流行病学

结肠息肉的发病情况因诊断标准不同，其发病率统计各异。有的包括了一切具有息肉样生长的病变，有的仅统计具有真性肿瘤性质的息肉，但大致范围为1.8%～17.2%。国内部分地区直肠病变普查，息肉检出率在2.28%～4.4%，血吸虫病流行区较非流行区高。大肠息肉在我国尸检标本中占1.4%～2%，西安医科大学附属第一医院统计占尸检标本的0.75%。

临床类型和分类

1、结、直肠息肉

（1）新生物性息肉

结、直肠内新生物性息肉就是腺瘤性息肉，是公认的癌前病变。广基腺瘤的癌变率较有蒂腺瘤高；腺瘤越大，癌变的可能性越大，直径大于2cm者，约半数癌变；腺瘤结构中绒毛状成分越多，癌变的可能性也越大。

（2）非肿瘤性息肉

①幼年性息肉：常见于幼儿，大多在10岁以下，成人亦可见。60%发生在距肛门10cm内的直肠内，呈圆球形，多为单发，病理特征为大小不等的潴留性囊腔，是一种错构瘤。

②炎性息肉：最多见于溃疡性结肠炎、血吸虫病、克罗恩病、肠阿米巴等慢性炎症刺激所形成。

2、结、直肠息肉病

（1）家族性腺瘤性息肉病（FAP）

是常染色体显性遗传病，常在青春发育期出现结直肠腺瘤，逐渐增多，甚至可满布所有结直肠黏膜，如不及时治疗，终将发生癌变。

（2）色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征）

是常染色体显性遗传病，以青少年多见，可癌变。多发性息肉可出现在全消化道，以小肠为最多见，占64%。在口唇及其周围、口腔黏膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，呈黑斑，也可为棕黄色斑。

病因与发病机制

1、饮食性因素

长期进食高脂肪、高蛋白、低纤维性饮食者结直肠息肉的发生率明显增高，多进食新鲜水果蔬菜以及维生素C者息肉的发生率减少。

2、胆汁代谢紊乱

胃十二指肠溃疡行胃空肠吻合以及胆囊切除术后患者，胆汁的流向和排出时间发生改变，大肠内胆汁酸的含量增加。实验显示胆汁酸以及胆汁酸的代谢产物脱氧胆酸和石胆酸均有诱发结直肠黏膜产生腺瘤性息肉或癌变的作用。

3、遗传因素

在结直肠癌患者中，约有10%的患者具有家族患癌病史。同样，家族成员中有人患有腺瘤性息肉时，其他成员发生结直肠息肉的可能性明显升高，尤其是家族性息肉病具有明显的家族遗传性。另外，曾经患过其他部位癌肿，如消化道癌、乳腺癌、子宫癌以及膀胱癌的患者结直肠息肉的发生率也明显升高。

4、肠道炎性疾病

结肠黏膜的慢性炎症病变是导致炎症性息肉发生的主要原因，最多见于慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病以及阿米巴痢疾、肠道血吸虫和肠结核等，也见于结肠手术后吻合口部位。

5、基因异常

家族性息肉的发生可能与第5对染色体长臂内一种被称为APC的等位抑癌基因的功能丧失和缺如有关。正常情况下，该等位基因需要同时发挥作用以抑制肿瘤的生长，当该基因出现缺如或发生突变时，对肿瘤的抑制作用消失，从而发生结直肠腺瘤性息肉病和癌变。

症状

肠息肉约半数无临床症状，当发生并发症时才被发现，其表现为：①肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多，继发感染者可出现黏液脓血便；②便血，可因部位及出血量而表现不一；③肠梗阻及肠套叠。

并发症

1、贫血

由于息肉表面糜烂，溃疡或炎症，致肠道出血，病人可表现排咖啡色便、黑便或便血，有的病人少量多次出血，血红蛋白下降到5g，成为就诊的主要原因。

2、恶变

血吸虫病、Crohn病形成的炎症性息肉以及家族性息肉病等均与结肠癌变度有关，据Weedon统计，Crohn的结直肠癌发生率比对照人群高20倍。在血吸虫病流行区大肠癌的发病率也较高。

实验室检查

1、组织病理学检查

息肉活检或切除标本的病理诊断结果，对确定进一步治疗方案至关重要。临床医生必须注意下列几点：

（1）取材：同一腺瘤不同部位的绒毛成分分布不一，不同部位的异形增生程度不一。癌变可能是中心性和局灶性，故取材于不同部位的活检标本其病理诊断可能不一，应多处或多次取材，最好将息肉全部切除送检。

