十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）是指十二指肠在高胃酸、胃蛋白酶的侵袭下，防御失衡，消化自身黏膜，形成局部炎性缺损。溃疡多发生在十二指肠球部，好发于青壮年。临床典型表现为周期性、节律性上腹痛，“空腹（饥饿）时疼痛”和“夜间痛”，进食后可缓解。随病情加重，溃疡加深，可损伤黏膜下血管或穿透肌层，引起出血、穿孔等并发症。

流行病学

十二指肠溃疡是消化性溃疡的常见类型，多见于青壮年。

临床类型和分类

病因与发病机制

胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力间失去平衡可引起溃疡，十二指肠溃疡以高胃酸分泌起主导作用。此外，还与以下因素等有关：

1、幽门螺杆菌（HP）

十二指肠溃疡病人的Hp感染率可高达90%以上。

2、药物

长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷、双磷酸盐、西罗莫司等药物的病人易于发生十二指肠溃疡。其中NSAIDs是最常用药物，常见的有布洛芬、吲噪美辛、阿司匹林等。

3、遗传

部分病人有明显的家族史，存在遗传易感性。

4、其他

大量饮酒、长期吸烟、应激是十二指肠溃疡的常见诱因。放疗、促胃液素瘤、克罗恩病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、休克、全身严重感染、急性心肌梗死、脑卒中、少见的感染性疾病（单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒等感染），累及十二指肠可产生溃疡。

症状

典型症状为反复发作的上腹痛，有一定的周期性和节律性。

1、疼痛性质

慢性，反复发作，性质可有钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适。

2、周期性

腹痛全年均可发生，以早春和晚秋多见，有自然发作和缓解的周期性。

3、节律性

饥饿痛、夜间痛：腹痛常出现在夜间11时到凌晨2时之间，即胃酸分泌增多并空腹时，进食后缓解。

并发症

十二指肠溃疡患者可有出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。

1、出血

十二指肠溃疡出血多见，轻者表现为大便隐血阳性、黑便，重者出现大出血、表现为呕血或暗红色血便。

2、穿孔

当溃疡穿透十二指肠壁时，发生穿孔。发生穿孔的多数是老年病人，穿孔前可以没有症状。穿孔可引起腹腔弥漫性腹膜、胆瘘等后果，临床上可见突发剧烈腹痛、休克等急症。

3、幽门梗阻

多由十二指肠溃疡反复发作所致，临床症状有上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物可为宿食。严重呕吐可致失水，低氯、低钾性碱中毒。患者可有体重下降、营养不良。

4、癌变

十二指肠溃疡一般不发生癌变。胃镜结合活检有助于明确良恶性溃疡及是否发生癌变。

实验室检查

1、Hp检测

Hp为十二指肠溃疡重要病因，应常规对十二指肠溃疡患者进行幽门螺杆菌检测。

(1)?非侵入性方法：医院广泛使用的检测方法为非侵入性方法，常用¹³C-或¹⁴C-尿素呼气试验（Hp-UBT），该检查不依赖内镜，病人依从性好，准确性较高，但Hp-UBT仍然存在一定的缺陷，其结果的判定受到抗生素、铋剂、抑酸药物的干扰。采用单克隆抗体酶联免疫分析（ELISA）检测大便中的Hp抗原，方法简单、方便，敏感性和准确性堪比Hp-UBT。

(2)?侵入性方法：主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等。采集胃黏膜进行细菌培养，一般不用于临床常规诊断，多用于科研。

2、其他检查

血常规、粪便隐血有助于了解溃疡有无活动出血。

诊断要点

对于有Hp感染、长期服用NSAIDs、吸烟史、家族史等危险因素，出现反复发作的规律性上腹“饥饿痛”和（或）“夜间痛”的患者，可初步诊断为十二指肠溃疡，通过胃镜检查、Hp检查及钡餐检查可明确诊断。

鉴别诊断

十二指肠溃疡应与其它会引起上腹部疼痛的疾病相鉴别，主要鉴别方法如下：

1、胃溃疡

胃溃疡多在餐后0.5-1小时即可发生疼痛，在下次餐前自行消失，部分患者进食后即可引起腹痛，尤其幽门管溃疡表现更为明显，常伴餐后饱胀不适或恶心、呕吐。胃液分析胃溃疡患者胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡则常有胃酸分泌过高。内镜（胃镜）检查和X线钡餐检查是鉴别的主要方法。

2、胃癌

通过胃镜进行鉴别，典型胃癌溃疡形态多不规则，常>2cm，边缘呈结节状，底部凹凸不平、覆污秽状苔。对于胃镜难以鉴别的患者，应常规在溃疡边缘取活检。

3、促胃液素瘤（Zollinger-Ellisonsyndrome，卓-艾综合征）

促胃液素瘤以多发溃疡、不典型部位、易出现溃疡并发症、对正规抗溃疡药物疗效差，可出现腹泻，高胃酸分泌，血促胃液素水平升高等为特征。通过检测血促胃液素水平、增强CT或磁共振扫描发现肿瘤部位进行鉴别。

