流行病学

颅内生殖细胞肿瘤在成人中少见，好发于儿童和青少年，在该人群中的发病仅次于胶质瘤和髓母细胞瘤。在世界各国发病率的报道有所不同。目前的资料显示亚洲尤其是在日本、我国台湾等地发病率最高，可占颅内肿瘤的2％～5％，占儿童颅内肿瘤的5％～15％。西方国家发病率较低，占颅内肿瘤的0.5％～2％，在儿童颅内肿瘤中占0.3％～3.4％。总体上，男性发病是女性的2～5倍。病灶可以单发也可以多发。复旦大学附属华山医院2010～2012年共有84例病理学证实的中枢神经系统生殖细胞肿瘤，占同期所有中枢神经系统肿瘤的0.58％。其中，生殖细胞瘤59例，占中枢生殖细胞肿瘤的70.2％；畸胎瘤10例，占11.9％；其他混合型生殖细胞肿瘤15例，占17.9％。部分疑似生殖细胞肿瘤患者未进行病理学诊断，可能是该肿瘤发病率偏低的原因之一。

临床类型和分类

1、2007年WHO的颅内生殖细胞肿瘤分类

生殖细胞瘤、胚胎癌、内胚窦瘤（卵黄囊瘤）、绒毛膜上皮癌、畸胎瘤、未成熟性、成熟性、畸胎瘤恶性转化、混合性生殖细胞肿瘤。

2、颅内生殖细胞肿瘤又可分为2大类

生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤。

病因与发病机制

中枢神经系统生殖细胞肿瘤的发病机制有多种理论。

1、生殖细胞理论

认为颅内生殖细胞肿瘤与性腺的生殖细胞肿瘤具有相似的组织病理学表现，病灶几乎都位于中枢神经系统的中线部位，因此推测颅内生殖细胞肿瘤可能起源于胚胎发育过程中错误地游走到胚胎性中枢神经系统的原始生殖细胞。

2、胚胎细胞折叠理论

颅内生殖细胞肿瘤可能起源于神经管发育中折叠错误而形成的各种胚胎性组织，其中原始生殖细胞最终形成生殖细胞瘤，滋养细胞形成绒癌，二级卵黄囊形成卵黄囊瘤，3个胚层的原始成分形成胚胎性癌，而已经分化的胚胎组织形成畸胎瘤。

3、神经干细胞理论

颅内的神经干细胞可以转化为各型生殖细胞肿瘤。

症状

依据肿瘤部位、性质、大小等因素决定其症状和体征。肿瘤在松果体区一般引起颅压增高和眼球运动障碍；鞍区可有多饮多尿和发育迟滞；基底节丘脑则为轻偏瘫等。

1、松果体区生殖细胞瘤

肿瘤位于松果体区，早期压迫导水管可有颅压增高，继之压迫动眼神经核可导致眼球垂直运动障碍。晚期压迫四叠体下丘造成听力减退、压边小脑上蚓部或小脑上脚造成走路不稳等，一般病程较短，自20d～1.5年，平均为4个月。

（1）颅内压增高：肿瘤突向第三脑室后部梗阻导水管上口，有时使整个导水管受压变扁而狭窄，甚至闭锁以致发生梗阻性脑积水而颅内压增高，表现为头痛、呕吐及视乳头水肿，其他尚有视力减退和双侧外展神经麻痹等。

（2）四叠体受压综合征：又称Parinaud综合征，肿物压迫中脑背盖部的四叠体上丘，表现为眼球垂直方向运动障碍，瞳孔散大或不等大。

（3）内分泌症状：包括性早熟、多饮多尿等。

（4）其他脑受压征：肿瘤生长较大可压迫四叠体下丘或内侧膝状体而出现听力减退；肿瘤向后下发展可压迫上蚓部和小脑上脚，出现躯干性共济失调及眼球震颤；少数可有癫痫发作，单侧或双侧锥体束征，甚至可昏迷，为颅内压增高、颅内肿瘤播散或中脑受压所致。

