儿童桡骨近端骨折（fractureoftheupperendofradius）包括桡骨头骨骺损伤和桡骨颈骨折，多由于肘关节伸直，前臂旋后手掌触地，肘关节受外翻力引起。主要表现为桡骨头或桡骨颈肿胀及疼痛，幼儿出现腕痛。根据病情采用纯石膏托或夹板外固定、闭合手法整复、髓内穿针闭合复位、切开复位、桡骨头切除术等不同治疗方法。处理不当常致明显病残如桡骨头缺血性坏死，前臂旋转功能障碍。

流行病学

儿童桡骨近端骨折临床上并不少见。桡骨近端骨折约占儿童骨折的1%稍多，占儿童肘部骨折的5%～8.5%。在全部年龄组的桡骨近端损伤中，儿童桡骨头和桡骨颈骨折占14%～20%。桡骨近端骨折的发病年龄为4～14岁，平均为9～10岁，其中桡骨颈骨折平均年龄9.3～9.8岁，而桡骨头骨折平均年龄12.6～14岁。男女发病率基本相同，但此种损伤似乎在女孩比男孩平均要早2年发生。

临床类型和分类

为便于指导治疗，估计预后，大多数作者根据成角畸形程度将骨折分类。0’Brien依据成角程度分为四型：

1、Ⅰ型

成角小于30°。

2、Ⅱ型

成角介于30°～60°。

3、Ⅲ型

成角大于60°。

4、Ⅳ型

完全分离移位的可划分为Ⅳ型。

病因与发病机制

1、骨头移位的骨折占桡骨近端骨折的绝大部分。桡骨头移位使近尺桡关节失去相容性，最终导致功能障碍，大多数作者认为此种损伤为上肢伸展肘关节伸直位摔倒所致。受伤时前臂外翻，此外翻应力挤压肱桡关节，因桡骨头大部分为软骨，故应力传至相对薄弱的骺板或桡骨颈干骺端而发生骨折。其特点为桡骨头相对于桡骨颈成角畸形。成角方向因摔倒时前臂位置不同而不同。因外翻应力作用，可伴肘关节其他组织损伤，常见者为尺骨干骺端青枝骨折、肱骨内上髁撕脱骨折、内侧副韧带断裂。在外翻应力损伤中，骨折远端亦有移位。当外翻作用较强时，桡骨远折端可交锁于尺骨冠突内侧，使闭合复位几乎不可能成功。

2、桡骨颈移位的骨折较为少见，成角暴力和扭转暴力直接作用于桡骨颈使其骨折移位，而桡骨头仍保持上尺桡关节的相容性。成角暴力几乎仅见于类似Ⅲ型孟氏骨折者。扭转暴力损伤似乎多发生于桡骨近侧骨骺尚未骨化的幼儿。

3、纵向及旋转性反复慢性应力作用于桡骨头或近侧骺板，干扰了桡骨颈或桡骨头的生长。若骺板前部受损则桡骨颈成角畸形，桡骨头可见类似骨软骨炎的病变。此类损伤多见于少儿运动员，尤与投掷运动有关。

症状

因损伤暴力大小不同，初始症状可能并不严重，患儿伤后数天才就医。肿胀及疼痛多由于关节内出血扩张所致，此过程一般需数小时，疼痛一般局限于桡骨头或桡骨颈，旋转前臂比屈伸肘更能加重疼痛。在幼儿可能腕痛为主要症状，此可能为桡骨相对短缩及远尺桡关节功能障碍所致，压迫桡骨近端可加重腕区疼痛。

并发症

桡骨头和桡骨颈骨折尤其伴其他骨折或关节脱位者，并发症发生率较高。这些并发症包括功能受限、桡骨头过度生长、桡骨颈切迹、骺板早闭、成角畸形、骨折不愈合、缺血性坏死及尺桡骨骨性连接。

1、功能受限

多为关节失去相容性及纤维性粘连的结果。旋前受限比旋后受限更多见，屈伸明显受限罕见。手术切开复位治疗者因加重关节内外粘连挛缩而更易发生功能障碍。

2、桡骨头过度生长

见于20%～40%的病例，创伤引起的血运增加可能刺激了骨骺生长。其功能效果尚好，但可能于前臂旋转时有弹响及摩擦感。

3、桡骨颈切迹

是由环状韧带围绕桡骨颈的瘢痕所致，似乎并不导致功能障碍。

4、骺板早闭

同健侧相比，桡骨短缩不超过5mm，骺板早闭对功能影响不大。

5、骨折不愈合

桡骨颈骨折不愈合罕见。

6、缺血性坏死

桡骨头血运源于桡侧返动脉及骨间上动脉，此两支动脉与来自旋后肌的小动脉组成的骨膜血管网吻合，继而沿干骺端进入关节供应桡骨头。其关节内部分为环状韧带包绕，使关节内的骨骺血供同股骨头骨骼一样易受损害。此外，在新生儿和婴儿二次骨化中心出现以前，骺板即已形成骨骺与干骺端间的血运屏障，故桡骨近端骨折后有发生缺血性坏死的危险。手术切开复位病例中缺血性坏死发生率为25%。坏死后可发生再血管化而无明显功能障碍，或被完全吸收，功能障碍相对较轻。

