肾结石（nephrolithiasis）是指晶体物质（如钙，草酸盐，尿酸盐等）从尿液中析出并沉积于肾脏，部分可与有机物质相结合。肾结石属于上尿路结石，发病可能与饮食结构和生活方式改变有关。饮食中大量的动物蛋白、奶制品、高脂肪、高糖成分能够显著增加尿钙、尿尿酸和尿草酸的排泄，从而促进各种成分结石的形成。另外，肾结石的发病还与环境因素和遗传因素等有关。多数肾结石不需要手术治疗，可以依靠内科预防和治疗手段控制病情，对于手术后的肾结石患者，也必须强调通过合理的内科手段预防肾结石的复发。

流行病学

肾结石可发生于任何年龄，小至出生后数月，大至80岁以上，多数发生在青壮年，21～50岁约占80%。男性病人多于女性。女性肾结石病人的发病有两个年龄高峰（25～40岁及50～65岁），出现第2个高峰的原因可能与绝经后骨质疏松有关。此时尿钙排出增多，有利于肾结石的形成。肾结石的发病有一定地区性，热带、亚热带较多见，表明气候炎热、日晒过多可增加肾结石的发病率。结石多位于肾盂内，其次是肾下盏。单侧多见，左右侧发病率相似，双侧占10%。近75%的肾结石主要成分是草酸钙，另外还有5%为纯磷酸钙。草酸钙在结石中以单水化合物或二水化合物的形式存在，而磷酸钙则多以羟磷灰石，偶以磷酸氢钙存在。在正常尿液中，二者都是易溶的。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、尿液中结石成分增高

各种原因引起的尿液中钙盐、尿酸、草酸、胱氨酸等成分增高，使其浓度超过溶解度，即可从尿液中析出，形成结晶，进而不断生长成为结石。绝大多数的肾结石都是含钙结石，很多研究已经证实人体钙的代谢异常是引起含钙肾结石的重要因素。引起尿钙增高的常见病因有：原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D过量摄入、肾小管酸中毒、原发性高尿钙症等。原发性高尿酸血症可因血尿酸增高而引起尿尿酸排泄增加，导致尿尿酸超过饱和度而形成尿酸盐结石。胱氨酸结石则往往由常染色体隐性遗传的胱氨酸尿症引起。

2、尿中抑制结石形成物质减少

正常人体内存在多种抑制结石形成的物质，如枸橼酸，它是钙离子的重要结合物，可以降低尿中钙的浓度，抑制草酸钙的结晶形成；镁能与草酸盐结合起到络合的作用，在肠道中与草酸结合后能减少草酸的吸收，在尿中与草酸结合能形成可溶性复合物。当尿液中抑制结石的物质产生不足，则会促进结石形成。

3、尿路梗阻和感染

在尿路梗阻和尿流不畅的情况下，尿液内形成的小晶体容易附着在尿路上皮细胞成为结石核心，尿路梗阻也容易并发尿路感染，细菌、脓块和受损坏死的上皮细胞也可成为结石核心，促发晶体析出并在其表面沉积包绕而形成结石。最常见的致病菌是变形杆菌，产生的尿素酶分解尿素产生氨，使尿液碱化而促进结石形成，感染性结石生长速度快，常呈鹿角状。

4、饮食和饮水

长期大量摄入高蛋白、高钠、高糖食物可引起尿钙、尿尿酸排泄增多而枸橼酸含量减少，促进结石形成；大量摄入富含草酸的食物会导致尿草酸排泄增加而形成草酸盐结石。饮水少可引起尿液浓缩，使各种形成结石的成分过于饱和，诱发结石形成。

