胰腺癌（pancreaticcarcinoma）主要指胰外分泌腺腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占消化道恶性肿瘤的8%～10%。近年来在世界范围内有明显增多趋势。胰腺癌早期症状隐匿，当出现典型症状时多已属晚期，治疗效果不理想，5年生存率仅为4%。是恶性程度高、进展迅速、严重危害人类健康的肿瘤之一。

流行病学

美国每年诊断胰腺肿瘤约30000例，每年死于与此相关病因的人数殆亦如此。胰腺癌是男子和妇女第4位最常见癌症死亡病因。世界各地胰腺癌约占所有恶性肿瘤的2%。发达国家比发展中国家发生率高，但世界各地发生率相差都不到2倍。胰腺癌的5年存活期＜5%，多数病人都在2年内死亡。发生胰腺癌的风险，随年龄增长，平均起病年龄在七旬和八旬间。男性略多于女性。

胰腺癌在美国黑人、毛利人、新西兰人和波利尼西亚人中较为常见，吸烟是最明显的后天危险因素，可使胰腺癌发生率增加1.5～5.5倍。其他危险因素还有体重指数增加，慢性胰腺炎，动物脂肪摄入增多，以及长期接触石油产品和纸浆等。

约10%胰腺癌患者的一、二级亲属中，有一个以上这样的病例。已知遗传综合征有遗传性胰腺炎，BRCA2基因突变，家族性非典型性多发性痣-黑色素瘤综合征和p16种系突变，遗传性非息肉病性结肠直肠癌，Peutz-Jeghers息肉病，毛细血管扩张性共济失调等。

腺管内乳头状黏液性肿瘤男子发生较多，一般位于胰头。其他囊性肿瘤以中青年妇女较多，位于胰体或胰尾。

临床类型和分类

病因与发病机制

胰腺癌的发病原因尚未完全阐明，一般认为是由于基因和环境多种因素共同作用的结果。

1、吸烟因素

吸烟是目前唯一公认的胰腺癌的危险因素，19%的胰腺癌发生可归因于吸烟，目前吸烟者较非吸烟者胰腺癌死亡危险增加1.2～3.1倍，研究显示吸烟与胰腺癌原癌基因K-ras突变有关。

2、饮食因素

目前认为大约有35%的胰腺癌可归因于饮食因素，高热量摄入、高饱和脂防酸、高胆固醇食品、富含业硝胺的食品与胰腺癌发病率的增加有关，而膳食纤维，水果蔬莱等对胰腺癌的发生起保护作用。

3、职业暴露

多数学者认为长期接触某些化学物质可能对胰腺有致癌作用，有报道接触β-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴、烃化物等化学制剂者，胰腺癌的发病率明显增加。

4、糖尿病

60%～81%胰腺癌患者合并有糖尿病，16%患者在确诊为胰腺癌前2年已诊断为糖尿病，因此糖尿病是胰腺癌的高危因素之一。也有认为年龄>50岁的初发糖尿病患者但无糖尿病家族史者罹患胰腺癌的危险性更高。

5、遗传因素

（1）遗传综合征与胰腺癌易感性

目前已报道遗传综合征，如家族性胰腺癌、遗传性非结节性结肠癌、林岛综合征、家族性腺瘤样息肉病、遗传性胰腺炎等与胰腺癌的发生风险增加有关，但只占胰腺癌病例发生中的极少部分。

（2）基因多态性与胰腺癌易感性

①外源性致癌物代谢相关基因多态性：致癌物最终能否引起DNA损伤，在很大程度上取决于代谢酶Ⅰ相、Ⅱ相酶的活性及彼此的平衡关系。

②叶酸代谢基因多态性：编码MTH2FRC677T及TS串联重复多态与胰腺癌发生风险之间存在显著关联，提示叶酸代谢酶基因的变异可能是决定胰腺癌遗传易感性的重要因素。

胰腺癌发病机制的研究显示，胰腺癌的发生是多步骤多基因突变的结果。已发现原癌基因（K-ras）激活、抑癌基因（p16、p53、DPC₄）失活及端粒酶及其亚单位异常激活与胰腺癌演变有关。

症状

临床表现取决于癌肿的部位、病程早晚、胰腺破坏的程度、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短病情发展快和迅速恶化。

1、腹痛

约半数以上患者有腹痛，多数由轻逐渐加重。常呈中上腹部饱胀不适、隐痛或钝痛，范围较广，性质较模糊，不易定位。胰头癌疼痛常在右上腹，胰体尾部癌则偏左，腰背痛常见，进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部呈束带状，提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，坐起或屈膝位可减轻，可能是由于癌肿浸润压迫腹腔神经丛所致。

