流行病学

临床类型和分类

喉部恶性肿瘤分为原发性及继发性两种，原发性肿瘤中主要为鳞状细胞癌，约占90%以上，而腺癌、未分化癌、肉瘤等少见。喉部继发性肿瘤不多见，常由甲状腺、喉咽、舌根、食管和气管上段肿瘤扩散浸润而来，从远处转移的喉癌非常罕见，可从皮肤恶性黑素瘤、消化道腺瘤、肾上腺癌、肺癌等转移而来。

病因与发病机制

喉癌发生的确切病因尚不清楚，目前公认可能为多种因素的综合作用所致。

1、吸烟

可引起呼吸道的肿瘤，研究结果显示，绝大多数喉癌患者都有长期大量吸烟史，并且喉癌发病率与每日吸烟的量及吸烟的总时间成正比，长期的被动吸烟也可致癌。研究已经证实，烟草燃烧时所产生的烟草焦油中苯丙芘有致癌作用，烟草可以使黏膜充血、水肿、上皮增生和鳞状化生，纤毛运动停止或迟缓，成为致癌的基础。

2、饮酒

研究显示喉癌尤其是声门上型喉癌可能与饮酒有关，饮酒者患喉癌的危险度是不饮酒者的1.4～4.4倍。吸烟与饮酒具有协同作用，危险性将明显增高。

3、环境因素

生产粉尘或废气如二氧化碳、铬、砷等长期吸入者，或长期接触石棉、芥子气、镍等的人群易患喉癌。有调查显示空气污染严重的城市喉癌的发病率高，并且城市居民的发病率高于乡村居民。

4、病毒感染

研究显示，喉癌的发生与一些病毒如单纯疱疹病毒、乳头状瘤病毒有关，如成年型喉乳头状瘤是由人乳头状瘤引起的病毒源性肿瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。动物实验证实，肿瘤病毒可使原代培养的细胞发生转化，若将转化的细胞注射给同种动物则可能发展成为肿瘤。

5、性激素及其受体

喉是第二性征器官之，也被认为是性激素的靶器官。喉癌患者男性显著多于女性。喉癌患者其血清睾酮水平明显高于正常人，而雌激素则降低。动物实验也进一步证明，切除雄性睾丸后，细胞介导的免疫反应受到刺激，肿瘤的生长受到抑制。

6、体内微量元素缺乏

许多微量元素是生物酶系统和生物结构的必需成分之一。某些微量元素过多或过少将使酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，引起基因突变，从而导致肿瘤的发生。

7、癌前期病变

一些喉癌患者在发病前可表现一些喉病病史，如喉角化症（包括白斑病和厚皮病）、喉息肉、喉乳头状瘤及慢性肥厚性喉炎等，由于长期的上呼吸道感染、吸烟、有害气体的刺激导致上皮细胞的异常增生或不典型增生，往往最后发生癌变。

8、接触放射线

长期接触镭、铀、氡等放射性核素可引起恶性肿瘤。有研究表明，一部分接受放疗的患者发生喉癌的危险性增加，目前已发现有由放疗所致的喉鳞状细胞癌、纤维肉瘤和腺癌。

9、癌基因的激活和抗癌基因的失活

在人体的真核细胞基因组中存在着原位癌基因，它是人类细胞遗传密码的一部分，编码特异性酶、膜受体及与细胞生长和功能有关的生长因子，在正常状况下原位癌基因不表达或低表达。在人体细胞DNA中亦存在抗癌基因，它具有调节细胞和抑制肿瘤形成的作用。当原位癌基因受到致癌因子激活，则发生癌基因活化、点突变，引起过度表达或表达产物异常，或各种因素导致抗癌基因失活或突变失活，都可以导致细胞癌变。

症状

喉癌以声嘶、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难及颈淋巴结转移为主要症状，有时还可出现咽异物感、口臭及少量咯血等症状，上述症状的发生顺序视肿瘤的原发部位而异。