2、鞍上生殖细胞瘤

通常鞍上生殖细胞瘤表现有三联征，即尿崩症、视力减退和垂体功能低下。

（1）尿崩症：此部位肿瘤起源于神经垂体，早期浸润和破坏垂体后叶引起尿崩症。

（2）视力视野障碍：肿瘤浸润和压迫神经及视交叉可引起视力视野障碍。

（3）垂体前叶功能减退：肿瘤浸润和压迫垂体前叶，造成其内分泌功能减退，儿童表现为发育停滞（矮小及性征不发育），成人可性欲减退、阳痿或闭经等。

（4）其他症状：肿瘤生长较大可梗阻室间孔，造成颅压增高，双侧脑室扩大，表现为头痛、呕吐。如海绵窦受累可出现头痛、视力下降和眼肌麻痹。

3、基底节和丘脑生殖细胞瘤

发生在基底节和丘脑的肿瘤相对少见，但明显比颅内其他部位肿瘤发病率高。本病主要表现为进行性轻偏瘫，开始可先在上肢或下肢，进展缓慢，病史多数在1年以上。

并发症

如进行手术治疗，根据手术方法的不同，可能出现不同的并发症。如损伤中央静脉可引起术后偏瘫，恢复多不完全，大脑内静脉和大脑大静脉损伤可导致昏迷，肿瘤部分切除致术前脑积水未解除，或由于术后脑组织肿胀导致梗阻性脑积水，需行分流手术。如果下丘脑损害可出现体温异常、意识障碍及应激性溃疡等，应给予制酸药物及促醒药物、对症处理等。手术创面大、术中止血不彻底可致脑室内积血。术中应严密止血，术后病情变化时应及时复查CT，作对症处理。

实验室检查

1、血清及脑脊液肿瘤标志物检查

人类绒毛膜促性腺激素（β-HCG）是由合胞体滋养层细胞所产生；甲胎蛋白（AFP）产生于内胚窦瘤；胚胎癌通常含有合体滋养层成分和内胚窦成分，因此会同时显示上述两个标志物。胎盘碱性磷酸酶（PLAP）是中枢神经系统生殖细胞瘤的特异性标志物。c-Kit在原始生殖细胞瘤中表达明显升高。

2、脑脊液细胞学检查

此项检查基于生殖细胞瘤的瘤细胞常常脱落于CSF中，此时取CSF做细胞学检查，有时可查到瘤细胞。

3、肿瘤活检

只用于肿瘤标记物阴性者。

4、血生化、尿常规。

诊断要点

颅内生殖细胞肿瘤患者年龄多＜30岁，往往因尿量增多、性发育异常、视物障碍、眼球活动困难、肢体无力或进行性加重的头痛、呕吐等症状纠正，结合CT及MRI检查可发现占位性病变，同时检测血液或脑脊液中肿瘤标志物帮助鉴别，如相应指标显著升高，则对诊断有较大的参考价值，如指标无显著升高，也不能排除生殖细胞肿瘤。确诊需病理学诊断，可通过活检、手术切除取得肿瘤标本做组织学病理诊断。此外诊断性放疗是不可或缺的诊断方法。

鉴别诊断

1、松果体区囊肿

为良性病变，国外尸检存在率高达40％。多数较小，只有在MRI检查时偶然发现。多数在MRI上松果体区有小而圆的囊肿，注药后轻度环形强化，有时囊肿较大可稍压迫四叠体上丘，CT示囊内液体与脑脊液比呈等至高密度，多无临床症状，也不引起脑积水，绝大多数不需手术治疗。

2、松果体细胞瘤

即来源于松果体实质细胞，包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤，前者多为边界清楚的圆形病变，很少通过脑脊液播散；松果体母细胞瘤为恶性，局部浸润，通常体积较大，质地不均匀。松果体细胞瘤周边可有钙化，注药后可有均匀或不均匀增强，有时神经影像上不易与松果体区生殖细胞瘤区别，但松果体实质细胞肿瘤无性别倾向，平均年龄较生殖细胞瘤者大（多在20岁以上）。

3、神经胶质瘤

多为星形细胞瘤，极少数为室管膜瘤，多起源于四叠体或第三脑室后壁。肿瘤有时很小，但早期引起梗阻性脑积水，MRI见肿物及四叠体熔为一体，压迫导水管，使其狭窄或闭锁，注药后多不强化或轻度强化，有时可见受累的丘脑和脑干出现肿胀，在T2像上可见高信号。

4、脑膜瘤

松果体区脑膜瘤少见，多为成人（常发生于40～60岁），常起源于小脑幕切迹游离缘，故常不在正中。肿瘤常为圆形或椭圆形，CT为均匀密度，MRI在T1像为均匀高信号，注药后可明显均匀强化，并可显示在小脑幕上有脑膜尾征（冠状扫描显示更为清楚）。

