脑栓塞（cerebralembolism）是指脑动脉被异常的栓子阻塞，使其供血脑组织发生缺血性坏死，出现相应的神经功能障碍，栓子以血栓栓子为主，占有所有栓子的90％。大多在动态下突然发病，可有短暂的意识障碍、头痛、头晕和（或）抽搐；继而可出现失语、眼球凝视麻痹、面瘫、肢体瘫痪、感觉障碍等。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

根据来源将栓子分为三类：

1、心源性栓子

最多见，如冠心病、风湿性心脏病伴有快速心房颤动时，左房内附壁血栓脱落而形成的栓子，亚急性细菌性心内膜炎瓣膜上赘生物脱落进入循环而致栓塞。不论是慢性心房颤动或阵发性心房颤动患者，缺血性卒中的发生率为无心房颤动患者的5倍，并且10%～20%的缺血性卒中与心房颤动相关。

2、非心源性栓子

老年人常见的是主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落或肺静脉血栓形成引起的血栓栓塞，另有脂肪栓子、气体栓子等。

3、来源不明的栓子

当栓子进入血管向远端移行至比栓子直径小的动脉时，就发生阻塞，引起以下变化：被阻塞的动脉远端发生急性血流中断，相应供血区脑组织缺血、变性、坏死和水肿；受栓子的急性刺激，该段动脉和周围小动脉反射性痉挛，引起相应供血区缺血及其周围的痉挛动脉区也缺血，使脑缺血范围扩大；动脉内的栓子向近心端延长，造成继发性血栓，也可使脑缺血加重。

（二）发病机制

由于栓子常多发、易破碎，有移动性或可能带菌，故栓塞性脑梗死多为多灶性，可伴有脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎和细菌性动脉瘤等。脑栓塞合并出血性梗死（点片状渗血）发生率约30％，可能由于栓塞血管内栓子破碎向远端前移，恢复血流后栓塞区缺血坏死的血管壁在血压作用下发生出血。

症状

任何年龄均可发病，2/3在动态下突然发病，1/3在夜间睡眠中发病。大多在无前驱症状下突然发病，常在数秒或数十秒内症状达高峰。少部分患者在几天内呈阶梯式进展恶化，这是因为反复栓塞所致，脑栓塞的表现取决于被栓塞的动脉。也可因多种慢性栓塞而表现复杂。80％的栓塞发生在颈内动脉系统，发病时可有短暂的意识障碍、头痛、头晕和（或）抽搐；继而可出现失语、眼球凝视麻痹、面瘫、肢体瘫痪、感觉障碍。少数发生在椎-基底动脉系统者，可表现为复视、口舌麻木、眩晕、共济失调、交叉性瘫痪、意识障碍等。

并发症

因较大动脉阻塞致大面积梗死者，或多发栓塞者，在发病后3～5天左右病情加重，甚至因高颅压引起脑疝致死。

实验室检查

脑脊液检查

大多数患者脑脊液压力、常规及生化检查正常。大面积脑梗死导致脑水肿时脑压可增高。出血性梗死累及蛛网膜下腔时可呈血性脑脊液。感染性脑栓塞者脑脊液白细胞增高。脂肪栓塞者脑脊液可见脂肪球。

诊断要点

1、骤然起病，数秒至数分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐等局灶性症状。

2、有心脏病史或发现栓子来源。

3、心电图可见原发心脏病变；CT可见低密度病变区。磁共振缺血病灶较早出现低信号。经颅多普勒（TCD）可发现脑各部血流改变。

鉴别诊断

1、脑出血

多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

2、蛛网膜下腔出血

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心，呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、硬膜下血肿或硬膜外血肿

多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏盲等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

4、颅内占位性病变

颅内肿瘤（特别是脑卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

治疗

（一）治疗

1、脑栓塞的治疗

基本上与脑血栓形成的治疗原则相同，如减轻脑水肿、改善脑循环、抢救缺血半暗带和防治并发症等，但出血性脑梗死和感染性心内膜炎禁用抗凝药。大面积脑梗死致脑水肿伴心功能不全者，禁用甘露醇，可改用呋塞米或甘油果糖。

