巨细胞病毒感染（cytomegalovirusinfection）是人巨细胞病毒（HCMV）引起的一种全身性感染综合征。因受染细胞的典型改变是细胞变大，核内和胞浆内出现包涵体，故本病又名巨细胞包涵体病。巨细胞病毒属于疱疹病毒科，人巨细胞病毒属B疱疹病毒亚科，在人群中感染广泛。能引起泌尿生殖系统，中枢神经系统，肝脏、肺、血液循环系统等全身各器官组织病变.并且与动脉粥样硬化、冠心病以及潜在的致癌性有一定的关联。

流行病学

本病遍布世界各地。多数人在幼年或青年时期获得感染。随着年龄增长，抗体阳性率也随之增高。健康人群HCMV抗体阳性率为80%～100%，男女无明显差异，无流行季节性倾向。

1、传染源

传染源是患者及其急性带毒者。已发现在血液、唾液、眼泪、尿液、精液、粪便、子宫颈和阴道分泌物、乳汁等中存在HCMV。病毒可由乳汁、唾液及尿排出，可持续数周到几年。

2、传播途径

（1）垂直传播：妊娠期，HCMV可通过胎盘传播给胎儿，是宫内感染最常见的病毒之一。分娩时，可经产道传播给新生儿。新生儿若经抗体阳性母亲母乳喂养1个月以上，感染率可达40%～60%。

（2）水平传播：HCMV在人群中的感染大多为隐性感染，其传播途径较难确定。目前认为的传染源有以下几种：唾液、尿液、子宫颈和阴道分泌物、精液、乳汁。

（3）医源性感染：可通过输血、器官移植、体外循环和心脏手术等传播并发生感染。免疫功能正常的受血者接受污染血制品后有95%的感染属于亚临床型；而在血液病患者、肿瘤患者、移植受者等免疫功能低下者中则可引起严重感染，甚至危及生命。抗体阳性者的组织器官移植给抗体阴性者可引起80%受体原发性CMV感染。

（4）性传播：病毒常常存在于泌尿生殖道的分泌物、精液或宫颈分泌物中，所以通过性交可直接传播。

3、人群易感

人是HCMV的唯一宿主。机体对HCMV的易感性取决于年龄、免疫功能状态、社会经济情况等因素。宫内未成熟胎儿最易感，可导致多种畸形，甚至死亡。年长儿童及青壮年，以隐性感染居多。而当宿主免疫力低下时，潜伏的病毒会活化而发病。艾滋病患者的HCMV感染发病率高。

临床类型和分类

1、先天性感染

2、围生期感染

3、后天获得性感染

病因与发病机制

（一）病因

HCMV是人类疱疹病毒组中最大的一种病毒，直径为200nm，呈球形。内核由线状双股DNA所组成。外壳由162个壳粒构成对称20面体，具有典型的疱疹病毒结构。HCMV只能在人成纤维细胞的组织培养中增殖，其特点为细胞膨胀、变圆、细胞及核变大，核周围出现一轮“晕”的大型嗜酸性包涵体，因而又称“巨细胞包涵体病”。HCMV不耐酸，亦不耐热，在20%乙醚中最多可存活2小时，当pH<5时，或置于56℃30分钟，或紫外线照射5分钟可被灭活。

（二）发病机制和免疫应答

1、感染机制

HCMV主要是通过与细胞膜融合或经吞饮作用进入细胞，可见于各组织器官；HCMV可能借淋巴细胞或单核细胞散播，在各种体液中发现。在健康人中，HCMV在宿主体内呈潜隐状态，但在免疫受损、缺陷等情况下则可活化并复制，引起间质炎症或灶性坏死等病变，脑内可有坏死性肉芽肿及广泛钙化。在无症状者中，也常见Th/Ts细胞比例倒置、淋巴细胞亚群发生变化。从宫颈癌、前列腺癌、成纤维细胞癌等组织中发现HCMV序列和相应抗原成分，可能HCMV与致癌有关。

2、免疫应答

（1）体液免疫应答：机体的体液免疫应答主要通过产生免疫球蛋白（Ig）来完成的。HCMV原发感染后16周内均可检出IgM抗体，接着是IgA和IgG抗体。HCMV的结构蛋白和一些非结构蛋白如DNA结合磷蛋白和即刻早期磷蛋白等均能引起较强的体液免疫应答。

