流行病学

胃恶性淋巴瘤发病率仅次于胃癌，占胃部所有恶性肿瘤的1%～7%，好发于胃窦部和幽门前区。本病的发病率有增长趋势，男性患者稍多见，年龄40～59岁最常见。胃恶性淋巴瘤具有某些地理特征。在中东国家、北非的阿拉伯人及犹太人较常见，但生活在欧洲的犹太人较少见。在我国，以海南省的发病率最高。

临床类型和分类

病因与发病机制

胃恶性淋巴瘤的病因目前尚不明确，可能与以下因素有关。

1、H.pylori（Hp）感染

黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）患者抗H.pylori抗体阳性率为90%，其中IgA抗体阳性率为70%。H.pylori感染时产生的毒素及菌体产物刺激胃黏膜内T细胞产生多种细胞因子，使B细胞增殖增加，使原本仅有少量淋巴细胞的胃黏膜内出现大量淋巴细胞，进而引起淋巴滤泡形成。即H.pylori感染引起的局部免疫应答所致的慢性胃炎可导致获得性MALT瘤产生，进而发展成低度恶性细胞淋巴瘤。此外，几个前瞻性研究结果亦显示单纯抗H.pylori治疗可以使胃MALT淋巴瘤完全缓解，进一步证实H.pylori与本病关系密切。

2、MALT淋巴瘤的分子遗传学改变

近年来随着FISH及ArrayCGH等技术的飞速发展及应用，许多与MALT淋巴瘤相关的基因异常相继被发现，其中以t（11；18）（q21；q21）/AP12-MALT1、t（1；14）（p22；q32）/IgH-BCL10、t（14；18）（q32；q21）/IgH-MALT1、t（3；14）（p14.1；q32）/IGH-FOXP1、BCL6基因3拷贝及MALT1基因3拷贝等最为常见。

3、免疫因素

免疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关。遗传性免疫缺陷如毛细血管扩张共济失调、遗传性丙种球蛋白缺乏症等患者淋巴瘤的发病率显著增加。长期的免疫抑制（如器官移植及炎症性肠病时长期应用免疫抑制剂）是导致淋巴瘤的病因之一。

4、病毒感染

症状

早期症状不明显，最常见的症状是上腹痛、体重减轻和畏食，多数为类似溃疡病的症状，服用制酸剂可暂时缓解，因此对于按溃疡病治疗虽症状有改善，但体重仍持续下降时应注意胃淋巴瘤可能；若发现胃部病变很广泛，肿瘤或溃疡较大，但患者一般情况良好，出现这种临床症状与胃部病变不符者，也应考虑淋巴瘤可能。1/3患者就诊时已可扪及腹部肿块。幽门梗阻症状不常见。当肿瘤不断增长，可使覆盖黏膜发生坏死和溃疡，故病期较晚时可有胃肠道出血。少数患者可有不规则低热，霍奇金病患者更有周期性不规则发热，并伴有肝、脾肿大。部分患者发生胃穿孔，穿孔的并发症较癌多见，晚期也可见全身性转移和恶病质。

并发症

实验室检查

1、血液检查

可见贫血，血沉增快。

2、大便隐血试验

阳性。

3、胃液检测

半数以上患者胃液内无游离酸。

4、PCR或FISH检查

幽门螺杆菌（Hp）感染与黏膜相关淋巴样组织肿瘤（低分化B细胞肿瘤）关系较密切，因此Hp阳性者应提高警惕。对阳性者，建议行PCR或FISH检查是否存在t（11；18）、t（1；4）、t（14；18）易位。

5、常规活检

不易取得病变组织。因此对于肿瘤质地柔软、黏膜增厚僵硬、黏膜下肿块征象、多形性多灶性病变需提高警惕，采取深挖式活检，或EUS引导下穿刺活检的方法提高诊断的正确率，力避漏诊。

6、胃脱落细胞学检查

阳性率约为50%。

诊断要点

临床上凡遇上腹疼痛伴发热、体重减轻明显者，尤其是中老年男性，应疑有淋巴瘤的可能，均应行X线钡餐造影剂内镜检查，并对病变部位进行多部位适当深度的活检以明确诊断。必要时行超声内镜检查。

