缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）又称脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%。大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型和小动脉闭塞型是最主要的三种类型，此处重点对上述三种类型的脑梗死进行介绍。

流行病学

我国1986～1990年大规模人群调查显示，脑卒中发病率为109.7/10万～217/10万，患病率为719/10万～745.6/10万，死亡率为116/10万～141.8/10万。男性发病率高于女性，男∶女约为1.3∶1～1.7∶1。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加，45岁后均呈明显增加，65岁以上人群增加最明显，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍。存活者中50%～70%病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。1990年张葆樽等进行的580多万人口全国性流行病学调查显示，重症脑血管病的发病率为115.61/10万，患病率为256.94/10万，死亡率为81.33/10万，我国每年新发生脑卒中病人近150万人，年死亡数近100万人。脑梗死病人约占全部脑卒中的70%。

临床类型和分类

脑梗死的分型方法有很多，有依据临床表现的分型方法，有依据病因的分型方法，也有依据影像学表现的分型方法。牛津郡社区卒中计划（OCSP）分型根据临床表现将脑梗死分为四型：全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死。当前国际广泛使用的TOAST分型将脑梗死按病因的不同分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。

病因与发病机制

1、大动脉粥样硬化型

其病因主要是各种原因导致的颅内及颈部大动脉粥样硬化，另外也包括主动脉弓粥样硬化。动脉粥样硬化形成的过程比较复杂，反复的机械性或毒性动脉内膜损伤及脑血管病的危险因素如高血压、糖尿病及血脂异常等在动脉粥样硬化的形成过程中起着重要的作用。动脉粥样硬化容易发生在动脉分支附近，如颈动脉窦部及虹吸部、大脑中动脉近端及椎动脉近端等部位，与这些部位血液易发生湍流有关。大动脉粥样硬化导致脑梗死的机制主要包括血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉及低灌注。

2、心源性栓塞型

引起心源性脑栓塞的心脏疾病有心房颤动、心房扑动、心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心力衰竭、心脏黏液瘤等。存在以上疾病时，在心脏内壁和瓣膜形成的血栓或赘生物脱落后可阻塞脑动脉，引起脑栓塞。一些存在右向左分流的心脏病如卵圆孔未闭等，可导致静脉系统的栓子不经过肺循环而直接进入左心，并随血流到达脑动脉，引起反常性栓塞。心房颤动是心源性脑栓塞中最常见的原因。心房颤动的发病率随着年龄增加而增加，即使是阵发性心房颤动也增加脑栓塞风险。

3、小动脉闭塞型

病因主要为高血压引起的脑部小动脉玻璃样变、动脉硬化性病变及纤维素样坏死等。部分患者有糖尿病史，进而发生小血管病变。另外，小穿支动脉粥样硬化、血管炎及遗传性疾病等也可导致小穿支动脉闭塞。

症状

1、大动脉粥样硬化型

中老年患者多见，病前有脑梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。部分病例在发病前可有TIA发作。临床表现取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。患者一般意识清楚，在发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。

2、心源性栓塞型

任何年龄均可发病，多有心房颤动或风湿性心脏病等病史。一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状。心源性脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，多为完全性卒中。偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成。

起病后多数患者有意识障碍，但持续时间常较短。当颅内大动脉或椎-基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压增高，短时间内患者出现昏迷。心源性脑栓塞造成急性脑血液循环障碍，引起癫痫发作，其发生率高于大动脉粥样硬化性脑梗死。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%，发生于椎-基底动脉系统的脑栓塞约占20%。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，表现为局灶性神经功能缺损。大约30%的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重，应注意识别。

患者可有心房颤动、风湿性心内膜炎、心肌梗死等疾病的表现，或有心脏手术及介入性治疗等病史。部分患者有皮肤、黏膜栓塞或其他脏器栓塞的表现。

3、小动脉闭塞型

多见于中老年人，多有长期高血压病史。急性起病，一般无头痛，也无意识障碍。小动脉闭塞性脑梗死多数表现为腔隙性脑梗死，Fisher将腔隙性脑梗死的症状归纳为21种综合征。临床较为常见的有4种。

（1）纯运动性轻偏瘫：是最常见的类型，约占60%。偏瘫累及同侧面部和肢体，瘫痪程度大致均等，不伴有感觉障碍、视野改变及语言障碍。病变部位在内囊、放射冠或脑桥等处。