（2）细胞免疫应答：HCMV感染后机体的免疫功能下降，其免疫抑制与病毒在免疫细胞中的复制有关，HCMV可在单核巨噬细胞（MΦ）、T细胞、B细胞中复制，造成淋巴细胞的多种免疫功能损害。机体的NK细胞、CTL是抗HCMV的重要效应细胞，可裂解受感染细胞而致病毒感染流产。HCMV感染可引起受染细胞表面的MHC-Ⅰ类、Ⅱ类抗原表达下降，而造成HCMV的持续感染。

症状

1、先天性感染

在婴儿中的表现轻重不一。轻者出生后数月始发现，重者表现为全身性巨细胞病毒感染，临床表现为黄疸伴肝脾肿大、瘀点状皮疹、小头畸形、运动障碍、脉络膜视网膜炎、血小板减少性紫癜、视神经萎缩和肺炎，大脑钙化亦可见到。合并肺炎所致的呼吸衰竭是致死的主要原因。

2、围生期感染

大多数无症状，此种感染可能是由母体内潜在病毒激活所致，对早产儿和体弱儿危险性较大，以神经肌肉受损为主。

3、后天获得性感染

儿童感染后多为无症状，正常成人多表现为隐性感染，或呈单核细胞增多症表现，与传染性单核细胞增多症相仿，偶尔有持续高热或伴有明显的肝炎症状以及全身淋巴结肿大。但肺炎、心肌炎、心包炎、神经炎和神经根炎、脑炎、无菌性脑膜炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血和视网膜炎等并发症较少见。而对于免疫抑制患者来说，巨细胞病毒感染可无症状，亦可呈各种不同的临床表现。某些器官的感染如肺炎、肝炎、胃肠道溃疡、视网膜炎、大脑病变等，但在艾滋病患者中非常多见，其严重程度显然与CD4淋巴细胞受抑制的程度相关。HCMV感染可增加移植排斥，其发病率取决于免疫抑制的程度以及器官移植的种类。

并发症

本病常为多系统、多脏器受累，并发症较多，如神经系统损害至小头畸形、脑积水、脑组织钙化、惊厥和脉络膜视网膜炎等；常发生间质性肺炎、血小板减少性紫癜。后遗症常见生长迟缓、智力障碍、运动障碍、癫痫、视力减退（视神经萎缩）、听力障碍（神经性耳聋）等。

实验室检查

1、血象检查

白细胞数升高，淋巴细胞增多，出现异形淋巴细胞，常占白细胞总数的10%以上。肝功能检查可示谷丙转氨酶（ALT）升高。

2、病毒分离

诊断HCMV感染，病毒分离是最直接的诊断方法，可从体液如：尿、泪、乳汁、唾液、精液及阴道或宫颈分泌物等，血成分和活检或尸检的各种组织中分离得到。故该法不适用于临床检测，主要用于科研。

3、抗体检测

较为广泛的使用检测技术可通过检测血清中的IgG和IgM抗HCMV，以间接证实体内HCMV的存在。IgM阳性说明过去有HCMV感染，若HCMVIgG滴度于病程中呈4倍以上升高，亦提示为急性感染。IgM一般在感染后10～14天检出，6-8周达高峰，12～16周消失，阳性则提示有活动性感染。IgM检测快速、方便，为目前临床常用的检测手段。

4、抗原检测

（1）早期抗原免疫荧光检查（DEAFF）：是在传统的细胞培养的基础上发展起来的早期快速诊断技术。

（2）HCMV白细胞抗原血症试验：是在外周血白细胞中检测到HCMV抗原，称为HCMV抗原血症。活动性HCMV感染时，病毒抗原血症的水平高且变化快，而在潜伏性感染时不能检出或水平较低。HCMV-pp65抗原血症已被公认为HCMV活动性感染的重要标志。

5、核酸的检测

HCMV通常是隐性感染。少数有临床症状，但多数可长期带毒成为潜伏感染，无症状潜伏感染者也能检出HCMVDNA。

诊断要点

1、婴幼儿患者的母亲于妊娠期有可疑巨细胞病毒感染史。表现为肝炎、肺炎、异常淋巴细胞增多等；先天性畸形；新生儿黄疸延迟消退，肝、脾肿大，重度溶血性贫血；白细胞增多伴异常淋巴细胞增多；有颅内钙化、脑部症状而原因不明。

2、年长儿童及成人单核细胞增多而嗜异凝集试验阴性；发生间质性肺炎或原因不明的肝炎。

3、器官移植后接受免疫抑制治疗者以及艾滋病患者，发生间质性肺炎、肝炎均应考虑该病。

鉴别诊断

应与TORCH综合征（风疹、单纯疱疹和弓形虫病等）中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特菌或其他细菌性和感染性脑病，如败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查确诊。