1、声门上型喉癌

早期多无任何症状，有时患者仅有轻微的或非特异的症状，如咽痒、咽喉不适感或异物感等而不引起患者的特殊注意。声门上型喉癌分化差、发展快，故肿瘤多在颈部淋巴结发生转移时才引起注意。随着肿瘤向深部侵袭发展，患者可出现咽喉疼痛的症状，开始为间断性疼痛，随肿瘤进展而出现持续性疼痛，吞咽时加重，并可向头部、同侧耳部放射，严重时妨碍进食，可伴有吞咽困难，常引起咳嗽或干咳。声嘶为肿瘤侵犯杓会厌软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。呼吸困难或咽下困难、咳嗽、痰中带血或咯血等为声门上型喉癌的晚期症状。因此，对诉有咽喉不适感或异物感的老年人应给予重视，应常规行喉镜检查。

会厌癌常引起咳嗽或干咳，当肿瘤侵犯喉上神经后可导致唾液及饮食误吸入气道而引起呛咳症状。发生多无改变，至肿瘤已入晚期或侵及声带方出现声嘶。肿瘤发展可引起疼痛，或为放射性耳痛，或为吞咽疼痛，表明有软骨膜炎或肿瘤已侵及咽喉。肿瘤较大者可引起呼吸困难，是由于肿瘤体使气道狭窄，也因炎性肿胀、软骨膜炎伴有溃疡形成。

原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置隐蔽，间接喉镜检查不易察觉，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。

2、声门型喉癌

早期症状为发声易倦或声嘶，无其他不适，常不受重视，多误认为由“感冒”或“喉炎”所致。因此，凡40岁以上，声嘶超过2周，经发声休息和一般治疗不改善者，必须仔细做喉镜检查。随病变进展，声嘶症状逐渐加重，可出现发音粗哑，甚至失声。声门型喉癌患者声嘶的程度与病变发生部位密切相关，位于声带前段的微小肿瘤所引起的声嘶，远较位于后端较大的肿瘤所引起者明显；位于声带边缘的较小肿瘤即可引起明显的声嘶；而位于声带上表面的较大肿瘤如未侵及声带边缘因尚不影响声带闭合，声嘶症状可不严重。呼吸困难是声门型喉癌的另一常见症状。声门裂是呼吸道最狭窄的部位，声门型喉癌发展到一定程度会影响声带的外展，使声带运动受限或固定，加上肿瘤组织的堵塞可出现喉阻塞症状。由于肿瘤组织逐渐增大，患者已经逐渐适应，因此虽有时声门裂已经很小，而患者并不感到明显的呼吸困难；当肿瘤组织坏死、出血或感染时可出现严重的喉阻塞而需要紧急处理。此型喉癌晚期肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重的声嘶或失声外，尚可出现发射性耳痛，呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。患者可因大出血、吸入性肺炎或恶病质而死亡。声门型喉癌一般分化程度高，发展缓慢。由于声带淋巴管减少，不易发生颈淋巴结转移。但声门型喉癌一旦侵及声门上区或声门下区则发展加快，很快出现颈淋巴结转移。肿瘤如穿破甲状软骨板或环甲膜则出现喉体增大、喉前包块等。

3、声门下型喉癌

即位于声带平面以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。在三型喉癌中较为少见，约占5%。因为此型喉癌位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规喉镜检查中发现，因此不易早期发现，极易误诊。随肿瘤发展可出现刺激性咳嗽、咯血等。由于声门下区被肿瘤堵塞，患者常感呼吸困难。当肿瘤侵及声门时出现声音嘶哑症状，穿破环甲膜出现颈前包块，也可侵入颈前软组织、甲状腺等。对于不明原因的吸入性呼吸困难咯血者，应仔细检查声门下区和气管。

