胆汁反流性胃炎（bilerefluxgastritis，BRG）也称碱性反流性胃炎，是由于幽门括约肌功能失调或施行胃幽门术后等原因，造成含有胆汁、胰液的十二指肠内容物反流入胃，破坏胃黏膜屏障，氢离子逆向弥散，造成胃黏膜的慢性炎症。临床主要表现为中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物不能缓解。

流行病学

长期随访发现，胃切除术后残胃炎、慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎中，患者胆汁反流性胃炎的发病率可达95%，几乎所有胃次全切除术的患者存在胆汁反流；慢性胆囊炎、胆结石患者胃镜检查有36%～67%合并胆汁反流性胃炎；胆囊切除术后患者，有51%～89%伴胆汁反流性胃炎。其他因素引起幽门功能不全而致胆汁反流的占15%。多发生于中年人，平均年龄在45岁左右，男女无明显性别差异。

临床类型和分类

BRG按十二指肠内容物反流的程度分为十二指肠胃反流和十二指肠胃食管反流。病理性十二指肠反流与胃炎、食管炎、胃溃疡，甚至胃癌（包括残胃癌）和食管癌等疾病的发生密切相关。

病因与发病机制

（一）病因

正常人也可有十二指肠短时逆蠕动，如在空腹和餐后偶有十二指肠胃反流，反流量小、胃排空正常，不会引起反流性胃炎，对人体无影响。但如发作频繁、反流量大、持续时间长，则可发生病理性损害。本病最常发生在BillrothⅡ式胃次全切除术后，少数也见于BillrothⅠ式胃次全切除术、胆囊切除术和Oddi氏括约肌成形术后。胃次全切除术后因丧失了具抗反流作用的幽门，极易发生十二指肠反流。胆囊功能障碍或胆囊切除术后，胆囊贮存浓缩胆汁以及间断排出胆汁的功能丧失，胆汁会不断排入十二指肠，空腹时胆汁反流增加而致病。许多功能性消化不良患者幽门和下食管括约肌功能性异常，频繁发生自发性松弛也可致十二指肠内容物反流。在无胃或胆道手术史者中，内源性或外源性胃肠刺激引起幽门括约肌功能失调，也可造成反流性胃炎，但较少见。

（二）发病机制

单纯胆汁接触胃黏膜一般不引起直接损害，但可刺激胃酸分泌，胆盐与胃酸结合后可增强酸性水解酶的活力而破坏溶酶体膜、溶解脂蛋白，最终破坏胃黏膜屏障，H⁺逆向弥散增加，进入黏膜和黏膜下层后刺激肥大细胞释放组胺，后者又刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，最终导致胃黏膜炎症、糜烂和出血。胆汁混有胰液时，其损害作用要比单纯胆汁者为大，因胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷脂酶A2起作用后转化成溶血卵磷脂；胆盐还能活化磷脂酶A2而使溶血卵磷脂生成增多，足量的溶血卵磷脂可损害胃黏膜，促使H⁺逆向弥散入黏膜造成损害。

促胃液素可刺激胃黏膜细胞增殖以增强其屏障作用，防止H⁺逆向弥散。胃次全切除术去除了胃窦，使促胃液素分泌减少约50%～75%，这是术后反流性胃炎常见发病的原因之一。胃大部切除术后胆汁反流入胃是一常见现象，但不是每一患者都发生症状，其发病原因与下列因素有关：①胃内细菌作用：正常人的胃液通常是无菌的，在胃切除术后反流液在胃内滞留时间长，且胃内大量壁细胞丧失，造成低酸或无酸环境，有利于残胃中需氧菌和厌氧菌的滋生，细菌分解胆盐成次级胆盐，后者可损伤胃黏膜。在有症状的患者中，胃液内都有革兰阴性杆菌或假单胞菌，抗生素可减轻其症状；相反，在无症状的患者中，胃液内多无细菌生长，这就是一明证；②胃排空障碍：在正常人十二指肠反流也常见，不过反流物会迅速被胃排空，不会对胃黏膜造成损害，如存有胃排空障碍，十二指肠反流物潴留可引起症状；③胆酸成分改变：凡胆酸成分正常者不发生症状，而去氧胆酸明显增高者常有症状；④胃液中钠浓度：凡胃液中钠浓度超过15mmol/L者易发生胃炎，而低于15mmol/L者常无胃炎症状。