2、原发病的治疗

治疗原发病有利于脑栓塞的恢复和防止复发。

（1）风湿性心脏病和先天性心脏病，有手术指征者，应积极手术根治。

（2）心房颤动患者用抗心律失常药物或电复律治疗。对于心房颤动高危人群，例如有二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术、卒中、TIA或系统性栓子病史，应使用华法林并控制其INR于2～3。如果患者年龄大于75岁，有高血压、糖尿病、心力衰竭或心脏射血分数小于0.35，这四项中有任何2项或2项以上，应使用华法林预防性治疗。不符合上述情况的低危心房颤动患者，则每日预防性地服用低剂量阿司匹林。

（3）感染性脑梗死要选择针对性抗生素足量彻底地治疗。

（4）脂肪栓塞可用扩容药。

（5）气栓患者应取头低左侧卧位。

（6）减压病应立即行高压氧治疗，使气栓减少，脑含氧量增加。

（二）预后

1、脑栓塞急性期病死率为5％～15％，心肌梗死所致脑栓塞预后较差。

2、心源性脑栓塞容易复发，10％～20％在10天内复发，很少三天复发，短期内再发病死率高。

3、如脑栓塞病情已经稳定，突然意识障碍加重，肢体瘫痪加重，常提示出血性脑梗死的可能。

日常护理

1、休息与运动

急性期卧床休息，保持病室安静，限制探视。在床上活动患侧肢体，保持功能位。

2、饮食护理

给予低钠、低脂肪、清淡、易消化、富含营养及纤维素饮食。有吞咽困难者，进食时宜取坐位或半坐位，给予糊状食物从健侧缓慢喂入，必要时鼻饲流食，做好口腔护理。

3、用药护理

使用溶栓药物时应密切观察意识和血压变化及有无出血情况发生；使用甘露醇降颅压时，需快速静脉滴注，注意观察心功能变化；遵医嘱抗凝治疗时，应观察有无出血倾向，如有出血及时通知医师。

4、心理护理

对患者焦虑、恐惧、悲观、失望及易激惹的情绪及时进行心理疏导，增强战胜疾病信心。

5、病情观察与护理

密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压、心率、心律的变化及肢体活动情况，警惕脑疝的发生，如有异常及时通知医师，做好抢救工作。观察有无消化道出血，遵医嘱预防性用药，如泮托拉唑等。如有咖啡色胃内容物及黑粪等及时通知医师。

6、基础护理

对意识障碍、精神异常、抽搐、躁动的患者等采取有效安全防范措施，防止跌倒、坠床等意外发生；应用气垫床，定时翻身，骨隆突部位可给予减压贴保护，避免压疮的发生；昏迷患者应采用适当的体位，经常翻身叩背及防止误吸，预防肺部感染；留置尿管患者每日定时给予会阴护理，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，预防泌尿系统感染；做肢体的被动运动，鼓励患者主动活动，预防深静脉血栓。

7、去除和避免诱发因素护理

遵医嘱正确应用降血压药，避免血压过高或过低，用药过程中要定时测量血压，根据医嘱调节剂量，控制血糖和血脂，按时服药。

8、健康教育

（1）休息与运动

急性期卧床休息，减少探视，保持病室安静，恢复期可适当活动，如慢跑、散步等，合理休息和娱乐，气候变化时注意保暖，防止感冒。

（2）饮食指导

给予低钠、低脂肪、清淡、易消化、富含营养及纤维素饮食。改变不良饮食习惯，戒烟、戒酒。

（3）用药指导

根据医嘱按时服药，应用抗凝药治疗时，应注意观察有无出血倾向，如牙龈出血，皮下出血点，皮肤易出现皮下瘀青、黑粪等情况应及时通知医师。

（4）心理指导

避免情绪激动，保持正常乐观心态。

（5）康复指导

尽量做到日常生活自理，坚持适度锻炼，康复训练时要做到循序渐进、持之以恒。

（6）复诊须知

出院后按时服用药物，如不适及时就医，2周后门诊复诊。

防治措施