肾母细胞瘤（nephroblastoma）是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%。男女发病率大致相同。双侧患者占3%～10%。1814年Rance首先报告此病，1899年德国医师MaxWilms对该病的特性作了较详细的叙述，故习惯上又将肾母细胞瘤称为Wilms瘤。罕见肾外肾母细胞瘤，可在后腹膜或腹股沟区发现，其他部位还包括后纵隔、盆腔后部及骶尾部。

流行病学

大多发生于10岁以下，最多见于3岁以下的儿童，3岁以后发病率显著降低，5岁以后少见，成人中罕见，约有3%发生在成人，被称为成人肾母细胞瘤。

临床类型和分类

肾母细胞瘤的组织成分与肿瘤的预后关系密切。根据病理组织分型与预后的关系，美国国家Wilms瘤研究合作组（NWTS）经过一系列研究，逐渐加深对其认识，将肾母细胞瘤分为两大类：

1、?不良组织类型

包括间变型、肾透明细胞肉瘤和肾恶性横纹肌样瘤。此类型虽然只占肾母细胞瘤的10%，却占肾母细胞瘤死亡病例的10%。近年多数学者认为肾透明细胞肉瘤与肾恶性横纹肌样瘤不是来自后肾胚基，不属于肾母细胞瘤范畴。间变的标准是：

（1）间变细胞核的直径至少大于非间变同类瘤细胞核的三倍以上，细胞核染色质明显增多；

（2）有核多极分裂象，每个分裂极染色体长度都长于正常有丝分裂中期的长度。间变按其范围分为局灶性间变和弥漫性间变。

2、?良性组织类型

任何婴儿期肾肿瘤，具有高级分化，均可归类于良好组织类型，本类型预后较好。主要包括上皮型、胚基型和混合型以及囊性部分分化性肾母细胞瘤和胎儿横纹肌型肾母细胞瘤。肿瘤组织中上皮、间质或胚基组织成分占组织成分65%以上，即分别定为上皮型、间叶型和胚基型；如果三种成分均未达到65%，则为混合型。

病因与发病机制

肾母细胞瘤的发病原因尚不明了，有一定的家族性发生倾向，发生率为1%～2%。也有人认为有遗传性，一家几个孩子可先后生长本瘤。

部分肾母细胞瘤患者出现肿瘤特异性的11号染色体短臂丢失，进一步研究表明肾母细胞瘤基因位于11p13区域，命名为WT1基因。WT1基因已被认证为肾母细胞瘤的抑癌基因，其功能结构异常在肾母细胞瘤的产生中起重要作用。WT1基因的缺失多见于伴有遗传综合征的肾母细胞瘤患儿，在没有遗传综合征的肾母细胞瘤患儿中发生率仅为2%。在WT1基因缺失的肾母细胞瘤患儿特别是2岁以下发病的患儿容易发生高血压、肾病、肾功能衰竭，应密切监测。定位在染色体11p15.5的WT2基因变异也与肾母细胞瘤有关，多见于BeckwithWiedemann综合征的患儿，而在没有遗传综合征的肾母细胞瘤患儿中的发生率仅为2%。伴有WT2基因变异的肾母细胞瘤患儿多为双侧肿瘤或具有家族遗传病史。定位在X染色体的WTX基因也与肾母细胞瘤有关，发生于17%的肾母细胞瘤，但此基因多为无活性的，和临床表现无关。

症状

1、上腹部肿块

肾母细胞瘤其他临床症状均较少见，90%的患者以上腹部肿物为首次就诊原因。腹部肿物多在家长给患儿更衣或洗澡时被发现。肿物一般位于上腹季肋部，表面光滑、实质性、中等硬度、无压痛，较固定；肿瘤巨大者可超越中线，并引起一系列肿瘤压迫症状。

2、血尿

10%～15%的患者可见肉眼血尿，血尿出现的原因目前认为是由于肿瘤侵及肾盂、肾盏所致。

3、发热

肾母细胞瘤患者有时可有发热，多为低热，认为是肿瘤释放致热原所致的肿瘤热。

4、高血压

30%～60%的患者有高血压表现，这是由于肿瘤压迫造成患肾的正常肾组织缺血后，肾素分泌增加或者是因为肿瘤本身产生某种升压物质所致。

5、贫血或红细胞增多症

贫血多由于肿瘤内出血、肿瘤消耗所致，红细胞增多症则往往是肿瘤自身可分泌促红细胞生成素所致。

6、其他表现

可有腹痛，偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者。罕见有因肿瘤压迫引起左精索静脉曲张者，也不常见以转移瘤就诊者。肾母细胞瘤患者约有15%的病例可能合并其他先天畸形，如无肛症、马蹄肾等。

并发症

肾母细胞瘤主要并发症是肿瘤生长迅速，并可直接蔓延或血行转移至肺、肝、腹膜后、纵隔、胸膜、肾上腺、骨等，引起多器官肿瘤。红细胞增多症罕见，原因可能与肿瘤产生促红素有关(Shalet,1967)。若合并肾病综合征，则形成Wilms肾炎。有时合并精索静脉曲张、疝、睾丸肿大、先天性心衰、低血糖、皮质醇症、急性肾功能衰竭。

