持续性输卵管妊娠（persistentectopicpregnancy，PEP）是由于近20年来输卵管妊娠保守性手术增多，特别是应用腹腔镜治疗输卵管妊娠的广泛开展，出现的一种新的手术并发症。输卵管妊娠时滋养细胞往往向肌层内浸润性生长，正常情况下，保守性手术时大部分滋养细胞组织被清除，残留少量滋养细胞常自行坏死被吸收，如残留较多或持续生长则导致持续性输卵管妊娠。?

流行病学

有3%～20%的保守性手术后可发生持续性输卵管妊娠。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

持续性输卵管妊娠的高危因素包括：孕龄、盆腔粘连、术前hCG和孕酮水平、滋养细胞活性及手术方式。下列情况时发生输卵管持续性妊娠的可能性增加：

1、停经少于7周，输卵管包块＜2cm。

2、术前血hCG＞3000mIU/mL或孕酮＞35mg/mL。

3、术前24hCG上升＞1000mIU/mL。

4、腹腔镜下保守性手术比开腹手术危险性略有增加。

（二）发病机制

一般认为输卵管妊娠保守性手术时，滋养细胞已深入到管壁肌层，或因病变范围大未能取尽，手术时未发现较小的病灶或非破裂部位的病灶，以及输卵管挤出术时，滋养细胞遗留于管腔，使滋养细胞继续生长，发生持续性输卵管妊娠。

症状

主要表现是保守性手术后下腹痛，偶见腹腔内继续出血。为停经、腹痛、阴道流血、盆腔包块。

并发症

主要并发症为失血性贫血，严重者可发生贫血性心脏病。

实验室检查

血清β-HCG监测

保守性手术，如输卵管线性切开或伞部挤压术后，HCG下降至正常范围所需时日不一，最长有达30天者，平均则为8～12天。如在手术后12天，血清HCG值仅下降其手术前的10%以内，诊断可以成立。因此治疗前及治疗后用血清HCG做持续监测对诊断PEP有很大意义。

诊断要点

1、输卵管妊娠保守性手术后血（β-hCG水平下降缓慢或上升）

血β-HCG的监测是诊断持续性输卵管妊娠的依据，输卵管妊娠保守性手术后应立即测定血β-HCG为初始值，以后每周测2～3次，直到＜15mIU/mL，如果术后连续监测血β-HCG每周下降＜15%时，则持续性输卵管妊娠的可能性很大。如术后12天血β-HCG下降＜10%可以确定诊断。

如保守性手术后患者出现腹痛或腹腔内出血情况，更应警惕持续性输卵管妊娠的发生。

2、手术侧输卵管内残留存活的滋养细胞。

3、部分患者因腹痛或内出血需药物或手术治疗。

鉴别诊断

常易混淆的疾病有急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转或血肿破裂、急性附件炎、黄体破裂、难免流产和不全流产等。对一些罕见的异位妊娠，如宫颈妊娠、子宫憩室妊娠、宫壁妊娠、残角或间质妊娠也易与子宫肌瘤、肌瘤红色样变和浆膜下肌瘤扭转等病相混淆。在掌握各种异位妊娠特点后，并考虑排除上述疾病即可做出初步诊断，但最后确诊往往是靠手术及病理学检查才能揭晓。与妊娠无关的疾病做鉴别诊断时，除无早孕反应和妊娠实验阴性外，病史及B型超声波下的盆器特点为主要参考依据，下面简要叙述几种疾病的鉴别要点：

1、急性阑尾炎

腹痛从右下腹开始，伴有消化道症状；无贫血征，有感染征；月经与阴道排出物如常；压痛点以阑尾区为主，可有急腹症，但无血腹征；子宫大小及双侧附件如常，可有右侧轻压痛，但无右侧附件包块，子宫直肠窝空虚。

2、急性附件炎

可有不孕症、盆器炎、流产、子宫内膜异位症等病史；无贫血征，有感染征；月经如常，阴道分泌物增多；压痛点在下腹部，以宫旁为主，可有急腹症，但无血腹征；宫颈如常可有溢液，子宫大小如常或稍大，可有压痛、牵扯痛，单侧或双侧附件增厚或呈囊性包块，边界不清，明显压痛，子宫直肠窝可能有少许溢液。

3、流产

无不孕症、盆器炎病史，可能有习惯性流产：外伤史；有贫血征、失血性休克征，多无感染征；阴道出血（+）～（++++），出血量与体征相符；无急腹症、无血腹征；宫颈着色、颈管或可缩短、宫口开大、可有妊娠物阻塞，排出物为绒毛、羊水、胎囊等；子宫大小与妊娠月份相符，一侧附件偶可扪及卵巢黄体囊肿，无压痛，子宫直肠窝空虚。

4、卵巢黄体破裂

腹痛多发生在月经前期，极少见月经中期阴道出血史；宫颈、子宫如常，一侧附件增厚或呈囊性包块，有压痛，子宫直肠窝可被充盈，可抽出清亮液体或带血性液体；急腹症表现轻微，重者可有血腹征。