5、脂肪瘤

可发生在松果体区，为先天性病变，实际上为胎儿生长发育过程中脂肪组织的异位或迷离的结果，多数很小，不引起症状，更无需手术。

6、上皮样囊肿或皮样囊肿

可发生在松果体区，可较大，CT为低密度，CT值低于脑脊液；MRI在T1像为低信号，T2像可变化较大，从低信号到不均匀信号皆可。上皮样囊肿边界可不规则，部分边界可呈虫蚀状。

7、蛛网膜囊肿

有时囊肿可较大，囊内密度或信号在CT及MRI为相似于脑脊液，囊壁薄，注药后可轻度强化。

治疗

（一）治疗

生殖细胞瘤主要治疗手段是放疗和化疗，畸胎瘤主要为手术切除，其他恶性颅内生殖细胞瘤必须手术切除，术前和术后加上放疗和化疗。

1、放射治疗

凡经临床确诊为生殖细胞瘤有颅内种植或播散者，诊断性放疗有效或活检证实的生殖细胞瘤患者，采用放疗是极其重要的。传统的治疗模式为单独放疗可使生殖细胞瘤患者中多数得到治愈，而诊断放疗不仅是生殖细胞瘤的诊断方法，同时又可起到治疗作用。

2、手术治疗

（1）活检手术：立体定向技术或开颅活检术适用于拟诊为生殖细胞瘤的患者，是生殖细胞瘤诊疗重要手段。组织学证实是生殖细胞瘤时即可终止手术，再进行放疗、化疗。

（2）肿瘤切除术：良性畸胎瘤可通过手术治愈，因此应积极创造条件切除肿瘤。对于其他体积较大的生殖细胞肿瘤应尽可能地切除，术中尽量获取标本，以利检出各种肿瘤成分，获得准确、全面的病理学诊断。

（3）脑脊液分流术：内镜下第3脑室造瘘和脑室腹腔分流术，可迅速解除阻塞性脑积水引起的颅内高压，是改善病情、挽救生命的紧急措施，为肿瘤放疗争取时间。但由于生殖细胞肿瘤具有随脑脊液播种的危险，故而脑室腹腔分流术也可造成腹腔播种。

3、化学治疗

生殖细胞瘤属于生长比率高的肿瘤，故化疗常常采用联合用药，即根据肿瘤细胞不同增值周期来选择用药，如卡铂、顺铂、博来霉素、依托泊苷等。

4、治疗方法的选择

（1）对于良性畸胎瘤应尽量切除肿瘤，肿瘤全切除者可获得根治。

（2）单纯的生殖细胞瘤对放射极为敏感，只需较小照射剂量即可使肿瘤明显缩小甚至消失，因此应以放射或放射外科治疗为主。手术目的仅仅为获取病理学结果，可通过微创技术进行。脑室分流术有肿瘤播散之虞，若考虑肿瘤可在短期内迅速缩小而解除脑积水者，分流术可缓行；但有严重脑积水者，仍应先做脑室分流术以解除颅内高压所致的危险．争取进一步施行放疗或化疗的机会。

（3）对其他类型的非生殖细胞性生殖细胞肿瘤和混合性肿瘤，应进行综合治疗，即通过手术最大限度地安全地切除肿瘤，减少肿瘤体积并获得肿瘤病理学诊断；对无法通过手术获得病理的患者可结合肿瘤标记物结果推测肿瘤性质；针对不同的肿瘤类型，进一步采取放疗和化疗。

（4）恶性生殖细胞肿瘤复发病例的治疗非常棘手，目前的治疗方案仍与初发病例类似。有报道联用紫杉醇及大剂量化疗同时结合干细胞移植技术，疗效仍不满意。

（二）预后

原发性中枢神经细胞生殖细胞肿瘤的治疗效果与组织类型直接有关。尽管生殖细胞瘤的全切除或部分切除的手术死亡率已降至5％～10％，但是鉴于生殖细胞瘤的性质和部位，即使全切后也难免复发和转移，故预后不良。有人长期追踪直接手术的病例，最晚者术后4年复发。

术后辅以放疗，病人可生存5～20年，有的病例放疗后1.5～2个月转移的生殖细胞瘤也全消失。但放疗后1年有20％的肿瘤复发，即使CT扫描显示肿瘤已完全消失者，也可迅速复发，因此，所有病例应定期复查CT。

日常护理

1、严密监测24小时出入量及每小时尿量，观察有无脱水征，及时补充各种液体。

2、鼓励病人多饮水，根据血生化指标，补充钾、钠离子，监测血生化、尿常规。

3、出现视力、视野障碍，病人应注意安全保护，防止发生摔伤。

防治措施