实验室检查

诊断要点

发现小儿上腹部有较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。超声、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。超声可检出肿瘤是来自肾的实质性肿瘤。静脉尿路造影（IVU）所见与肾癌相似，显示肾盏肾盂受压、拉长、变形、移位和破坏。若肿瘤较大不显影，可见为大片软组织阴影。CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累。胸片及CT可了解有无肺转移。

鉴别诊断

肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。巨大肾积水柔软、囊性感，超声检查易与肿瘤鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝，IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾，骨髓穿刺检查有助于与肾母细胞瘤鉴别。

治疗

（一）治疗

应用手术、化疗和放疗综合治疗可显著提高术后生存率。早期经腹行患肾切除术。术前化疗首选化疗药物有放线菌素D（ACTD）、长春新碱（VCR），两药联合应用疗效更好。其他可选用的药物有多柔比星（ADM），顺铂（DDP）、依托泊苷（VP-16）等。术后放射治疗配合支持疗法，包括均衡的营养供应和补液。术前放射治疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤，术后放疗应不晚于10天，否则局部肿瘤复发机会增多。综合治疗2年生存率可达60%～94%，2～3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可给予上述辅助治疗后行双侧肿瘤切除。单侧肾母细饱瘤在进行肾切除之前都应该确认对侧肾的存在。成人肾母细胞瘤病人预后极差，并需要更强化的治疗。

（二）预后

随着综合治疗的发展，尤其是配合手术的术前化疗和术后化疗、放疗的应用，肾母细胞瘤患者的预后有了极大的改善。目前，肾母细胞瘤患者的4年无瘤生存率为75%～85%。肾母细胞瘤预后的主要因素是：

1、?肿瘤组织类型

肿瘤存在间变，明显影响肿瘤的预后。Wilms瘤患者中存在未分化型肿瘤组织的占5%，而这5%的肿瘤复发率为无间变型肾母细胞瘤的4倍，死亡率为无间变型肾母细胞瘤的9倍。组织结构良好型肿瘤患者5年生存率为83%～97%，而组织结构不良型为55%～68%。随着化疗的发展，肾透明细胞瘤的预后明显改善，5年生存率为75%，而横纹肌肉瘤预后仍很差，5年生存率为26%。

2、?肿瘤分期因素

肿瘤浸润程度和淋巴结的转移，都对肿瘤患者的预后有着明显的影响。

（1）血行转移：不管是肺部转移，还是肝、骨骼、脑部转移的存在，都将影响患者的预后。术后放疗可以明显改善存在血行转移的患者预后。

（2）淋巴结转移：淋巴结转移也是影响预后的重要因素，因为肿瘤淋巴结转移是分期中的重要因素。淋巴结无转移的患者的4年生存率为82%，而淋巴结转移的患者的4年生存率仅为54%。

（3）肿瘤局部浸润程度：有无假性包膜的存在，以及肾内静脉的浸润，都将明显影响预后。

日常护理

1、?围手术期护理

（1）术前护理

①心理护理：由于患儿年龄小、所患的又是恶性肿瘤，家属往往难以接受，不敢面对现实而焦虑不安，因此，首先要对家长的焦急心情给予同情、理解和安慰，耐心讲解疾病的有关知识及注意事项，树立共同战胜疾病的信心．积极与医务人员配合；其次，要多与患儿接触，主动关心、爱护患儿，以消除患儿的恐惧心理；第三，熟练掌握各项护理技术操作，动作轻柔，并尽量引开患儿的注意力。使其乐于接受各项检查和治疗，减少疼痛。

②加强营养：患儿大多存在营养不良，应给予高蛋白质、高热量、高维生素易消化的饮食，术前少量多次输注人血白蛋白及血浆等，可增加其对手术的耐受性，利于术后伤口的愈合。

③观察血尿及血压的情况：由于肿瘤侵入肾盂，约1／3患儿有镜下血尿，10％～15％有肉眼血尿。又由于肾血管栓塞或肾动脉受压缺血，产生肾素，故30％～60％患儿血压升高。因此，应经常观察尿液的颜色、性质和量。并每6小时测量血压1次，必要时给予止血和降压药物。

（2）术后护理

①出血及腹部体征的观察：由于肿瘤位于腹膜后，手术时经腹行肿瘤切除，腹膜后创面有可能广泛渗血，尤其是肾蒂处。因此，应密切观察患儿的脉搏、血压和腹部体征的变化。每1～2小时观察1次，直至48～72小时，防止出血性休克的发生。

②术后继续观察尿液的颜色、性质和量，若血尿未消退，要仔细查找原因。

2、?放疗的护理

放疗应在术后10天进行。由于患儿年龄小、皮肤娇嫩，放疗中很容易损伤放疗范围内的皮肤，应注意放射部位皮肤的护理，同时应观察患儿的全身反应和局部反应。

3、?健康指导

指导家长陪同患儿进行散步等轻体力活动，保持小儿心情愉快，保证患儿充足休息，避免剧烈运动导致过度疲劳，提供合理的营养，为继续化疗做准备；定期复查血细胞分析，观察血细胞的变化，复查肝脏B超、胸部X线片或CT，及早发现有无转移病灶；注意保护对侧肾脏，在医生指导下用药，避免使用对肾脏有损害的药物；按时进行复诊与治疗。

防治措施