5、环境因素和遗传因素

水质和肾结石形成之间的关系目前并无定论，以往认为，水的硬度和结石形成有一定关系，但大量研究发现并非硬水地区的肾结石发病率一定高，软水地区也可出现肾结石的高发。遗传因素也与肾结石有一定关系，目前已经发现多个位点的等位基因与草酸钙结石患者的尿钙、尿草酸和尿枸橼酸排泄相关。也有发现黑人肾结石发病率比其他人种低，可能与其黑色皮肤减少受紫外线照射后产生维生素D导致低尿钙水平有关。

症状

1、疼痛

稳定的肾结石一般很少引起明显疼痛，部分患者有腰部和上腹部间隙性疼痛史。疼痛常位于肋脊角、腰部和腹部，多呈阵发性，也可为持续性。当肾结石移行进入肾盂输尿管连接处或输尿管引起嵌顿时常引起肾绞痛，常突然发作，放射至下腹部，腹股沟或大腿内侧，女性放射至会阴部，常伴其他结石移行和尿路梗阻相关的症状如血尿、尿量减少和胃肠道症状。严重肾绞痛发作时，患者可因疼痛而身体蜷曲、大汗淋漓、脉搏细速，甚至出现血压下降。

2、血尿

是肾结石另一常见的重要表现。疼痛时常因结石移行损伤尿路上皮细胞而出现血尿，此时往往是明显的肉眼血尿，疼痛不明显时可以镜下血尿居多。尿沉渣检查为均一性血尿，并发感染时，还可出现白细胞尿。

并发症

1、感染

肾结石合并感染时，常出现畏寒、发热、腰痛和尿路刺激症状。可发生急性肾盂肾炎、肾积脓和肾周围炎，严重者甚至可发展为肾周脓肿，需积极抗感染治疗甚至手术治疗。

2、泌尿系梗阻

肾结石致泌尿系梗阻时，可导致梗阻部位以上的尿路积水。一般情况下结石梗阻常为不全性梗阻，但少数情况下如双侧输尿管结石梗阻或一侧结石梗阻引起对侧输尿管痉挛则可引起突发性无尿，需引起高度重视和进行急诊处理。

3、肾功能损害

肾结石合并尿路梗阻时，尤其是双侧尿路梗阻或在此基础上合并严重感染，未及时有效治疗可出现肾功能损害。长期梗阻可引起慢性梗阻性肾病，急性梗阻若能及时解决和（或）有效控制感染，则该患者的肾功能可完全恢复。

4、局部损伤

长期存在的肾结石，尤其是大而固定的鹿角状结石可使肾盏、肾盂上皮细胞受到压迫和损伤，出现溃疡、炎症细胞浸润及慢性纤维疤痕形成。移行上皮细胞长期受结石刺激后，也可诱发鳞状上皮细胞化生，甚至引起鳞状上皮细胞癌。

实验室检查

1、尿常规、沉渣检查

如感染性结石患者的尿pH常高于7.0，尿酸结石患者的尿pH常小于5.5。尿常规可以明确有无血尿及合并尿路感染等。如尿中有均一性红细胞和结晶，应考虑存在肾结石可能。

2、尿量测定和24小时尿液分析

尿少是形成结石的主要因素之一，测定24小时排出的尿量，对指导饮水量和预防各类结石的形成有很大意义。24小时尿液分析项目主要有尿电解质（钾、钠、氯、钙、磷和镁）、尿尿酸、尿草酸等。24小时尿钙在一般饮食时＜6.25mmol/24h，如尿钙排泄增高，应进一步查找具体原因。尿尿酸排出量为2.4～4.1mmol/24h；尿草酸排出量为91～456μmol/24h。

3、其他

可检查血电解质（钾、钠、氯、钙、磷和镁）、血尿酸、草酸、胱氨酸水平。血常规，肝肾功能，甲状旁腺激素等。

诊断要点

根据肾结石最常见的疼痛和血尿这两大临床表现，通过详细的病史询问，体格检查，尿液分析和影像学诊断（如B超，腹部平片，静脉肾盂造影及必要时的CT检查），绝大多数肾结石患者都可以确诊。在明确肾结石诊断后，首先要进行原发病因寻找，然后进一步了解结石大小，数目、部位及有无合并尿路梗阻或感染，进行肾功能评估，如能获得结石则应进行结石成分分析。