2、体重减轻

胰腺癌造成的体重减轻突出。体重下降的原因是由于进食减少，或因进食后腹部不适或诱发腹痛而不愿进食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液流出受阻，影响消化和吸收功能，也有一定的关系。

3、黄疸

梗阻性黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌侵犯或压迫胆总管下端的重要症状。黄疸为进行性加重，可以暂时减轻但不可能完全消退。梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为Courvoisier征，对胰头癌有一定诊断意义。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。

4、腹块

腹块多数属晚期体征。肿块形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。腹块相对多见于胰体尾部癌。

5、其他消化道症状

（1）消化不良症状

胰腺癌时胰管及胆总管下端被肿瘤阻塞，胰液和胆汁不能进入十二指肠，从而引起消化不良。少数患者因肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃，可出现梗阻性呕吐。脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时特有的症状，但较罕见。

（2）上消化道出血

约占10%。主要原因为邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯，使其糜烂或溃疡所致。胰体、尾癌压迫脾静脉或门静脉或形成栓塞，继发门静脉高压症。

6、症状性糖尿病

少数患者起病的最初表现为糖尿病的症状；也可表现为原有糖尿病的患者病情突然加重。因此，若糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕胰腺癌可能。

7、血管血栓性疾患

约10%～20%的胰腺癌患者出现游走性或多发性血栓性静脉炎，并可以此为首发症状。胰体尾癌发生血栓性静脉炎的机会较多，且多发生于下肢，在分化较好的腺癌中更易发生。动脉血栓多见于肺动脉。

8、精神症状

部分胰腺癌患者可表现为焦虑、急躁、忧郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明，可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛、不能安睡以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。

9、急性胆囊炎或胆管炎

约4%的胰腺癌患者以突然发作的右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或急性化脓性胆管炎为首发症状。可因肿瘤压迫致胆总管下端梗阻，或同时合并结石引起。

10、腹部血管杂音

当癌肿压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音，发生率约为1%。

11、其他症状

患者常诉发热、明显乏力。部分患者尚可有小关节红、肿热、痛、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。

并发症

实验室检查

目前用于胰腺癌诊断和随访的肿瘤标记物有10余种，但迄今为止尚未找到一种对胰腺癌诊断敏感性和特异性都十分满意的肿瘤标记物。因此各指标单独使用对胰腺癌早期诊断价值不大。

1、血清学标记物

（1）CA19-9、CA242、CA50、CA125

联合检测肿瘤标记物，再结合影像学检查，可增加敏感性和特异性，提高早期胰腺癌的发现率。CA19-9是最有诊断价值且应用最广泛的肿瘤相关抗原。有研究表明CA19-9的水平与癌肿的大小呈正相关。并与癌肿分期有相关性。肿瘤切除后CA19-9明显下降至正常的预后较好。但是在肝、胆、胰良性疾病如肝硬化腹水、胆汁淤积、胰腺炎患者中，CA19-9、CA50、CA125水平也可升高、而CA242水平却很低或仅轻度升高。另有研究报告血清CA242对胰腺癌的敏感性为68%～85.7%，特异性为87%和92.2%。以上结果提示在众多肿瘤标记物中，CA242是诊断胰腺癌的一种较特异的指标。

（2）黏液素（MUC）

MUC₁和MUC₄是与胰腺癌关系最密切的两种黏液素。MUC₁在胰腺癌中表达提示侵袭性生物学行为，是重要的预后指标。MUC₄是胰腺癌细胞特异性表达的，故可作为鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎的诊断标志物。