（2）标本的标记和定位：应及时正确固定标本并作好标记，使病理医生能辨认标本的头部、基部和切缘。腺瘤伴上皮异形增生或癌变时，可因病理医生经验差异而作出不同的诊断。

2、粪便隐血试验（FOBT）

其总的息肉检出率较低。近年发展了一些新的FOB检测方法。郑树等1991年报道使用反向间接血凝法粪便潜血试验（RPHA-FOBT）及计算机危险度评价，联合对人群结直肠癌进行筛检，发现RPHA法敏感性及特异性均较高。该法对结直肠息肉有一定检出率（21.1%）。息肉大小与出血关系密切，直径＞1cm的息肉出血检出率达43.5%。恶性倾向大的腺瘤FOB阳性率增加，管状、管状绒毛状和绒毛状腺瘤的RPHA-FOB阳性率依次为17.8%、30.0%、45.5%。＜1cm的腺瘤常因无出血而FOBT假阴性，经纤维结肠镜检时可发现。

3、肿瘤标记物检测

例如应用单克隆抗体和免疫组化技术测定肿瘤组织中MC₃、CA_19-9、CEA、CA₅₀等肿瘤相关抗原；利用流式细胞仪或显微分光光度仪测定肿瘤组织DNA含量或分析DNA倍体水平等。这些指标的异常被认为与癌发生有关，有的指标出现在形态学改变之前。可用于早期癌变、癌进展和早期复发的监测。但目前对腺瘤检测仍主要在研究阶段，临床广泛应用的前景有待观察。

诊断要点

结、直肠息肉无特异性临床表现。小肠息肉可有反复发作的腹痛和肠道出血，甚至发生肠套叠。直肠带蒂样息肉可于大便时自肛门脱出，便后又缩入肛内。直肠息肉可经肛门指诊或借助于直肠或乙状结肠镜检查作出诊断，通过使用纤维结肠镜或钡剂灌肠、气钡双重对比造影检查可了解全结肠息肉分布情况。有家族性、遗传性息肉或息肉病患者可通过家庭随访和定期检查发现新患者。重要的是息肉的取材和病理学诊断。取材应为整个息肉或多处钳取活组织，取材后应标记好息肉的头部、基底和边缘。病理学诊断是确定进一步治疗的关键因素。

鉴别诊断

1、溃疡性结肠炎

为结肠慢性炎症，反复发作，好发于青壮年；多位于左半结肠，也可出现多个假性息肉。它与大肠息肉病的主要鉴别点为大肠息肉病通常并无肠腔狭窄、变形，息肉间黏膜可正常，息肉大小不等，分布不均，常带蒂，一般不合并溃疡。而溃疡性结肠炎常有肠管狭窄、短缩。息肉大小相似，分布较均匀，无蒂。

2、大肠癌

便血常为首发症状，随着病情发展，便血量逐渐增加。同时有腹痛、腹部肿物、脓血便、大便习惯改变及肠梗阻，结肠镜对鉴别诊断有帮助，活组织检查可明确诊断。大肠息肉病的癌变率高，且随着年龄增长逐渐增高，故应该注意息肉病变发生癌变的情况，结合染色放大内镜、活组织检查有助于早期诊断早期癌。

3、肠结核

便血少见。有腹痛、腹泻与便秘交替、发热，有结核中毒症状，化验检查血沉增快，PPD试验阳性，常伴有肺结核、结核性胸膜炎或盆腔结核。结肠镜及活组织检查可明确诊断。抗结核治疗有效。

4、缺血性肠炎

为血管供血障碍所致，出血量较大，出血急。多见于50岁以上的中老年人，起病急骤，多先有腹痛，继之出现腹泻、便血。病程呈急性过程。结肠镜和钡灌肠造影有助于诊断。

5、结肠淋巴瘤

反复发生消化道出血，有腹泻、腹痛、发热、体重下降，更容易发生肠梗阻。症状多为持续性，进展快。可有浅表淋巴结、腹腔淋巴结、肺门淋巴结肿大以及肝、脾肿大。X线、内镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡，活检有助于诊断。出现骨髓转移者可做骨髓穿刺活检诊断。

6、直肠类癌

多发生在直肠部位，有便血、便秘与腹泻交替出现，直肠镜检查可以见到不同于其他病变的黄灰色、浅棕色球状或者扁豆状的包块，活检有助于鉴别。

7、痔

痔出血一般发生于排便时，出血呈间歇性，出血量可多可少，可有便后手纸上带血迹，或排便时滴出鲜血，也可呈喷射状出血，其临床表现随痔核增大而逐渐加重。内痔多为无痛性出血，呈鲜红色，不与大便相混，且排便同时痔核脱出，质地软，触之无压痛，但发炎时可有疼痛。可通过直肠指检和内镜检查明确诊断。

