感染者，应待感染控制后再手术，加强营养，维持良好的营养状况。心理护理，对患者需做什么手术及其预后情况给予解释，消除顾虑，保持良好的心态。皮肤准备，根据手术部位而定，肾手术范围前至前正中线，后至后正中线，上至肋弓缘，下至髂嵴。其他术前指导，如手术种类和时间、麻醉的方法、减轻疼痛的方法，指导患者做深呼吸及有效咳嗽，女患者必要时给予会阴冲洗或阴道灌洗。术前X线照片，明确结石位置，特别是对容易活动的结石更有必要。

（2）术后护理：指导患者做深呼吸运动，进行有效咳嗽及翻身，保持呼吸道通畅。协助患者取舒适体位。观察术后病情变化，密切注意血压、脉搏变化。观察尿液的颜色，术后12小时尿液大都带血色，若为鲜红色血尿，提示有出血征象；尿量应维持在50ml/h以上，观察尿量时应注意有无尿潴留、造瘘管的引出量及敷料有无渗湿等情况。保持伤口的干燥与无菌，有尿液外渗者应及时更换敷料，并注意保护伤口周围皮肤，可涂擦氧化锌软膏、鞣酸软膏等。保持床旁引流管通畅、无菌，避免滑落、扭曲，同时注意观察引流液的量、颜色及有无出血现象。护士应了解放置引流管的部位、目的、夹管指征及拔管时间。

肾盂造口管如引流不畅需要冲洗时，冲洗液量≤5ml次，低压力，以患者不觉腰部胀痛为宜，要长时间放置（大于10天）。拔管应慎重，拔管前应夹管2～3天，无漏尿、腰痛、发热或经造瘘管造影证明肾盂至膀胱引流通畅时，方可拔除。拔管后，向健侧卧，以防漏尿。

7、体外冲击波碎石术（ESWL）的护理：增加尿量，嘱患者多饮水或静脉输液，多活动，帮助碎石排出。体位排石，下盏结石取头低足高位，马蹄肾合并结石则取俯卧位，为避免结石短时间内在输尿管积聚，则可向患侧卧，以减慢排石速度，防止尿路堵塞。既往有明显感染史者，术后应注意观察体温的变化。观察尿液中结石排出的情况，并作分析。患者在排碎石过程中可能出现肾绞痛，应给予解释和心理支持，并给予对症处理。复查KUB，术后3天、7天拍片观察碎石排出的情况。碎石排出体外约需4～6周，少部分患者需3个月才能将碎石完全排出。长期随诊，注意检查肾功能及血压变化的情况。

8、预防并发症：

（1）预防感染，因感染可增加肾脏负担，导致肾实质损伤。

（2）防止结石复发。

防治措施