（2）CA494

血清临界值为40kU/L，其诊断胰腺癌的敏感性为90%，特异性99%，由于CA19-9，有助于区别胰腺癌和慢性胰腺炎。

（3）CAM17.1

一种IgM抗体，对胰液中的黏蛋白有很高的特异性，在胰腺癌组织中过度表达。其诊断胰腺癌的敏感性为86%，特异性91%，是一种较有希望的肿瘤标志物。

2、胰腺癌基因标志物

联合检测K-ras基因、p53基因p16抑癌基因以及端粒酶活性可能有助于胰腺癌的早期诊断。

诊断要点

由于胰腺癌的临床表现无特异性，又缺乏比较准确的直接检查方法，因此早期诊断十分困难。因此，应重视下列胰腺癌的高危人群：

1、年龄＞40岁，有上腹部非特异症状患者，伴有乏力和进行性消瘦。

2、上腹不适的部位较深，范围较广，定位不清，性质不明，与饮食的关系不密切。

3、有胰腺癌家族史者。

4、慢性胰腺炎患者。

5、家族性腺瘤息肉病患者。

6、突发糖尿病。

7、上腹痛或背痛伴多发性静脉血栓形成或血栓性静脉炎。

8、长期吸烟、酗酒及长期接触有害化学物质者。

联合肿瘤标志物检测加上MRCP、ERCP、螺旋CT、PET/CT等先进的影像学技术有助于诊断早期胰腺癌。

鉴别诊断

1、慢性胰腺炎

以缓起的上腹部胀满不适、消化不良、腹泻、食欲缺乏、消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻（或脂肪泻）较着，而黄疸少见。如影像学检查，发现胰腺部位的钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断。有时鉴别仍较困难，即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石，或呈结节样改变。若剖腹探查鉴别仍有困难时，简作深部细针穿刺或胰腺活组织检查加以鉴别。

2、慢性胃部疾病

胰腺癌主要与胃癌相鉴别，胃癌患者也可有上腹部痛、消瘦、畏食、呕吐等症状，易与胰腺癌相混淆。胃癌发病率较高，恶心、呕吐、消化道出血相对较多见，而黄疸相对较少见两者鉴别主要依赖X线检查或胃镜检查。

3、肝炎

部分胰头癌以黄疸起病，伴明显食欲下降及肝肿大，需与急性肝炎鉴别。急性肝炎青年人多发，多有前驱症状，起病较急，血清学检査转氨酶明显升高，黄疸多为肝细胞黄疸、肝炎病毒标志物阳性，超声或CT检査无胆管扩张、胆囊增大及肝胰占位病灶可与胰腺癌相鉴别。

4、胆石症

胰管结石最常见的症状为左上腹部痛，持续性钝痛或发作性绞痛。其次为腹泻、消瘦及糖代谢异常。40%的患者有胰腺外分泌功能减退。胆总管结石的临床特点为阵发性右上腹绞痛后出现黄疸，既往可有同样的发作史，常伴有寒战和发热。B超可发现胆总管扩张，内有强回声光团。ERCP可清楚地显示胆道及胰管全貌及结石病变。MBCP及CT检查有助于以上2种疾病的诊断。

5、Vater壶腹部癌和胆总管癌

Vater壶腹部癌和胆总管癌与胰腺癌除黄疸等共同特征外，还有其自身的临床特点。指肠头癌与壶腹癌由于肿瘤的浸润溃破，约1/3的患者可有黑便或大便潜血阳性；凡临床表现类似胰腺癌而又有胆囊炎、大便潜血阳性、贫血和波动性黄疸者应警惕壶腹癌可能。十二指肠镜检査对十二指肠乳头癌很有价值，可见壶腹乳头增大，高低不平。EBCP检査因管腔狭窄堵塞常不易成功，但MRCP可见胰腺正常，胆总管下端呈充盈缺损与胰管扩张，最后确诊依赖于手术与病理。胆总管下端癌是壶腹周围癌最少见的一种，如ERCP示双管征则更多提示十二指肠乳头癌而不是胆总管癌。

治疗

（一）治疗

胰腺癌的治疗包括外科手术、化学治疗、放射治疗、介入治疗等。

1、外科手术

手术治疗至今仍是唯一能治愈胰腺癌的方法。只要条件许可应力争根治性切除。

2、化学治疗

胰腺癌対化疗不敏感。单一药物治疗胰腺癌有效率＞10%者有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、丝裂霉素（MMC）、表柔比星、吉西他滨、紫杉醇、多西他赛、卡他西滨等。有报告经动脉局部灌注化疗疗效由于全身静脉化疗，其不仅能提高药物在肿瘤组浓度，而且又能减少化疗药物的毒副作用。吉西他滨由于其毒性低、副作用小，而且以吉西他滨为基础的联合方案疗效优于单药治疗，在国外已成为治疗胰腺癌的一线药物，国内也已推广应用。

3、放疗以及放疗加化疗

胰腺癌対放射不太敏感，但放疗可使30%～50%患者腹痛和背痛得到缓解，并在一定程度上抑制肿瘤的发展，某些化疗药物如5-Fu及其衍生物、吉西他滨等有放射增敏作用，而放疗由于改変了血胰屏障増加了胰腺対化疗药物的通透性，因而又能增加化疗效果。