4、贯声门癌

又称贯声门瘤，是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域，即声门上区和声门区。肿瘤位置深在而隐蔽，喉镜检查不易发现肿瘤。其病程长，肿瘤发展缓慢，早期症状不明显当出现声嘶症状时，常已有声带固定。连续切片观察贯声门癌以广泛浸润声门旁间隙为特点，癌在黏膜下浸润扩散，而黏膜表面可相对完整，故在喉镜指导下活检阳性率极低，可能反复多次活检而未能确诊。癌可经声门旁间隙向外侵及甲状软骨翼板和外下方的环甲膜，向前可经前联合腱浸润甲状软骨，向后可达梨状窝。

各型喉癌到晚期因侵及范围广泛，多表现有明显的声音嘶哑、呼吸困难、喘鸣、咳嗽、喉痛、吞咽痛及吞咽困难等症状，其喉部表现变形、固定，常伴有颈淋巴结转移及远处转移，全身消瘦，如未能得到有效的治疗，患者可死于室息或衰竭。

并发症

1、出血

观察切口渗血及引流液的颜色、量，若引流液为鲜红色且引流量≥30ml/h，应及时通知医师处理。

2、切口感染

观察体温变化，保持敷料干燥，遵医嘱应用抗生素。

3、肺不张、肺炎

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助站患者翻身，叩背，必要时给予雾化吸入，利于痰液咳出；吸痰时注意无菌操作。

实验室检查

活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。标本可在间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜下采集，应注意钳取肿瘤的中心部位，不要在肿瘤的溃疡面上钳取，因该处组织常有坏死。一般癌组织较脆，易钳取，但结节、包块型肿瘤有时需反复多次活检才能证实。对声门下表面光滑、淡红色的新生物不可贸然活检，因可能为异位甲状腺，术中有出血导致窒息的危险。一般活检也不宜过大过深，以免引起出血。另外，因活检操作可能促使肿瘤生长加速，故最好在活检后尽快接受手术或放射治疗。对于临床症状可疑而活检阴性者需反复进行活检，若2～3次后仍无阳性结果，临床上又不能排除喉癌的患者，可在喉裂开下采取标本，术中进行快速切片检查，事先做好喉癌手术准备；一旦确定诊断，即按肿瘤手术的原则，根据病变范围选择适当的手术，施行手术切除。

诊断要点

早期诊断、早期治疗是提高喉癌治愈率的关键。诊断依靠患者的临床症状、体征、喉镜检查和活检等。凡年龄在40岁以上，表现声嘶或其他咽喉部不适症状2周以上者，必须进行喉部仔细检查，有时甚至需要多次复查，以免漏诊和误诊。

鉴别诊断

1、喉结核

早期喉癌需与喉结核相鉴别。声门型喉癌多发于声带前中2/3，喉结核病变多位于喉的后部。喉结核表现为喉黏膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡，如虫蚀状。喉结核也可出现一侧声带充血、增厚，但会厌、杓会厌襞都有较广泛的水肿和浅表溃疡。喉结核的主要症状为声嘶和喉痛。肺部X线片、痰结核杆菌检查有助于鉴别诊断，但确诊依赖于活检。

2、喉乳头状瘤

主要表现为声嘶，也可出现呼吸困难。肿瘤可单发或多发，其外表粗糙、淡红色，与喉癌肉眼难以鉴别，特别是成人的喉乳头状瘤易恶化，需活检相鉴别。

3、喉淀粉样瘤

喉淀粉样瘤并非真性肿瘤，可能是由于慢性炎症、血液和淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱而引起的喉组织淀粉样变。主要表现为声嘶，检查可见声带、喉室或声门下区暗红色肿块，表面光滑、活检时觉其质地较硬，不易钳取，病理检查可确诊。

4、喉梅毒

病变多位于喉的前部，黏膜红肿，常有梅毒瘤，继而出现较深的溃疡，破坏组织较多，愈合后有瘢痕收缩粘连，造成喉畸形。患者声嘶但有力，喉痛较轻。有性病史，建议进行相关检测，活检可确诊。