7、神经损伤

文献中有因骨折直接作用导致部分尺神经损伤及骨间背侧神经损伤的报道，大部分骨间背侧神经损伤发生于手术探查或经皮撬拨复位过程中，这些损伤常为一过性，能自行恢复。

8、上尺桡骨骨性连接

上尺桡骨骨性连接是并发症中最严重的，大多发生于严重移位及手术治疗者，但也有发生于闭合复位者，延迟治疗增加此并发症的发生率。

9、骨化性肌炎

骨化性肌炎后遗功能障碍相对较轻，在较轻病例主要局限于旋后肌，若范围广泛且伴骨性连接则效果差。

实验室检查

诊断要点

诊断中应详细全面检查，勿遗漏伴发损伤如内上髁骨折、尺骨鹰嘴骨折、肘关节脱位、桡骨远端骨折、舟骨骨折及神经损伤等。儿童肘关节的6个二次骨化中心的相继出现有很大变异，有时单纯依赖平片诊断困难。虽大多数正侧位片即可看到骨折，但有些病例需充分旋转前臂才能确诊。当怀疑桡骨头骨骺损伤时，应拍健侧片对比除外为2个骨化中心的可能。对临床怀疑有桡骨颈骨折时需详细检查，肘关节内外应力摄片、关节造影、断层摄片及切线位片、CT、MRI均有助于诊断。对桡骨近端骨骺尚未骨化的患儿，有人认为B超为经济、简便、无创且有效的确诊手段。

鉴别诊断

扭转暴力损伤似乎多发生于桡骨近侧骨骺尚未骨化的幼儿，此种损伤可能需关节造影或全身麻醉下检查才能确诊，并需与牵拉肘相鉴别。

治疗

（一）治疗

选择恰当的治疗方案依赖于许多因素，包括移位的类型和程度，伴发的损伤，患儿年龄及受伤至就诊的间隔时间。

1、纯石膏托或夹板外固定

小年龄患儿、成角小于30°者一般不致畸形和运动丧失，对于骨成熟患儿15°为可接受角度。

2、闭合手法整复

对于成角大于30°者应手法整复。成角小于60°者闭合复位多可获满意疗效。多数作者采用Patterson法于肘关节伸直位下闭合复位。亦有采用肘关节屈曲、前臂旋前位整复（Israeli法）。整复后肘关节屈曲90°，前臂轻度旋前位固定。依初始移位程度及复位后稳定程度不同，伤后10～14天逐渐开始主动活动。

3、经皮钢针撬拨复位

目前于C型臂下经皮钢针撬拨复位已成为治疗中重度桡骨近端骨折的首选方法。

4、髓内穿针闭合复位

即从桡骨远侧干骺端髓内穿针整复中重度倾斜的桡骨颈骨折，此法复位同时可起固定作用，且并发症较少。

5、切开复位

是否行切开复位的关键在于手术治疗后能否产生比闭合整复更好的疗效。临床上对成角不超过40°，无侧方移位，临床检查旋前和旋后分别有50°～60°活动范围者可不手术切开复位。手术切开复位仅适用于完全移位的骨折及经各种方法复位失败的骨折。一旦确定需要手术治疗，应尽早开始。对超过4天的骨折应用其他方法失败，前臂无旋转活动者仍可手术切开复位，但术后发生骨化性肌炎及尺桡骨近端骨性连接的危险性增加。对于累及关节面的桡骨头骨骺骨折一般需早期切开复位。若骨块小可去除，稳定者可不用内固定，不稳定者应用克氏针、细钉或可吸收钉固定，但此类损伤通常预后差。

6、桡骨头切除术

可后遗肘外翻、腕关节桡偏及功能障碍。目前认为对骨垢未成熟者应避免桡骨头切除术。

（二）预后

骨折数月后可充分恢复旋前、旋后功能，很少有永久性残疾。复位和固定失败可导致不愈合。有严重移位成角者，预后较差。如关节活动受限，上尺桡骨骨性连接等。

日常护理

1.休息与运动

根据个体情况适当活动，下地活动时避免患肢碰撞，患肢可用前臂吊带保护。

2.饮食

初期以清淡、易消化为主；恢复期为高蛋白质、高热量及高营养饮食。

3.用药护理

骨折后须使用抗生素，控制感染；根据病情须适当给予消肿、促进骨折愈合的药物。

4.心理护理

对疾病有正确的认识，树立战胜疾病、早日康复的信心。

5.康复指导

（1）早、中期：一般在复位固定开始2周内，可进行前臂和上臂肌肉收缩活动。

（2）晚期：骨折基本愈合，外固定去除后开始进行晚期功能锻炼；可增加作业练习，如玩橡皮泥、玩积木、洗漱、进餐、穿脱衣服，如厕、沐浴等，训练手的灵活性和协调性。

6.病情监测

做好病情监测，遵医嘱及时复诊换药。

防治措施