（2）构音障碍-手笨拙综合征：约占20%，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧面瘫、手轻度无力及精细运动障碍。病变常位于脑桥基底部或内囊。

（3）纯感觉性卒中：约占10%，表现为偏身感觉障碍，可伴有感觉异常，病变位于丘脑腹后外侧核。

（4）共济失调性轻偏瘫：表现为轻偏瘫，合并有瘫痪侧肢体共济失调，常下肢重于上肢。病变多位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。

本病常反复发作，引起多发性腔隙性脑梗死，常累及双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，出现假性延髓性麻痹、认知功能损害、痴呆、帕金森综合征等表现。

并发症

1、肺部感染

肺部感染是主要并发症之一。重症卧床患者常合并肺部感染。

2、上消化道出血

是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

3、褥疮

主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。

4、脑血管病后抑郁症和焦虑反应

脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。

实验室检查

1、大动脉粥样硬化型

血液化验包括血常规、凝血功能、血糖、血脂、肾功能及血电解质等。这些检查有利于发现脑梗死的危险因素。

2、心源性栓塞型

（1）脑脊液检查：压力正常或升高，在出血性梗死时可有红细胞增多。感染性心内膜炎产生含细菌的栓子，故脑脊液中白细胞增加、蛋白常升高。

（2）其他：怀疑感染性心内膜炎时，应进行血常规、血沉和血细菌培养等检查。

诊断要点

1、大动脉粥样硬化型

中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下或活动中起病，病前可有反复的TIA发作，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶性的神经功能缺损，梗死的范围与某一脑动脉的供应区域相一致。头部CT在早期多正常，24～48小时内出现低密度病灶。DWI和PWI有助于早期诊断，血管造影可发现狭窄或闭塞的动脉。

2、心源性栓塞型

本病任何年龄均可发病，病前有心房颤动或风湿性心脏病等病史。起病急，症状常在数秒或数分钟达到高峰，表现为偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。头颅CT和MRI有助于明确诊断。

3、小动脉闭塞型

中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI检查可发现相应的脑部有符合小穿支动脉闭塞特征的病灶，可作出诊断。

鉴别诊断

1、大动脉粥样硬化型

（1）脑出血：多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。

（2）蛛网膜下腔出血：各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

（3）硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。

（4）颅内占位性病变：颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。

2、心源性栓塞型

本病应与其他脑血管病，如脑出血等鉴别，其他少见的栓子，如脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵和异物等也可引起脑栓塞，应注意鉴别。

3、小动脉闭塞型

本病应与小量脑出血、脱髓鞘病、脑囊虫病及转移瘤等引起的腔隙性软化灶鉴别。

治疗

（一）治疗

1、脑梗死的治疗原则

（1）综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。

（2）积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。

（3）预防和治疗缺血性脑水肿。

（4）急性期应早用脑细胞保护治疗，可采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。

（5）加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发。

（6）积极进行早期规范的康复治疗，以降低致残率。

（7）其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉（706代血浆）或林格液加三磷腺苷（ATP）、辅酶A及维生素C等，避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。

2、一般治疗

急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。注意水、电解质的平衡，如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。

3、脑水肿的治疗

常用药物有甘露醇、10%甘果糖（甘油果糖）、利尿性脱水剂、肾上腺皮质激素、人血白蛋白（白蛋白）。

4、急性期溶栓治疗

血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前，恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。在血液稀释、血管扩张、溶栓等治疗中，溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。无论是动脉溶栓还是静脉溶栓，要严格掌握适应证和禁忌证。

（1）适应证：①尽早开始溶栓治疗，至少在症状发生的4～6h内可以预防大面积脑梗死，挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄＜75岁。③无意识障碍，但对基底动脉血栓，由于预后差即使昏迷也不禁忌。④脑CT扫描排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行，若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。⑥患者家属需签字同意。

（2）禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复。③活动性内出血，或出血性素质和出血性疾病，凝血障碍性疾病，低凝状态。④口服抗凝药物及凝血酶原时间＞15s者，或48h内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症。⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6个月内有过脑血管病史，但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤。⑦治疗前血压明显增高，收缩压＞24kPa(180mmHg)，或者舒张压＞14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期、产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数＜10万者；溶栓药物过敏者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。