5、喉返神经麻痹、环杓关节炎

也可误诊为喉癌，反之，喉癌也常被误诊为喉返神经麻痹或环杓关节炎，应注意加以鉴别。

治疗

喉癌的治疗方法包括手术、放疗、化疗、中医中药治疗、免疫治疗等，目前多主张计划性综合疗法。

喉癌的治疗效果主要取决于其临床分期，无论是哪型喉癌，如能早期发现、早期治疗均可取得较好的治疗效果。治疗方式的选择应从多方面考虑，如肿瘤的原发部位、扩展范围、肿瘤的组织学特征、患者的年龄及身体情况、喉的运动情况、有无淋巴结转移，患者能否定期随诊等综合考虑后再决定其治疗方案。

研究显示，早期声门型喉癌通过放射治疗、手术及激光手术均可得到有效的治疗，具有相近的治疗效果。对于晚期喉癌治疗主张采用综合治疗。

1、手术治疗

手术为喉癌治疗的主要手段，但由于老年患者多体质差、抵抗力弱、各器官脏器功能减退，对于手术的耐受力降低，术后易出现并发症，增加了手术的复杂性和危险性。因此，对老年喉癌尤其是喉癌晚期患者应充分做好术前准备，加强术中监护，合理选择手术方式，加强术后的治疗和护理。

手术常根据病变范围、肿瘤生物学行为、患者全身状况、机体免疫力及有无颈淋巴结转移等综合因素来制定个体化的治疗方案。其总的原则是在根治性切除肿瘤的前提下尽量保留或再造喉的发音功能，以便提高患者的生活质量。喉癌的手术包括微创治疗（喉癌显微激光手术）、各种喉部分切除术（喉小部分切除术、喉大部分切除术、喉近全切除术）及喉全切除术。喉癌常有颈淋巴结转移，因此，颈淋巴结清扫术是喉癌手术的重要组成部分。

2、放射治疗

放疗的优点是能较好地保留喉的呼吸、吞咽和发音功能，尤其适用于年老体弱、并发症多、麻醉风险高、手术耐受性差、非常看重言语和嗓音功能及不愿接受手术的患者。根治性放疗适用于早期病变，如局限于会厌、声带或杓会厌襞的肿瘤，病变范围＜1cm，无声带活动受限的声门上型喉癌；或局限于一侧声带或前联合、声带运动良好的声门型喉癌。根治性放疗的总量应达60～70Gy/6～7周。超过70Gy能否提高治愈率目前尚无定论，但已知放疗的剂量越大，肿瘤复发时再手术的难度就越大。

目前喉癌的治疗多主张手术加放疗，但对于病变范围较广，侵及咽喉的癌肿，且肿瘤细胞的分化程度较低者，则以放疗加手术为宜。术前放疗的照射量为45Gy左右，放疗后休息2周再手术先行手术者，术中如肿瘤切除完整，无明显颈淋巴结转移，术后仅做预防性照射时，其总量45～50Gy即可。对于晚期肿瘤患者、患者身体情况差、不适宜手术治疗的各期病例可采用姑息性放疗。

3、化学治疗

手术、放疗和化疗是目前公认的治疗喉癌的三大主要治疗手段。因喉癌中90%以上为鳞状细胞癌，故常选用的化疗药物有甲氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP）和博来霉素（BLM）等。

单一用药疗效较差，目前多主张联合用药，可采用诱导化疗、辅助化疗和姑息化疗等多种化疗方法。

（1）诱导化疗

是指在手术或放疗前所采用的化疗方法。该方法的优点是患者未经手术和放疗，其营养和免疫功能良好，局部无瘢痕或纤维化形成，肿瘤组织血供丰富，有利于药物的分布，能最大效率发挥药物对肿瘤细胞的杀灭作用。诱导化疗的目的是希望减少患者术后的复发率，提高生存率。但从多数学者的报道中发现并没有达到预想的效果。甚至有人报道术前化疗增加术后并发症的可能。

