流行病学

自1935年国内首次报道经病理证实的鼻咽癌病例以后，1975～1978全国开展了三年恶性肿瘤死亡回顾性调查，调查范围除台湾省外29个省、市、自治区八亿三千万人口中三年间恶性肿瘤死亡病例和人口资料构成通过调查，发现广东、广西、福建、湖南等省为国内高发区，调整死亡率分别为6.47/10万、4.92/10万、3.28/10万、3.22/10万，亦居世界首位。（全国调整死亡率2.88/10万），男性发病率约为女性的2～3倍，40～50岁为高发年龄组。

临床类型和分类

病因与发病机制

目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。

1、遗传因素

鼻咽癌患者具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代保持着较高的鼻咽癌发病率，决定人类白细胞抗原（HLA）的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。

2、EB病毒

Old等1966年首先从鼻咽癌患者血清中检测到EB病毒抗体，近年应用分子杂交及聚合酶链反应（PCR）技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBVDNA特异性病毒、mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。

3、环境因素

我国鼻咽癌高发区居民多有进食咸鱼、腊味等腌制食品习惯，这些食物中亚硝酸盐含量较高，动物诱癌实验发现亚硝胺类化合物可在大鼠诱发出鼻咽癌。鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较高，鼻咽癌患者头发中镍含量亦较高，动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌。另外，缺乏维生素和性激素失调可以改变黏膜对致癌物的敏感性。

症状

由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，早期诊断较难，容易延误，应特别警惕。常见症状为：

1、鼻部症状

早期可出现涕中带血，时有时无，多未引起患者重视，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

2、耳部症状

发生于咽隐窝的鼻咽癌，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

3、颈部淋巴结肿大

颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。

4、脑神经症状

瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而引起头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；瘤体直接侵犯或由转移淋巴结压迫，可导致Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损，引起软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

5、远处转移

鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位转移。

并发症

1、全身反应

包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B₁、B₆、C，甲氧氯普胺等。如白细胞数下降低于3×10⁹/L时应暂停放疗。

2、局部反应

包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3天逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

实验室检查

EBV血清学检查：EBV血清检查可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。EBV与鼻咽癌发生密切相关，其感染与潜伏Ⅱ型表达EVB核抗原-1（EBNA-1）、膜蛋白-1（LMP-1）和EBV壳抗原（VCA）抗体IgA。早期抗原（EA）抗体IgA/IgG已广泛应用于鼻咽癌血清学检测，但常规用于检测的为VCA-IgA和EA-IgA，一般用免疫荧光法或免疫酶法。VCA-IgA灵敏度高但特异性低，而EA-IgA有较高的特异性但灵敏度低，而采用酶联免疫吸附法其灵敏度和特异性均有提高，两项指标综合分析，其诊断价值更高。

鼻咽癌患者血浆中的EBVDNA是以游离的DNA片段形式存在，而健康人群中很少能检测到。目前通过聚合酶链式反应进行外周血检测，结果显示该诊断指标在鼻咽癌中灵敏度达95%、特异性达98%。

诊断要点

1、详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状，应警惕鼻咽癌可能，须进行间接鼻咽镜、纤维鼻咽喉镜、EB病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑患者立即行鼻咽部活检以明确诊断。由于鼻咽癌早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。

2、根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌联盟（UICC）头颈肿瘤临床分期第6版（2002年）方案如下：