鉴别诊断

1、急性胆绞痛

表现为突然发作的右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。尿常规检查一般无异常发现，B超常能提示胆囊炎症等。

2、急性阑尾炎

表现为右下腹疼痛，应与肾绞痛发作时下腹部的放射性疼痛相鉴别。但一般为转移性右下腹痛，可伴发热，压痛部位局限，右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌紧张。尿液常规一般正常，B超及KUB无结石征象。

3、肾盂肾炎

可表现为腰痛及血尿症状。但多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史。尿液常规检查可发现多量蛋白、脓细胞及管形；B超及KUB无结石征象。

4、肾结核

可表现为血尿及病肾钙化灶。但有明显的尿路刺激症状，多为终末血尿；KUB上钙化影分布于肾实质，呈不规则斑块状，密度不均匀。

5、腹腔内淋巴结钙化

钙化一般为多发、散在，而且靠近脊柱，侧位片可见其位于肾影之外。

6、卵巢破裂

多发生于生育年龄，突然发生下腹部剧烈疼痛，应注意与肾结石绞痛发作时相鉴别。该病多在月经前发病，突然剧痛，短时间后呈持续性坠痛。由于内出血，有休克症状。下腹部有轻度触痛，重者触痛明显且有反跳痛。B超及KUB可协助鉴别诊断。

7、宫外孕破裂

有突然下腹部剧痛，有闭经史及失血症状，下腹部有腹膜刺激征，妇科检查有相应体征。B超及KUB可协助鉴别诊断。

8、其他

胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎等引起的疼痛与肾结石绞痛发作时易混淆，但通过相应的疼痛位置判断及其他辅助检查如血淀粉酶、尿常规、腹部CT、盆腔穿刺等手段一般都能鉴别。

治疗

（一）治疗

1、针对原发病因的治疗

对于能找到原发病因的肾结石，针对原发病因的治疗是最关键的措施。如甲状旁腺腺瘤引起的高钙血钙、高尿钙和肾结石，通过外科手术切除腺瘤的治疗效果确切；原发性高尿酸血症患者形成的尿酸结石可通过服用抑制尿酸合成的药物起到预防和治疗作用。

2、一般治疗

对于较小的结石（直径小于0.6cm），可通过大量饮水（每日2000～3000ml）、排石药物和适当运动促进结石自行排出。肾绞痛发作时可应用解痉止痛药物，如阿托品和山莨菪碱、哌替啶或吗啡、黄体酮、吲哚美辛等，合并感染时应同时给予抗感染治疗。

3、促进自然排石

（1）缓解痉挛、促进蠕动

应用药物缓解输尿管痉挛及促进其蠕动，有利于结石在输尿管内移行下降，促进结石排出。因自然排石治疗时间较长，多采用口服药，应选择对其他脏器影响小且不良反应小的药物。

①解痉止痛剂

可缓解输尿管痉挛，促进结石排出，且可减轻疼痛。

②高渗葡萄糖和利尿剂

二者的利尿作用使尿量增加，因尿量增多可促进输尿管蠕动，促使结石排出。

（2）多饮水和适度运动

多饮水可增加尿量，促进输尿管蠕动。饮水后30分钟尽可能走动或作适度跳跃运动。

4、针对结石成分的治疗

（1）含钙结石的治疗

肾结石的成分分析以草酸钙为最多见，约占78%。因此，钙的代谢紊乱在肾结石的形成中有极其重要的意义。尿钙的排泄受多种因素的影响，如血液中钙和磷的浓度，甲状旁腺激素，生长激素，维生素D，食物中的钠含量，肾小球滤过率，血容量以及血液酸碱度，利尿剂等。治疗措施主要包括以下几方面：