症状

大多数患者主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服碱性药物不能缓解。少数患者可表现为胸骨后烧灼痛，与反流性食管炎有关。胆汁性呕吐是其特征性表现。由于胃排空障碍，呕吐多在夜间发生，呕吐物中伴有食物，偶可有少量血丝。因顾虑进食加重症状，患者常减少食量，可发生贫血、消瘦和营养不良。

并发症

1、残胃癌

是胃大部切除术后的严重并发症，胆汁反流是活动性胃炎的原因之一，并与胃黏膜萎缩和肠化生呈正相关，已明确胆汁是残胃黏膜癌变的促发因素。

2、Barrett食管

是一种癌前病变，是胃食管反流性疾病的严重阶段，Barrett食管柱状上皮的癌变与十二指肠反流关系密切。

3、其他

本病严重者可致食管狭窄、溃疡、出血，反流的胃液也可侵蚀咽部声带和气管引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎，临床上称之为Delahunty综合征，胃液反流吸入呼吸道可致吸入性肺炎。

实验室检查

胃液胃酸和胆酸测定：置胃管抽取空腹和餐后胃液，测定胆酸含量。

诊断要点

反流性胃炎的症状无特异性，需进行一些辅助检查明确诊断。纤维胃镜检查、核素扫描、胃液胃酸和胆酸测定、胃内胆红素测定等检查有助于诊断，当胆红素吸光值（abs）≥0.14时诊断胆汁反流，如空腹基础胃酸分泌量＜3.5mmol/L、胆酸含量＞30μg/ml，可基本确定胆汁反流性胃炎。

鉴别诊断

1、胆系疾病

患者可有反复发作性右上腹疼痛及消化道症状，但B超检查仅发现胆囊炎、胆结石等征象，而钡透和胃镜检查无胃部病变及胆汁反流。

2、慢性胃炎

临床症状相似，但不呕吐苦水，钡餐提示胃部炎症，胃镜检查及胃黏膜活检可确诊，但无胆汁反流的征象。

3、消化性溃疡

多数患者表现为周期性发作，节律性疼痛。X线钡餐检查如发现典型的龛影，可确立诊断，胃镜检查结合胃黏膜活检有确诊价值，但无胆汁反流之征象。

治疗

（一）治疗

1、药物治疗

常用药物有考来酰胺、铝碳酸镁、甲氧氯普胺、多潘力酮、西沙必利、抗酸制剂和甘珀酸等。考来酰胺为一碱性阴离子交换树脂，可与胃中胆盐结合，并加速其排空，开始时于每餐后1小时服4g，并于临睡前加服1次，1～2周后减量，服用3个月仍无效，列为治疗失败。

2、手术治疗

凡胃镜检查胃内有胆汁和碱性分泌物，具有弥漫性胃炎的组织学证据，症状持续而影响生活质量，内科治疗又无效时，可考虑手术治疗，手术方法很多，应根据具体情况选用。

（1）改为BillrothⅠ术式：原BillrothⅡ式胃大部切除者，如手术条件允许可改为BillrothⅠ式，约半数患者的症状可获改善。

（2）Roux-en-Y型手术：原为BillrothⅡ式手术者，将吻合口处输入襻切断，近侧切端吻合至输出襻。但有并发胃排空延迟而形成胃滞留综合征的缺点。

（3）空肠间置术：原为BillrothⅠ式胃次全切除者，在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cm的空肠，有效率为75%。

（4）Tanner手术：适用于原为BillrothⅡ式胃次全切除者，切断空肠输入襻，远切端与空肠输出襻吻合成环状襻，近切端吻合至原胃空肠吻合口50cm的空肠上。为了防止吻合口溃疡的发生，可加做迷走神经切断术。

（5）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：治疗原发性胆汁反流性胃炎效果较好。

（二）预后

若无并发症，预后良好。

日常护理

1、根据病情适当运动，可进行散步等有氧运动，增强患者的机体免疫力。

2、戒烟酒及辛辣、刺激性的食物，多食用易消化的、蛋白高、维生素高的食物。

3、若出现上腹胀痛的情况，可给予腹部按摩。疼痛严重时，可给予止痛类药物。

4、树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

5、遵医嘱用药，做好病情监测，定期复查，不适随诊。

防治措施