（3）溶栓常用的药物：

①尿激酶(UK)：目前临床试验结果证实尿激酶是一种有效、安全的溶栓制剂。尿激酶用量各地报道不一致。对严重高血压(Bp＞180/110mmHg)、消化道溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术及外伤史患者禁用。

②蛇毒治疗：现临床应用的蛇毒制剂很多，有安克洛酶、巴曲酶、蝮蛇抗栓酶、蛇毒抗栓酶3号、去纤酶(降纤酶)和蝮蛇抗栓酶(清栓酶)等。本类药物副作用甚微，使用相对安全。去纤酶(降纤酶)为新型强力单成分溶血栓微循环治疗剂，具有增强纤溶系统活性、降低血浆纤维蛋白原浓度、降低血液黏度、减少血小板聚集作用，能快速溶栓，使心、脑缺血部位恢复功能，达到治疗和防止复发的效果。

③阿替普酶(t-PA)：阿替普酶(t-PA)溶栓治疗，3个月后的总疗效为30%～50%，痊愈者为12%，颅内出血的并发症约6%。目前认为溶栓治疗加上脑保护剂是急性缺血性卒中的最佳治疗方案。阿替普酶(rt-PA)溶栓治疗应在神经科医师的指导下于发病后3h内在急诊监护条件下进行。一些慎重选择的病例可以延长到12h以内，基底动脉梗死治疗时间窗可以适当延长。

（4）并发出血的主要因素有：①溶栓治疗的时间较晚，超过6～12h。②溶栓治疗前有明显的高血压，一般收缩压＞24kPa(180mmHg)或者舒张压＞14.66kPa(110mmHg)。③脑CT扫描显示有与神经功能缺损相对应的低密度区。④溶栓药物剂量过大。

5、抗凝治疗

抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中，尤其是椎-基底动脉血栓。抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用。对于动脉性血栓形成目前试用抗血小板药进行预防，对于刚形成的血栓，还可用纤维蛋白溶解药进行治疗。凡有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾疾患及年龄过大者忌用。

常用药物有：肝素钙(低分子肝素)、双香豆素、肠溶阿司匹林。其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。原则上使用这类药物应使凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍，每疗程不应少于3～6个月。治疗期间如发生出血时，应即停用，并予维生素K治疗。

6、脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法

脑血管病的介入治疗又称为神经外科疾病的血管内治疗。它是借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机（DSA），在电视导向下，将小导管送至脑内病变处，进行检查、诊断及治疗，目前应用的导管可细微到直径0.4mm，称之微导管，通过导管进行栓塞、溶解、扩张等各项治疗。随着该项技术的应用，开辟了对脑血管及脊髓血管病诊治的新途径。介入治疗具有不开颅、创伤小、痛苦少、恢复快的特点，并且，对一些疾病可以达到外科手术难以达到的治疗效果，因此，越来越受到医生的重视和患者的欢迎。同时，随着新技术、新材料的不断发展，介入医学的应用范围愈来愈广，同时也更安全更可靠。对于闭塞性脑血管病，如急性脑梗死引起的偏瘫、颈动脉或椎-基底动脉狭窄所致短暂性脑缺血发作（TIA）及可逆性神经功能障碍（RIND）、视网膜中央动脉或中央静脉闭塞引起的视力减退、静脉窦血栓性形成引起的颅内压增高等，均可通过血管内的介入治疗得以改善，介入治疗的方法分溶栓、血管成形术或支架置入，根据病变选择不同的治疗方法。

7、其他治疗措施

（1）急性期血压的调控

脑梗死急性期的血压调控并非一个简单的问题，必须认真对待。对血压严密的监测，适度、慎重的调控，合理的个体化治疗，对于降低脑梗死患者的死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。有关脑梗死急性期的血压调控，虽然目前没有统一的标准，大多主张应遵循慎重、适度的原则。梗死急性期的血压增高，对于大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情变化。对于血压高首先要分清血压是持续性增高还是暂时性的改变。主要通过：①询问病史了解患者是否既往有高血压病史。②临床上寻找有无靶器官损害的依据，包括高血压性视网膜病变、心电图或超声心动图提示左心室肥大、肾功能损害导致的蛋白尿等。对于无高血压病的患者，短暂性血压增高无需采取干预血压的措施，主要是对症处理。如果存在明显颅内压增高的情况，可以通过积极脱水降颅压的方法治疗。适当给予镇静药，松弛患者紧张情绪，对于部分紧张性高血压有效。一般情况下，这类患者的血压只要能维持在21.33～12kPa（160/90mmHg）以内即可。

