流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

儿童自发性脑出血最为常见的病因为各种脑血管畸形，以颅内动-静脉畸形为主，有报道达30%～60%，较少见海绵状血管瘤、颅内动脉瘤、烟雾病；其次为血液病，报道达6%～14%，比较常见于迟发性维生素K缺乏症、血小板减少性紫癜、血友病、白血病、再生障碍性贫血及抗凝治疗，有研究认为维生素K缺乏的患儿50%～80%有颅内出血；亦可见于脑寄生虫病、脑梗死后继发性出血、脑肿瘤侵袭血管破裂出血等，20%～30%患儿出血原因不明。

症状

根据出血部位可分为脑实质出血与蛛网膜下隙出血，原发性蛛网膜下隙出血是指出血起始于蛛网膜下隙而不是由于脑内出血或硬膜下出血流入蛛网膜下隙的独特的临床综合征。脑实质出血以颅内压增高症状及局灶神经症状为主，蛛网膜下隙出血以颅内压增高症状及脑膜刺激征为主，脑实质出血进入蛛网膜下隙可出现脑膜刺激征，而蛛网膜下隙出血进入脑实质则出现局灶性神经损害症状。

1、颅内高压症状

表现为突发头痛、呕吐、意识障碍。头痛常是脑出血的首发症状，初始位于出血一侧的头部，颅内压力增高明显时，可以发展到整个头部。眼底检查可见视盘水肿或出血。继发脑干出血或脑疝形成时，可出现呼吸、血压、脉搏等生命体征异常。继发脑室出血则表现为生命体征异常、昏迷突然加深及去大脑强直。

2、局灶性神经损害症状

偏瘫、偏盲、感觉障碍和眼球活动障碍、失语等。颅底动脉瘤破裂常可致瘫痪以及动眼神经麻痹。部分而蛛网膜下隙出血患儿数日后发生偏瘫，可持续数日至数周，可能系继发性脑动脉痉挛所致。

3、脑膜刺激征

突然出现颅内压增高和脑膜刺激征是原发性蛛网膜下隙出血的主要特征。患儿除剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍和惊厥外还有颈强直或颈部疼痛，克氏征、布氏征均阳性。但需要注意新生儿及小婴儿颅内出血时脑膜刺激征可不明显，常出现假阴性。

4、其他

眩晕、癫痫大发作、贫血和发热等。动静脉畸形多位于脑表面，可有反复抽搐。小脑出血常突发眩晕、呕吐、后头部疼痛、无偏瘫，有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调和肌张力降低。原发性蛛网膜下隙出血因积血在基底部常较多，因而引起乳头体或边缘系统其他部分的损伤而出现遗忘症和虚构等精神症状，即Korsakoff综合征。积血如影响到视丘下部，可出现胃肠道出血或急性肺水肿。

并发症

实验室检查

血常规、生化、凝血功能检查：外周血白细胞可增高、血糖和尿素氮水平一过性升高、凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常。

诊断要点

突然发病，迅速出现头痛、呕吐等颅内高压症状及局灶性神经功能缺损症状即应考虑脑出血的可能，结合颅脑CT等影像学检查，可以迅速明确诊断。

婴儿晚发性维生素K缺乏并颅内出血诊断标准：

1、单纯母乳喂养儿。

2、生后2周～3个月突然发病。

3、急性或亚急性颅内出血（为腰穿及硬膜下穿刺、脑CT扫描所证实）。

4、全身多部位出血倾向（如呕血、便血、皮下出血、注射部位出血不止等）。

5、给予维生素K后出血倾向得以改善。

6、予以维生素K、输新鲜血后不能查明颅内出血的原因。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

1、急性脑出血的内科治疗

（1）一般治疗

①卧床休息：一般应卧床休息2～4周。

②保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物或吸入物，有意识障碍、消化道出血者应酌情禁食，必要时行气管切开。

③吸氧：血氧饱和度下降或有缺氧现象的患儿应给予吸氧。

④鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。

⑤对症治疗：便秘者可选用缓泻剂。过度烦躁不安的患儿可适量用镇静药，避免情绪激动和血压升高。

⑥防治感染：加强口腔护理，及时吸痰，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患儿可酌情用抗生素预防感染。

⑦观察病情：严密注意患儿的意识、瞳孔大小、体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征。

（2）降低颅内压

脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米、白蛋白。

（3）调控血压

应视患儿的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。脑出血患儿不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。

（4）调整血糖

血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmo/L。

（5）止血药物

一般不用，有凝血功能障碍者可应用，时间不超过1周。维生素K缺乏者应尽早补充维生素K，合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少患儿应适当补充凝血因子或血小板。

（6）亚低温治疗

亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，越早用越好。

（7）康复治疗

危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。

2、手术治疗

手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患儿也可能取得良好的效果。对儿童自发性脑出血只要及时诊断，正确治疗，多数患儿可获得较好预后。病因不明者，预后较差。对于位于脑深部、病灶小于2cm的颅内动-静脉畸形，可施行伽玛刀治疗，疗效较好。

（二）预后

对儿童自发性脑出血只要及时诊断，正确治疗，多数患儿可获得较好预后。病因不明者，预后较差。

日常护理

1、按儿科一般护理常规护理。

2、保持病室安静，急性期绝对卧床休息4～6周，减少搬动和探视。

3、严密观察生命体征，注意观察瞳孔、神志变化。出现中枢性或感染性高热时，可头部、腋下放冰袋减低脑代谢和颅内压。

4、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，头部抬高30°，并偏向一侧，遵医嘱给予氧气吸入，改善脑缺氧。痰液黏稠不易咳出，可给予雾化吸入、吸痰，必要时遵医嘱行气管切开。

5、遵医嘱正确用药，并观察治疗效果。注意观察患儿心肾功能，遵医嘱准确记录出入量。

6、保持水、电解质平衡和营养。病情危重者发病24～48h内禁食。3d后，神志仍不清楚、无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。

7、如胃内有咖啡样液体或出现柏油样大便，提示消化道出血。遵医嘱给予止血药物和凝血药，或经胃管注入云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。

8、做好皮肤护理，定时翻身，预防褥疮。注意动作轻柔，以免加重脑出血。

9、眼部护理：预防角膜损伤，保持湿润和清洁，患者眼睑不能闭合时应遵医嘱涂抗生素眼膏加盖纱布。

10、保持大小便通畅。小便失禁者及时更换尿布，小便滞留者，留置导尿管，保持会阴部清洁。便秘者使用缓泻剂，必要时使用开塞露，切忌过度用力排便和憋气，易导致再次发生脑出血。

11、神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏，必要时实施保护性约束。

12、保持肢体功能位，当生命体征稳定后，可进行早期康复治疗，对瘫痪肢体进行被动活动，预防肌肉萎缩和足下垂。

防治措施