（2）辅助化疗

是指在手术或放疗之后采用的化疗。用手术或放疗将肉眼能分辨的肿瘤组织切除或杀灭后，机体可能还存在着肉眼不能分辨的微小癌灶，即所谓的“亚临床灶”，辅助化疗的目的就在于抑制或杀灭这样的癌细胞。

（3）姑息化疗

是指对复发肿瘤或发现有远处肿瘤转移的患者所采用的化疗。姑息化疗可在短期内使肿瘤缩小，临床症状改善，但远期疗效差。

4、生物治疗

虽然近年来生物治疗的报道较多，但总的来讲目前仍处于实验阶段，疗效尚未得到肯定，还需继续探索。

5、中医中药治疗

中医中药治疗多为辅助治疗，起到祛邪扶正的作用。

6、营养支持治疗

由于老年患者常合并各种营养不良，因此营养支持在老年外科患者的治疗中有重要意义。应按老年患者身体状况补充适当的水分、热量、糖、蛋白质、脂肪、维生素和微量元素等。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

向患者讲明手术情况，解除其思想顾虑。让患者备好纸、笔，利于术后沟通。

（2）完善术前各项检查

（3）术前训练

①术前应训练患者表达语言的方式，如打手势等。

②训练卧位，使用便器排，排便。

③呼吸功能训练，深呼吸及有效咳嗽，以促进液排出，减少肺部并发症。

（4）术前准备

①备皮范围颈部自下颌至第三助骨、左右至锁骨中线，剃胡须，颈廓清者应包括颈部从乳突尖、下颌骨下缘至第三肋骨及肩部。

②根据医嘱做抗生素皮试，交叉配血。

③术前禁饮、禁食，常进食10h，禁饮4h。

（5）手术日晨准备

测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱，遵医嘱给予术前插胃管，按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

（6）准备吸引器，气管切开盒（纱布、棉球、敷料垫、卷棉子、镊子），吸痰管，无菌生理盐水、湿化液、弯盘，消毒液，同时备好气管套管或全喉套管。

2、术后护理

（1）术后体位

术后取平卧位，保持颈屈位，头前倾30°～45°。

（2）病情观察

密切观察生命体征至平稳，遵医嘱给套管内吸氧5L/min，仔细观察切口敷料渗出情况、痰液性状、口腔有无血性分泌物、负压引流的引流量、颜色和性状。

（3）伤口护理

常规每日换药1次，观察有无切口出血、感染、颈胸部皮下气肿等。

（4）管路护理

①妥善固定颈部引流管，按时挤压，保引流管通畅，密切观察引流液的颜色、性状、量，做好记录，判断有无术后出血、感染等。

②保持内管通畅，每日清洗套管2～3次，管口覆盖二层纱布。

③固定好外套管，观察气管套管系带的松紧度，以容1指为宜。

④及时吸出气管内分泌物。

⑤遵医嘱给予雾化吸入，每日1～2次，气管套管内持续湿化。

（5）心理护理

耐心做好心理护理，使患者对疾病有正确的认识，树立战胜疾病的信心。

（6）堵管期间护理

病情好转，考虑拔管时，应进行堵管试验。堵管过程中要严密现察患者有无不适，并严格交接班，如出现呼吸困难、烦躁不安，面色发绀，应立即拔除堵管物，报告医师。拔管后，嘱患者咳嗽时按住瘘口处敷料。

3、健康教育

（1）休息与运动

鼓励患者早期下床活动。

（2）饮食指导

术后1d开始鼻饲，按照肠内营养的原则，一配术后12～14d酌情拔除胃管。

（3）心理指导

耐心做好心理护理，使患者对疾病有正确的认识，树立战胜疾病的信心。

（4）康复指导

需长期带管者，出院时应指导患者及其家属掌握以下处理方法：①内管的取出法与放入法。②内管的清洗、煮沸消毒法。③敷料的更换法及气管内滴药法。④告知内管脱出的危险性。

（5）复诊须知

1个月后门诊复查，如发现出血、呼吸困难等不适及时到医院就诊。

防治措施