（2）血管扩张药的使用

一般认为发病后24h内，即脑水肿出现前应用血管扩张药能改善局部缺血，防止梗死的发展。但多数学者认为血管扩张药物反而使脑内盗血现象加重，故不主张急性期应用，仅用于脑梗死的恢复期。但对症状轻微，梗死灶小，无明显脑水肿或起病3周以后的病例可以应用。常用药物有烟酸或盐酸罂粟碱加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中静脉滴注。其他尚有曲克芦丁（维脑路通）、己酮可可碱、倍他司汀（培他定）等。

（3）神经保护剂

①钙通道阻滞药：常用的药物如尼莫地平、氟桂利嗪（氟桂嗪）。低血压、颅内压增高者慎用。

②兴奋性氨基酸受体拮抗药：镁盐可减少缺血性脑梗死的范围。

③γ-氨酪酸（GABA）受体激动药：γ-氨酪酸（GABA）是脑内主要的抑制性神经递质，与主要的兴奋性递质谷氨酸相抗衡，即缺血时γ-氨酪酸（GABA）能抑制机体受损，而刺激GABAA受体激动药Muscimol或与地佐环平（MK-801）合用均能有效对抗脑缺血损伤。

④神经营养因子：脑缺血损伤后大量神经保护因子的基因表达增加。如神经营养因子（NTF）、NGF转生长因子（TGFS）等，它们在缺血的自我保护中起保护作用。

（4）血液稀释疗法

临床上血液稀释可以分为高容积（用扩容剂）及等容积（放血及补液）两种方法。过去常用的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）静滴属高容稀释，可增加脑血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁用。

（二）预后

脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高。随年龄增长病死率明显上升，平均病死率为25%左右（10%～47%）。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，大约20%的幸存者在1～2年内再次复发。

日常护理

1、脑梗死急性期应绝对卧床休息，头位不宜过高，以利于脑部血液供应。

2、注意保持呼吸道通畅，防止误吸，并发肺部感染者，定时更换卧位、拍背、吸痰，防止痰液坠积。

3、加强皮肤护理，每2～3d给予患者温水擦浴1次，协助患者面部清洁及足部护理，每2～3h翻身1次，床铺保持整洁干燥，及时更换尿垫，防止褥疮的发生。

4、饮食方面宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物。多食含粗纤维的食物，防止发生便秘。留置胃管者定时给予鼻饲流食。

5、卧床期间应保持患者大便通畅，定时按摩腹部，建立良好的排便习惯。

6、患者在床上活动时，要加床栏以防止坠床。

7、瘫痪肢体应早期进行被动活动和按摩，病情稳定后，应鼓励患者多做主动锻炼，并逐渐加大活动量，以防患肢挛缩畸形、关节强直疼痛，促进神经活动功能恢复。失语患者应鼓励并加强语言功能方面的锻炼，如从简单的发音诱导患者。

8、应用溶栓抗凝药物时，应密切观察意识和血压变化，如果患者岀现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应考虑是否并发颅内出血，应及时报告医生，立即停用溶栓、抗凝药物，协助紧急头颅CT检查。

9、观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、牙齦出血、皮肤青紫等，应及时报告医生处理。

10、注意患者四肢出现多发性栓塞的可能，给患者翻身时或活动肢体时，注意四肢动脉血管搏动情况及皮肤温度、颜色有否改变，早发现、早处理。

防治措施

针对可能的病因，积极预防。加强对动脉粥样硬化、高脂血症、高血压、糖尿病等疾病的防治。

1、对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。

2、积极治疗短暂性脑缺血发作。

3、讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。

4、注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品，均不符合食品卫生的要求，要禁食。

5、当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及死亡率均比平时高，所以要特别小心。

6、及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水；突然感到眩晕，摇晃不定；短暂的意识不清或嗜睡等。