（1）T，即原发肿瘤

T_x：原发肿瘤不能估计。

T₀：无原发肿瘤证据。

T_is：原位癌。

T₁：肿瘤限于鼻咽。

T₂：肿瘤延及口咽软组织和（或）鼻腔。

T_2a：无咽旁受侵。

T_2b：有咽旁受侵（肿瘤向侧后方浸润，穿透咽颅底筋膜）。

T₃：肿瘤侵及骨结构和（或）鼻窦。

T₄：肿瘤侵及颅内和（或）脑神经、颞下窝、下咽或眼眶。

（2）N，即区域淋巴结转移

N_x：不能评估有无区域性淋巴结转移。

N₀：无区域性淋巴结转移。

N₁：单侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。

N₂：双侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。

N₃：淋巴结转移。

N_3a：淋巴结直径大于6cm。

N_3b：锁骨上窝有转移。

注：中线淋巴结即为同侧淋巴结。

（3）M，即远处转移

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移。

（4）临床分期

0期：T_isN₀M₀。

Ⅰ期：T₁N₀M₀。

ⅡA期：T_2aN₀M₀。

ⅡB期：T₁N₁M₀；T_2aN₁M₀；T_2bN₀M₀；T_2bN₁M₀。

Ⅲ期：T₁N₂M₀；T_2aN₂M₀；T_2bN₂M₀；T₃N₀M₀；T₃N₁M₀；T₃N₂M₀。

Ⅳ期A期：T₄N₀M₀；T₄N₁M₀；T₄N₂M₀。

Ⅳ期B期：任何TN₃M₀。

Ⅳ期C期：任何T任何NM₁。

鉴别诊断

1、非霍奇金淋巴瘤

（1）全身性疾病。

（2）鼻咽部黏膜完整（MR检查T₂WI）。

（3）颈部肿大的淋巴结无融合倾向。

2、鼻咽纤维血管瘤

（1）反复大量出血。

（2）不规则肿物，明显强化。

3、脊索瘤

（1）起源于枕骨斜坡，以之为中心向颅内、外生长。

（2）鼻咽黏膜完整。

（3）长T₁长T₂信号。

（4）不规则强化。

治疗

（一）治疗

鼻咽癌大多属低分化鳞癌，对放射治疗敏感。因此，放射治疗为首选方案，其次为化疗或手术治疗。

1、放射治疗

鼻咽癌有向周围组织浸润的特点，靶区一般设计较大、且不规则。近年来，在多数医疗单位已采用调强放疗技术（IMRT），它能最大限度将放疗剂量集中在靶区内杀灭肿瘤细胞，减少对邻近组织损伤。根据目前不完全统计，其3年控制率为92%～93%，总生存率70%。虽然其总生存率获得较好的提高，但其远处转移后生存率仍不理想，远处转移仍成为治疗失败的主要原因。

在鼻咽癌放疗中质子照射治疗，其剂量分布均匀且对其邻近组织射线剂量少，适合用于放疗后残灶及复发灶。但由于设备昂贵，尚未能普及。

2、化疗

鼻咽癌化疗疗效不高，但可以采用诱导化疗与同期放化疗以增强放疗敏感性，有效药物有顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶、紫杉醇、环磷酰胺等。当前对放化疗的综合最佳方案还有待探索。目前，已有单位在研究应用分子标志物来预测放化疗的敏感性，在试验中已取得可喜成绩。

3、手术

放疗后残留或局部复发灶，挽救性手术仍为一有效手段，其适应证包括：

（1）根治性放疗后3个月鼻咽部原发灶残留，病变局限。

（2）根治性放疗后，颈淋巴结残留或局部复发。

4、分子靶向治疗

应用于晚期患者或联合放化疗。采用方法：放疗联合利妥昔单抗或尼妥珠单抗，但其疗效尚待进一步观察。

（二）预后

从初发症状到死亡的自然病程从3个月到数年不等，鼻咽癌以放射治疗为主，高线性能量传递放疗设备质子与光子混合照射，其5年生存率可达70%以上，10年生存率达35%，随着放射治疗设备更新，放射治疗技术改进，鼻咽癌放射治疗后的5年生存率不断提高。

日常护理

1、心理护理

加强心理护理，纠正睡眠状态，协助患者放松。

2、饮食护理

给予高蛋白、高热量、富含维生素、清淡无刺激性食物，禁忌烟酒、避免刺激口腔及鼻黏膜。放疗后会出现饮食无味、口腔异味及口腔黏膜反应，要鼓励进食，劝其少量多餐。口腔黏膜反应严重时给予半流质饮食，鼓励多饮水。

3、照射野皮肤护理

保持照射野皮肤清洁、干燥，避免用碱性肥皂、油膏、化妆品，防止机械性刺激、摩擦和手抓，避免热敷，局部痒可涂冰片和滑石粉，有轻度渗出或破溃可涂氢地油。

4、口腔护理

注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙并用生理盐水或含漱液含漱，三餐后、睡前刷牙漱口。如有口腔溃疡时可使用喉风散或用口腔溃疡膏。放疗前必须洁牙并治疗牙疾，以免放疗后局部抵抗力降低，如拔牙会引起广泛骨坏死。

5、鼻咽腔护理

保持鼻咽腔清洁，每日鼻腔冲洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，氯酮液喷喉、喷口咽每日2～3次。

6、眼、耳护理

注意耳、眼的清洁与保护，给予抗生素滴眼液滴眼或四环素、红霉素眼膏涂眼等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖。

7、鼻咽出血的护理

少量涕中带血时，局部可用1%麻黄素液止血；中量出血时，可头额部冰敷，局部用1%麻黄素液、1%盐酸肾上腺素纱条或使用止血药；大量出血时，嘱患者勿咽下，保持镇静，及时报告医生进行抢救。给予平卧位，备好氧气和吸痰器，立即建立静脉通路，输注止血药、镇静药、补充血容量、输血，后鼻孔填塞凡士林纱条压迫止血，严密观察血压、脉搏、呼吸等的变化。

8、其他

注意放射反应和后遗症及其处理。

防治措施