①限制钠盐摄入

高钠饮食引起的高钠尿症可抑制肾小管对钙的重吸收，继而产生高钙尿症。故应限制钠盐的摄入，以每天不超过5g为宜。

②限制动物蛋白摄入

大量摄入动物蛋白增加体内的酸性代谢产物，增加肾小球钙滤过，抑制钙重吸收，引起高钙尿症，一般来说，蛋白质的摄入量以每日不超过80g为宜。

③噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂可以促进远曲小管对钙的重吸收，从而减少尿钙的排泄。因此，临床常用双氢克尿噻作为高尿钙的首选治疗用药。

（2）尿酸结石的治疗

①饮食治疗

高尿酸尿症病人的饮食特点是能量摄入过多，高蛋白、高脂肪及大量饮酒，应做到少摄入含嘌呤丰富的食物，如豆制品、海鲜、动物内脏、酒类饮料等，每日的蛋白摄入量不超过1g/kg体重为宜。

②多饮水和碱化尿液

饮水不足或慢性脱水会增加尿酸浓度，降低尿液pH，不仅可促进尿酸结晶形成，还可使其作为含钙结石附着生长的模板，故应充分饮水保持每日尿量达2000～3000ml以上，尤其强调睡前多饮水，以保证夜间尿量充足。随着尿pH的提高，尿酸的溶解度明显增加，保持尿pH在6.5～6.8能使尿酸处于非饱和状态，不易形成结晶沉淀。

③抑制尿酸合成的药物

临床上最常用的是别嘌呤醇，可竞争性抑制尿酸代谢最后阶段的黄嘌呤氧化酶，从而抑制次黄嘌呤和黄嘌呤转变为尿酸，这些尿酸前体可直接被排出。

（3）草酸钙结石的治疗

病人往往有高草酸尿症，可分为原发性高草酸尿症和肠源性高草酸尿症。

①原发性高草酸尿症的治疗

该病目前尚无特异性药物治疗方法，内科治疗的目的主要是减少草酸盐的排泄和增加其溶解度。大量饮水保持尿液稀释，补充磷酸盐或氧化镁制剂有助于防止结石的形成，另外，服用大剂量维生素B6能降低尿草酸盐的排泄。

②肠源性高草酸尿症的治疗

A、限制草酸摄入，饮食中的草酸量可以直接决定肠道内可被吸收的草酸量，45%的高草酸尿症患者对限制饮食中的草酸摄入有反应，尽量少摄入富含草酸的食物，如菠菜、大黄、花生、巧克力、草莓和茶叶等。

B、避免大剂量应用维生素C，25%～30%的尿液草酸为饮食中维生素C的代谢产物，大量摄入维生素C能明显增加尿液草酸的排泄，并导致含草酸结石的形成。

C、高钙饮食，25%的食入草酸在肠道内与钙结合，形成不溶性草酸钙由粪便排出，研究显示肾结石病人的钙摄入是减少的。因此，在减少草酸摄入的同时，应适当增加钙的摄入，以促进肠道内形成不溶性草酸钙而减少将草酸吸收到血液内而增加草酸从尿中排泄。

D、避免高脂饮食和高蛋白饮食。过量摄入脂肪和蛋白会增加尿草酸排泄，应予以避免。

（4）胱氨酸结石的治疗

①饮食治疗

低蛋白饮食，减少摄入食物中的甲硫氨酸。

②大量饮水和碱化尿液

一般要求每日饮水4L以上，提高尿液pH，有利于增加胱氨酸溶解度。

③青霉胺

青霉胺与胱氨酸结合后形成的胱氨酸青酶胺的溶解度比胱氨酸大50倍，但应注意其副作用，如过敏、发热、药疹、肾病综合征和血细胞减少等。

5、手术治疗

除尿酸结石应首选药物溶石外，其他成分的结石只要符合指征，都可采用外科治疗，必要时可结合药物治疗，而且应防止术后结石复发。

（1）体外冲击波碎石术（SWL）

现已成为治疗肾结石的首选方法。SWL的最佳适应证是直径为5～20mm的肾结石。绝对禁忌证是妊娠妇女；相对禁忌证是结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。