鉴别诊断

1、胃癌

发病率较高，发病年龄较大，贫血及消化道出血相对较多。内镜及病理学检查不难鉴别。

2、原发性与继发性胃淋巴瘤鉴别

继发性胃淋巴瘤除胃肠道病变外常伴有浅表淋巴结肿大，外周血象及骨髓象异常，常伴有发热及恶病质。取淋巴结活检或穿刺病理检查可鉴别。

治疗

（一）治疗

1、Ⅰ期MALT淋巴瘤的治疗

由于病灶表浅，当Hp阳性时抗Hp治疗可使2/3患者长期缓解，使患者避免或推迟了手术时间。抗Hp采用三联药物治疗：质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑，抗Hp治疗后淋巴瘤平均在5个月内消退（最长18个月），如果1年内未消退则认为治疗失败。但应注意到抗Hp作为初始的一线治疗，部分患者长期来说仍有22%出现复发，因此抗Hp治疗后即使肿瘤全部清退，定期胃镜随访非常重要，开始时每3月一次，2年后半年一次长期随访。对病灶侵犯深度超过肌层、Hp检测t（11；8）、t（1；14）、t（14；18）存在易位或抗Hp治疗失败者，可选择放疗或加用化疗。化疗多用CHOP方案，化疗患者的胃穿孔发生率为5%；放疗仅适用于肿块体积较大的患者，肿块直径＜3cm的局部控制率为10%，而肿块直径＞6cm则为60%～70%。

2、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的治疗

首选化疗。字在手术+化放疗与化放疗两者生存期相同的状态下，由于保留了胃，患者生活质量有所提高，受到越来越多患者的接受。

3、手术治疗

胃恶性淋巴瘤出现了大出血、梗阻或穿孔，或在治疗过程中由于肿瘤退缩过快出现上述严重并发症；抗Hp治疗失败、Hp检测t（11；18）、t（1；14）、t（14；18）存在易位，或放化疗失败，病灶长期未消退或有进展者，仍应选择手术治疗。

手术切除范围与胃癌相同，肿瘤体积虽常较大，肿瘤的边界难于辨认，但常为局限性生长，肿瘤边缘常为非浸润性粘连，一般能解剖分离切除。由于恶性淋巴瘤常在黏膜下沿其长轴浸润扩散，同时多中心者并不少见，要将切除标本的远、近端作冷冻切片检查，如活检有肿瘤浸润，还需作更广泛的切除，可以提高治愈率和延长生存期。术后加用放疗和化疗或两者联合能取得很好的疗效，尤其对于肿瘤浸润范围超出病变的大体界限。病变广泛已不宜手术切除时，先采用放化疗，肿瘤有缩小但未完全消退，仍有必要争取手术切除的机会。

（二）预后

1、胃恶性淋巴瘤的预后与肿瘤的临床分期（即具体包括肿瘤的大小、浸润范围、淋巴结转移程度、有无远处转移）、肿瘤的病理组织类型以及治疗方式等有关。通常，肿瘤的临床分期与预后的关系较肿瘤的组织类型更为密切。ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期为50%左右，ⅢE期约31%，ⅣE期约27%。

2、胃恶性淋巴瘤体积的大小与预后也有关，肿瘤直径为5～8cm者，有80%可治愈，瘤体越大，治愈率就越低，直径大于12cm者仅37%治愈率。以无淋巴转移的疗效显著，其5年生存率较有淋巴转移者约高2倍。

日常护理

1、心理护理

患者由于腹痛等症状的困扰，加以担心病情恶化，往往出现恐惧害怕的消极情绪，家属应该加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情、耐心、细心倾听患者的主诉或困惑，尽自己所能帮助患者解决实际问题，减轻患者对疾病未知的焦虑，安抚患者的情绪，多陪伴患者，使其树立战胜疾病的信心。

2、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，定时定量服药，不可自行停药或增减药量。同时注意药物的不良反应，发生不良反应时要及时告知医生。

3、饮食护理

食物应多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质。不吃霉变食物。少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐的食物，多吃新鲜食品。避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒、吸烟。

4、生活管理

患者日常生活中要注意个人卫生，该病与幽门螺杆菌感染相关，因此在日常生活中提倡分餐制减少感染Hp的机会。患者要保证充足睡眠，不可过度劳累。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊，定期内镜、病理组织学检查和随访。复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施