4、介入治疗

随着内镜和微创外科的发展，介入治疗在胰腺癌、尤其是无法外科手术的晩期膜腺及其并发症的治疗中发挥越来越大的作用。

（1）解除梗阻性黄疸

内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、内镜下胰胆管支架术（ERPD、ERBD）、对于ERCP插管失败的病例可行超声内镜引导下胰胆管造影（EGCP）及引流术或PTCD联合ERCP引流术。为减少支架堵塞，各种新材料塑料支架、覆膜金属支架和放射性金属支架均有报道。

（2）解除消化道梗阻

常用十二指肠支架置入术。采用自膨式金属支架用于解除恶性十二指肠梗阻无须对狭窄部位先行扩张术，为晚期胰腺癌患者提供了行之有效的姑息治疗。

（3）晚期胰腺癌镇痛

超声内镜引导下腹腔神经从阻滞术（EUS-CPN）或毁损，是通过向腹腔动脉干根部两侧腹腔神经节注射化学药物从而起到阻滞神经或使神经坏死，以缓解各种原因所致腹痛，尤其适用于晚期胰腺癌患者。常用的药物有无水乙醇利（或）布比卡因（或利多卡因）、酌情加用糖皮质激素。

（4）瘤内注射治疗

指在B超、CT或EUS引导下将各种抗肿瘤药直接注射到瘤体内，通过化学、物理或生物效应杀灭肿瘤细胞，创伤小、全身毒副作用轻。目前临床上报道的注射药物有顺铂、无水乙醇、重组人p53腺病毒等。

（5）动脉插管化疗（TAC）

区域性的动脉灌注化疗能使药物在靶器官区域达到高浓度分布，提高抗肿瘤效果而减少全身化疗的不良反应，还可能减少肿瘤耐药性。

（6）腔内近程放疗（ILBT）

将放射源置于空腔脏器腔内，在局部对肿瘤释放高剂量的射线而不累及周围器官，是一种安全可行的方法。常采用¹⁹²Ir作为放射源，可缓解胆胰管恶性狭窄引起的黄疸和梗阻性疼痛，但能否延长存活期尚需进一步研究。

5、支持治疗

支持治疗对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用静脉高能营养和氨基酸液输注以改善营养状况；给予多种维生素及胰酶片等口服。中链脂肪酸的应用可减轻脂肪泻。

（二）预后

胰腺癌死亡率很高，其5年生存率低于5%，总中位生存期不到20个月，出现转移后的中位生存期则＜6个月。由于临床确诊者大多于肿瘤的中、晚期，手术切除率只有10%～20%，术后5年生存率5%～20%，术后平均生存17.6个月。

日常护理

1、非手术治疗与术前护理

（1）一般护理

改善营养状况，供给高蛋白高糖饮食，应大量补充维生素。必要时采取肠外营养支持。

（2）心理护理

大多数病人为40岁左右，家庭负担较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲哀、畏惧和愤怒等不良情绪，加之胰腺癌病人大多就诊晚，手术机会小，预后差，故病人对治疗缺乏信心。护理人员应予理解，多与病人沟通，了解病人的真实感受，满足病人的精神需求。同时根据病人掌握知识的程度，有针对性地介绍与疾病和手术相关的知识，使病人能配合治疗与护理。

（3）用药护理

改善凝血功能遵医嘱给予维生素K₁肌注，每天2次。

（4）对症护理

黄疸致皮肤瘙痒者，指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。

（5）术前护理

除做好常规准备外，做好以下护理：

①安置胃管。

②控制血糖在稳定水平。

③遵医嘱手术前1d开始使用抗生素，预防感染，有PTCD者，手术前2～3d即可用药。

④手术前3d口服肠道抗生素，手术前1d清洁灌肠。

2、术后护理

（1）一般护理

静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡。保肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。根据需要适时补给全血、血浆或清蛋白等。

（2）病情观察

观察体温、呼吸、脉搏、血压；注意意识和黄疸的变化；监测尿量、血常规、肝肾功情况；对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。

（3）引流管护理

了解各种引流导管的引流部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管的引流、腹腔的引流等。观察与记录每天引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。腹腔引流一般需放置5～7d，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流需2周左右；胰管引流在2～3周后可拔出。

（4）并发症的预防和护理

可能有各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。

3、健康指导

（1）早诊断、早发现、早治疗。40岁以上，近期出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时就诊。

（2）病人出院后如出现消化功能不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状。

（3）饮食以均衡饮食为主，应少量多餐，避免暴饮暴食。

（4）按期检测血糖、尿糖，预防和治疗糖尿病。

（5）出院后每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时就医。

防治措施