8、肠套叠

儿童多见，成人大多继发于多发性息肉、肠道肿瘤、肉芽肿、Meckel憩室，有大量暗红或暗红色血便，伴有腹痛、腹胀、腹部肿块甚至休克，X线钡剂灌肠可发现结肠套叠征象。大肠息肉病容易并发肠套叠，突然出现大出血伴有腹痛时应考虑此病。

治疗

（一）治疗

根据息肉的大小、数目、并发症和病理性质决定治疗方案。

1、小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查。

2、直径<2cm的息肉都应争取内镜下完整的瘤体切除。直径<2cm的腺瘤，尤其平坦型瘤变、早期直肠癌均可试行经内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜下剥离术。距肛缘6cm内的较大息肉可行经肛门局部切除。根据病理组织学结果，确定是否追加根治性手术。3、家族性腺瘤性息肉病如不治疗，最终发生癌变，因此应尽可能在青春期内确诊并接受根治性手术。色素沉着息肉综合征由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。

炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主，炎症刺激消退后，息肉可自行消失；增生性息肉症状不明显，无需特殊治疗。

（二）预后

息肉病具有明显的癌变倾向。癌变的倾向性被认为和基因变异对致癌因子的敏感性升高有关。

病程长短和息肉病癌变率呈正相关。Muto统计59例病人癌变情况，病程5年以内者癌变率为12.7%，5～10年病程者达41.8%，10年以上病程者癌变率更高（45.4%）。该组病例有4例20年后还未发现癌变。

癌变和年龄有关。本病多在20岁左右发病，10岁以前，40岁以后发病者少。癌变年龄大都在30岁以后，比一般人早10～20年。Dukes分析大组病例后认为从发病到诊断癌变，平均相隔8～15年。按年龄组分析：癌变率19岁以下为29%，20～29岁为38%，30～39岁为82%，50～59岁为92%。

息肉病发生癌变者，多中心性发生者多，直肠和乙状结肠癌变者多。临床活检时应注意这些特点。

单纯性息肉病在手术或电灼治疗后残留的大肠黏膜有重新形成息肉的倾向性，再形成的息肉被称为“复发性息肉”。Jackman在56例的术后随访中发现，70%可出现复发性息肉，其中12.5%发展为癌，近年多主张作结肠全切。但至1962年，世界上也报告过10例单纯性息肉病自发消退的病例，其机制不清。

日常护理

1、术前护理

（1）询问并观察患者便血的性状、颜色、量。

（2）手术当日提前给予肥皂水大量不保留灌肠进行肠道准备。

（3）饮食与营养：肠镜检查前1d晚上应禁饮食，出血期间应暂禁食。无出血患者术前3d进半流食，术前1d患者进流食。

2、术后护理

（1）饮食与营养：术后6h可少量饮水，如患者恶心呕吐，逐渐给予流食、半流食，尔后可进食易消化的少渣普食。术后2周内禁食高纤维素、多渣饮食，减少牛奶、豆制品等产气食物的摄入，以免引起患者腹胀。忌辛辣、刺激性粗糙食物。

（2）体位与活动：麻醉清醒后取自由体位，不限制活动。

（3）排便：保持排便通畅，以稀便为佳，排便困难者可给予缓泻药，观察粪便的颜色，排便后及时清洁肛周，必要时做粪便隐血试验，以了解患者有无活动性出血。

（4）观察腹部体征，有无腹痛、腹胀等。

3、健康教育

（1）休息与活动：不限制活动。

（2）用药指导：告知药物的作用及不良反应，出院带药者按时服药

（3）心理指导：告知患者及其家长疾病情况，减轻其焦虑情绪，树立战胜疾病的信心。

（4）康复指导：适量活动，避免感冒，注意患者肛周清洁，养成定时排便习惯，观察排便情况。

（5）复诊须知：常规出院2周后门诊复诊，如果患者排便出现异常及时复诊。

防治措施

家族性腺瘤性息肉病处理的基本原则是在息肉发生癌变前切除病变肠管，并对其家族成员进行普查和随访。认真登记家谱这对于发现高危人群非常重要。对于家族中的子女，在青春期开始后即应定期进行结直肠检查，一般半年左右进行1次乙状结肠镜检查，直到40岁，如果到此时结直肠内还没有息肉，再出现息肉的机会就比较少。但是值得注意的是极少数患者在60岁以后还会出现息肉病。另外，对上消化道也应进行定期检查，尤其是十二指肠壶腹周围，以除外十二指肠和壶腹周围息肉的可能。

近年来，许多作者通过对APC基因突变的检测发现没有临床症状的患者，准确率可达100%。这一方法避免了定期进行结肠镜检查的痛苦，为家族性腺瘤性息肉病患者的早期发现提供了1条新的途径。