（2）经皮肾镜碎石术（PCNL）

是把肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石的一门微创技术，主要用于治疗一些复杂性肾结石，如＞2cm的肾结石、鹿角形结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。

（3）开放式手术

目前开放式取石手术比率已大幅度降低，仅占外科治疗总数的1%～5%，而且有被腹腔镜替代的趋势。

①适应证

A、结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时进行尿路成形者。

B、经SWL和PCNL失败者。

C、体积过大或数目过多的复杂性肾结石。

D、结石导致肾脏功能丧失而被迫行肾切除者。

②常用的手术方法

A、肾盂切开取石术：适用于单纯性肾盂结石和较大的肾盏结石。

B、非萎缩性肾实质切开取石术：适用于鹿角形结石、多发性肾结石，以及结石合并肾盏颈部狭窄需要同时整形者。

C、肾部分切除术：适用于肾上盏或肾下盏单极的多发性结石，尤其是合并盏颈狭窄、或因此形成“结石袋”而具有明显结石复发倾向者。

D、肾切除术：适用于结石并发肾功能丧失者。

（二）预后

早期发现是结石，或结石及时处理，不伴有严重并发症时，一般经去除结石，加上适当的预防措施，临床都能获得良好的预后。临床上常见的严重情况是疏忽了对结石的及时诊断和治疗，或症状发作后减轻，没有及时诊断治疗，而引起的慢性梗阻，导致一侧肾结石并有严重的肾积水，使肾功能严重受损或丧失；或肾积水基础上继发感染导致脓肾败血症，严重时甚至危及生命。

日常护理

1、非手术治疗护理

（1）发作期患者应卧床休息，遵医嘱用止痛及解痉药。

（2）鼓励患者大量饮水，每日饮水2000～3000mL，适当做一些跳跃，改变体位，促进结石排出。

（3）观察患者尿液内是否有结石排出。

2、体外冲击波碎石术后护理

（1）若患者无特别不适，可正常进食。多饮水可增加尿量，促进结石排出。

（2）患者应适当活动，变换体位，肾下盏结石可采用头低位叩击腰背部加速排石。碎石后应采用患侧在下的侧卧位，以利结石的排出。

（3）严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。

3、手术治疗护理

（1）术前护理

①术前遵医嘱给予抗生素控制感染。

②鼓励患者多饮水，每日饮水2000～3000mL，起到内冲洗的作用。

（2）术后护理

①上尿路结石术后取侧卧或半卧位，以利引流。肾实质切开者，应卧床2周。

②肠蠕动恢复后可进食；鼓励患者多饮水，以保证24小时尿量在2000ml以上。

③严密观察和记录尿液颜色、量及患侧肾功能情况。

防治措施

1、饮食预防

饮用足够多的水，保持每日尿量2000～3000ml以上，可大幅度降低尿液中盐的饱和度，减少结石高危患者形成结石的几率。限制肉类食品摄入，限制钠盐、草酸、嘌呤类食物摄入，增加食用富含纤维素的粗粮，增加富含枸橼酸的水果摄入。

2、治疗原发疾病和药物预防

要预防结石复发，就必须去除结石的病因，针对原发疾病进行有效治疗。如应用噻嗪类利尿剂，预防特发性高钙尿症肾结石的复发；应用别嘌呤醇预防尿酸结石复发；补充枸橼酸盐和镁剂增加尿液中抑制结石形成的物质，预防草酸钙结石复发。

3、去除局部复发因素

尿路梗阻、感染和异物是促进结石形成的主要局部因素，在结石的预防中需要通过解除梗阻、控制泌尿道感染和取出结石等异物打破这三者之间互为因果、互相促进的恶性循环。