1、先天性弓形体感染

CMV表现及预后与先天性弓形体感染相似，主要依赖实验室检查鉴别诊断。

2、婴儿肝炎

肝脏病理改变可见肝细胞水肿和类似慢性肝炎样改变，又可引起重型肝炎改变。包涵体累及肝内胆管上皮细胞，引起胆管炎、胆汁淤积和黄疸。CMV临床表现为多系统、多脏器的损害和实验室证实宿主体内有HCMV的侵入，即可诊断为CMV感染。

3、其他

与其他病因的病理性黄疸和其他感染性脑病、脑膜脑炎鉴别，主要依赖实验室检查结果鉴别。

治疗

（一）治疗

妊娠早期出现原发性HCMV感染时，应尽快终止妊娠。妊娠中、晚期感染者应进一步检查胎儿有无畸形而采取相应措施。对于有临床症状或先天性HCMV感染者可进行抗病毒治疗。进行免疫抑制治疗的患者应定期监测HCMV激活情况，尽早进行抗病毒治疗。一般选用下列药物：

1、更昔洛韦

是目前抗HCMV治疗的首选药物。对免疫抑制HCMV患者的治疗，有效率高达80%。静脉给药，常用剂量为5mg/kg，每天两次，疗程14～21天，免疫缺陷者疗程需更长。更昔洛韦的主要不良反应是肝功能损害，白细胞、血小板减少，静滴局部肿痛，皮疹、恶心、呕吐和头痛等。

2、膦甲酸钠

常用于不能耐受更昔洛韦或用更昔洛韦治疗无效的HCMV病患者的治疗。常用初始剂量为60mg/kg，8小时一次，2～3周，维持剂量每天90-120mg/kg，免疫缺陷者疗程需更长。主要不良反应为肾毒性、电解质紊乱、胃肠不适、恶心、头痛、乏力、贫血等。已发现上述二药的耐药毒株。

3、缬更昔洛韦

为更昔洛韦的前体，口服后迅速转化为更昔洛韦，用于治疗AIDS患者的HCMV视网膜炎，以及预防高危移植受体的HCMV病。

4、阿昔洛韦

是一种抑制疱疹病毒的广谱抗病毒药物。由于HCMV缺乏病毒特异性胸腺嘧啶核苷激酶，因而该药对治疗HCMV病无效，但能减少器官移植后症状HCMV病的发生率。

5、HCMV特异性免疫球蛋白

用高效价HCMV特异性免疫球蛋白可中和HCMV，阻止其细胞毒性T细胞效应，从而减轻组织损害有关。对病情危重的HCMV病患者采用。

（二）预后

本病病死率高，受感染的胎儿除流产、死产外，常引起先天性畸形。出生后，严重者在生后数天或数周内死亡；幸存者90%留有后遗症，如生长迟缓、智力障碍、运动障碍、癫痫、视力减退（视神经萎缩）、听力障碍（神经性耳聋）等。

日常护理

1、隔离护理

按保护性隔离护理。巨细胞病毒感染广泛，传播途径不易控制，应远离传染源。

2、病情观察

（1）观察生命体征和注意有无头痛、呕吐及意识障碍、肢体活动能力的变化等颅内高压症状；同时注意患儿听力、视力减退症状；有无智力迟钝等。

（2）本病可累及多个器官和系统，可有泌尿生殖系统、中枢神经系统、肝脏、肺、血液循环系统等全身各器官组织病变，应密切观察病情变化，及时处理。

（3）观察咽痛、淋巴结肿大、关节肌肉酸痛、多发性神经炎等症状的变化情况。

（4）观察有无眼睑浮肿、尿量及血尿等。

（5）观察皮下有无出血点等出血倾向。

3、休息与活动

注意休息，同时也要注意适当的锻炼身体，提高机体免疫能力。

4、饮食护理

给予清淡、高热量、高维生素、易消化饮食，保证充足的水分，摄入量每天3000mL左右，必要时遵医嘱静脉输液。

5、心理护理

巨细胞病毒感染广泛，传插途径不易控制，且缺乏特别有效的治疗药物，因此积极预防十分重要。患者和家属对妊娠早期进行人工流产会很伤心，护理人员应关心和体贴，做好思想工作，帮助他们增强治疗信心。

防治措施