5、卵巢囊肿扭转

合并妊娠时，本病发生率高些应警惕，有可推动的腹部包块史，偶有外伤史；压痛点明显，长时间不缓解，可有急腹症，但移动性浊音（-）；宫颈、子宫如常，一侧附件可扪及明显压痛之囊性包块，边界清楚，有时可活动，压痛以近宫角部为甚，子宫直肠窝可有少量液体。

6、堵于颈管内的子宫黏膜下肌瘤

无停经史，有不规则阴道出血及血量过多史，有阴道溢液、脓性白带、血性白带、分泌物有味病史；无急腹症、无血腹征，可能有感染征；宫颈外口开张、颈管内可扪及（B型超声波下可见）肌性（实性）包块，或堵于宫外口，子宫、附件如常。

治疗

（一）治疗

治疗应根据患者的临床症状、hCG变化具体选择，包括化疗、手术和期待疗法。化疗多采用全身MTX给药，一般可获得较好疗效，极少数患者保守治疗效果不佳再次行患者输卵管切除术。

输卵管持续性妊娠仍可行手术、药物和期待疗法，约一半以上的病人需再次手术，手术方式可根据病情及对生育能力的要求不同采取输卵管切除术，或保守性手术。对病情稳定，无明显内出血情况的患者，药物治疗更为合适，药物治疗方法与输卵管妊娠治疗相同。少数患者，无症状，血β-HCG水平不高，且缓慢下降，可采用期待疗法。

对持续性异位妊娠的处理包括期待疗法、药物疗法及手术处理，其中以手术方法多见。由于此类患者情况各异，对生育要求不同，因之手术方法亦不一致。例如再次输卵管切开术，部分输卵管切除及全部输卵管切除术等。对无症状的或症状显著者则用药物处理，如用小剂量甲氨蝶呤（MTX）都有轻微副作用，但患者多能忍受，无须再用亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙），可避免第二次手术。少数患者可以经期待疗法自愈，因此对PEP的处理应注意个别化。

（二）预后

持续性输卵管妊娠者较一次异位妊娠后受孕机会更小。同时发生再次异位妊娠的可能性更大。前次输卵管妊娠行保守手术后，输卵管狭窄，通而不畅可再次异位妊娠。药物治疗后也可因胚胎着床部位形成瘢痕或结节，输卵管通而不畅而发生再次异位妊娠；另外，原来输卵管妊娠而行输卵管切除或行保守手术后不孕者行胚胎移植，体外受精，或配子输卵管移植后也可发生重复异位妊娠。

日常护理

1、术前护理

（1）术前抢救护理

有休克者，应采用平卧位，立即给予氧气吸入，保暖，严密监测生命体征的变化，迅速建立静脉通路，必要时保持两条输液通道，根据病情输注代血浆或低分子右旋糖酐，严重休克则给升压药或输血抢救。

（2）做好术前准备

输卵管破裂易致腹腔内大出血，手术治疗最有效，故应在抢救休克的同时，迅速作好术前准备，同时做好心理护理，安慰患者，讲明手术的重要性以解除患者的恐惧心理。

2、术后护理

（1）体位

术后6h内采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管。连接导尿管及引流管并固定好。了解术中的出血情况及用药情况。调节滴速，保持输液畅通。给予吸氧。

（2）生命体征观察

术后24h严密监测。每30min测量BP、P一次，平稳后可1～2h测一次，如出现血压下降，脉搏加快，加快输液速度纠正血容量不足。

（3）尿管护理

注意观察并记录尿量、尿液性质及尿管通畅情况。术后24h可拔除尿管。每日用0.02％～0.05％的碘伏棉球会阴擦洗2次，保持会阴清洁，预防泌尿道感染。

（4）饮食护理

术后6h内禁食水，6h后鼓励患者多饮水，可进少量流食，禁食奶类豆类等产气食物。待肠功能恢复后，改半流质至普食。应多吃富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。

（5）注意事项

手术当日及时观察切口有无渗血，保持切口清洁、干燥，污染时及时更换，防止感染。

（6）疼痛护理

观察并评估患者手术后疼痛的情况，给予恰当的镇痛措施，如取舒适卧位、分散注意力等，亦可根据医嘱给予镇痛泵或镇痛药物。

（7）术后活动

术后6～8h，病情稳定，可以嘱患者多翻身，鼓励早期下床活动。

防治措施

术后血β-hCG水平变化成为良好的监测指标。hCG下降至正常所需时间不一，研究也得出不同的预测结论。术后3天β-hCG下降值≤55%时，可预测持续性输卵管妊娠的发生。

保守性手术时如何完整地取出妊娠物是预防持续性输卵管妊娠的关键。切口应在输卵管最突出的部分的中央，可避免漏取妊娠物，有人于切口旁注射生理盐水，将妊娠物整块冲出。也可于术前或术后应用甲氨蝶呤起到预防作用，或手术结束前胚胎着床局部甲氨蝶呤10～25mg。