治疗

（一）治疗

十二指肠溃疡治疗目标为：去除病因，控制症状，促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。

1、药物治疗

通常为联合用药治疗，用药方式及时间应遵循专业医师的指导意见。治疗十二指肠溃疡的药物包括抑制胃酸分泌的药物、根除Hp的药物、保护胃粘膜的药物。常见药如下：

（1）?抑制胃酸分泌药物

质子泵抑制剂（PPI）是治疗消化性溃疡的首选药物，PPI可在2~3天内控制溃疡症状，对一些难治性溃疡的疗效优于H₂受体拮抗剂，治疗典型的十二指肠溃疡4周的愈合率为90%~100%，常用的有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑。

H₂受体拮抗剂：是治疗PU的主要药物之一，疗效好，用药方便，价格适中，长期使用不良反应少。常用药物有法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁。

（2）根除Hp的药物

具有杀灭和抑制Hp作用的药物有抗生素、PPI和铋剂。常用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、喹诺酮类抗生素、呋喃唑酮、四环素等；常用的铋剂有枸橼酸铋钾、果胶铋等。

（3）保护胃黏膜的药物

保护胃黏膜常用药有铋剂和弱碱性抗酸剂。常用的弱碱性抗酸剂有铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等，这些药物可中和胃酸，起效较快，可短暂缓解疼痛，但很难治愈溃疡。铋剂在酸性溶液中呈胶体状，覆于溃疡表面，阻隔胃酸、胃蛋白酶对黏膜的侵袭损害，由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者应忌用铋剂。

2、内镜治疗

合并出血的患者，可在内镜下治疗，包括溃疡表面喷洒蛋白胶、出血部位注射1：10000肾上腺素、出血点钳夹和热凝固术等；合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗，常用方法是内镜下可变气囊扩张术，有的需要反复多次扩张，解除梗阻。

3、手术治疗

PPI的广泛应用及内镜治疗技术的不断发展，大多数患者已不需要外科手术治疗。但在下列情况时，要考虑手术治疗：①并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；③瘢痕性性幽门梗阻，内镜治疗无效；④疑有癌变。外科手术不只是单纯切除溃疡病灶，而是通过手术永久地减少胃酸和胃蛋白酶分泌的能力。胃大部切除术和迷走神经切断术曾经是治疗PU最常用的两种手术方式，但目前已很少应用。手术治疗可有术后胃出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或痿、术后梗阻、倾倒综合征、胆汁反流性胃炎、吻合口溃疡、缺铁性贫血等并发症。

（二）预后

十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡，改变不良的生活和饮食习惯及给予有效治疗后可以痊愈，预后良好，但容易反复发作。病情的复发与Hp耐药、患者依从性、免疫状态、生活环境及生活习惯等因素有关。

青壮年病人消化性溃疡死亡率接近于零，老年病人主要死于严重的并发症，尤其是大出血和急性穿孔，病死率<1%。

日常护理

1、休息与运动

一定要注意休息，生活起居要有规律。长期坚持适度锻炼，严禁无限制加大或突然加大运动量。体育锻炼不宜在饭后进行，也不应在剧烈运动后立即进食。建议饭后进行散步，则有助于消化和吸收。

2、饮食管理

注意饮食卫生，做到一日三餐定时定量，饥饱适中，细嚼慢咽，减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡的刺激。应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物。如稀饭、细面条、牛奶、软米饭、豆浆、鸡蛋、瘦肉、豆腐和豆制品；食用富含维生素A、维生素B、维生素C的食物，如新鲜蔬菜和水果等。这些食物有助于修复受损的组织和促进溃疡愈合。但应注意反酸多的患者应少用牛奶。

3、生活习惯/卫生保健

生活要有一定规律，不可过分疲劳，劳累过度会影响食物的消化。注意气候变化，根据节气冷暖，及时添减衣被。讲究卫生，避免感染幽门螺杆菌。

4、心理护理

患者往往担心溃疡癌变，从而出现害怕、担忧、抑郁等负面情绪。避免长时间精神紧张、焦虑或者情绪激动，家属和患者应多了解十二指肠溃疡的相关知识，认识到十二指肠溃疡一般不发生癌变，树立乐观、积极的态度，配合医师治疗，争取早日康复。

5、用药护理

患者用药期间应谨遵医嘱，不可擅自停药会增减药量。停服不必要的NSAIDs、其他对胃有刺激或引起恶心、不适的药物，如确有必要服用NSAIDs和其他药物，建议和食物一起或餐后服用，或遵医嘱加用保护胃黏膜的药物。患者必须坚持长期服药切不可症状稍有好转，便骤然停药，也不可频繁换药。一般来说，1个疗程要服药4~6周，疼痛缓解后还得巩固治疗1～3个月甚至更长时间。

6、病情监测/复诊须知

十二指肠可有出血、穿孔等并发症，治疗期间应密切关注，如果出现上腹疼痛加剧等症状，应立即到医院就诊。

防治措施

幽门螺杆菌感染在DU的发病机制中起关键作用，预防宜从改善饮食和卫生条件，减少感染着手。

1、避免精神紧张，长时间精神紧张焦虑或者情绪激动可引起自主神经功能紊乱，不利于食物的消化。做到性格开朗、乐观、、生活规律、劳逸结合保持轻松愉快的心境，是预防溃疡病的关键。

2、养成良好的生活习惯，多参加体育锻炼，提高机体抵抗力，注意饮食卫生，戒烟戒酒。

3、避免长期使用非甾体抗炎药如布洛芬、吲哚美辛、阿司匹林等。

4、注意卫生，尽量实行分餐，避免共用餐具、水杯、牙具等引起幽门螺杆菌感染。