烧伤一般系指热力，包括热液（水、汤、油）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或者固体（如钢水、钢锭）等，所引起的组织损害统称。主要损伤皮肤，严重者也可伤及皮下或者肌肉、骨、关节甚至内脏此外，电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力损伤相似，因此临床上也将其归于烧伤一类。烫伤一般指热液和蒸汽的热力损伤，临床变现与温度高的烧伤不尽相同。火焰或者炽热金属导致的烧伤、属于烘烤脱水的损伤，一般烧伤深度偏深并且由于损伤组织为干性坏死，表现为结痂厚或者皮革样焦痂。烫伤属于湿热型损伤，损伤组织含水量仍较高，与湿性坏死相似由于烫伤组织的含水量较高利于细菌滋生，感染发生较早。在全身烧伤中，头面部烧伤所占比例约为39%，其中火焰伤和电击伤为主要原因。导致头部烧伤的主要因素是烹调和火灾。

流行病学

烧伤的发生率与年龄、性别及季节的关系。

1、一般资料统计

在各个年龄组中，以小儿烧伤发生率最高，约占全部烧伤病人的50%左右，其中以沸水、高热流质（油、粥、羹）烫伤较多见。其次为成年人因生产工作或家务劳动。接触高热或燃烧性物质之机会较多，因而发生烧伤之机会亦较多。其中工业生产引起之烧伤最多。工业性烧伤中又以钢水、热铁、柴油和汽油之火焰及沥青烧伤最为常见。

2、烧伤发病率与性别关系

男性烧伤多见，男女之比约为3：1，可能与男性所从事之职业及工作性质有关。

3、烧伤发病率与季节关系

四季中以夏、秋季发生率为高，可能与衣着单薄、活动较多有关。烧伤对人们的健康危害很大，会造成严重后果，所以预防工作极其重要。在日常生活中要加强安全观念，防火防电，防止各种意外发生。

临床类型和分类

1、热烧伤的类型

（1）火焰。

（2）热液体：沸水、沸油、钢水等。

（3）热气体：蒸汽、热空气等。

（4）热固休：炽热金属、热炉灰等。

（5）激光，医源性居多，平时可见于医用激光超过安全阈值的情况下，出现热损伤。皮肤受到激光的照射后，由于吸收了激光的能量，使被照射处温度升高而发生烧伤。随着剂量的加大。局部依次会出现红斑、水疱、凝固、气化。战时见于激光武器损伤。

2、化学烧伤的类型

由于工业的发展，以及日常生活中的各种意外。化学烧伤的发生多见。腐蚀性化学药物及遇水稀释时发热的化学药品，接触人体后与组织作用，均可引起烧伤。致伤的化学物质，酸烧伤比例最高，占36.9%其次是碱烧伤，占26.21%；有毒物烧伤占31.8%；其他化学物质烧伤占24.9%；酸烧伤中以硫酸烧伤最多，占51.3%其次是硝酸，占28.3%，碱烧伤以苛性碱最多，占57.1%；其次是石灰烧伤，占38.3%。有毒物以磷烧伤最多占58.3%；其次是苯，占20%，其他化学物质以沥青最多，占62.6%。

病因与发病机制

（一）病因

1、烧伤原因

根据目前烧伤治疗的研究进展，引起烧伤的原因可概括为热力、化学物质、电流及放射线四类。由此引起的损伤分别称为热烧伤、化学烧伤、电烧伤和放射烧伤。其中最多见者为热力烧伤。根据以往资料，热力烧伤占89.57%，其次为化学烧伤，占6.54%；电烧伤占3.72%。热力烧伤中，以沸水最多，其他依次为火焰、燃烧的煤和汽油、沸液、蒸汽等。火焰烧伤所致头面烧伤是第一原因，高于其他致伤因素。日常生活中，热液烫伤是常见的烧伤类型，但是其导致头面部烧伤主要见于儿童。在全身烧伤中，头面部烧伤所占比例约为39%，其中火焰伤和电击伤为主要原因。导致头部烧伤的主要因素是烹调和火灾。

2、小儿头部烧伤

致伤原因以热水烫伤最多，火焰烧伤其次。热液烫伤包括沸水、稀饭以及热油等各种热液烫伤，占大多数。热液烫伤中，发生地点大多都在家中，最常见是小儿因照顾不周而跌入放置不妥的热液中。其次，夏季是小儿烫伤的多发季节，与穿着少有关。

（二）发病机制

目前常见的几种致伤化学物质的作用机理如下：

1、酸

有硫酸、硝酸、盐酸、石炭酸、氢氟酸、二氯醋酸等。醋与皮肤黏膜接触后，可吸取组织的水分，使组织蛋白凝固，发生凝固性坏死。氢氟酸又名氟化氢日常生活常用于清洁，目前致伤比例有所提高。以具有强烈的腐蚀性和挥发性而有别于其他强酸、引起通过接触和吸入而致伤。

2、碱

无机碱类包括钾、钠、钙、氨、镁的氢氧化合物以及碳酸钠、氟化钠等在工业上应用广泛，因此临床上由无机碱所致的烧伤亦较多见，其中常见的有氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙等。碱作用于皮肤后，碱离子很容易夺取组织细胞的水分，使细胞因脱水而坏死。碱烧伤有二个特点：①碱接触皮肤后，真皮质的病理改变明显晚于表皮质细胞。②碱接触皮肤后具有迅速向深部渗透，在很短时间内即可达到肌层。有人观察发现，高浓度碱与低浓度碱对皮肤有同样的快速渗透性。

3、电烧伤

人们在日常生活和劳动中，接触电的机会很多，所以电烧伤较常见。其严重程度取决于电流强度、接触时间及触电部位的电阻大小。患者发生烧伤的有三种情况：①电流烧伤：系因接触电源，电流通过皮肤产生热力而引起。②电弧烧伤：即指电流在皮肤表面产生热力所致的烧伤。③可合并一般热烧伤，由于电火花引燃衣物间接引起的烧伤，增大烧伤的范围。

症状

1、烧伤的病程分期

烧伤病程因烧伤面积的大小及程度的轻重而变化。总体而言，小面积浅度烧伤主要表现为局部的病理变化和愈合过程，所导致全身反应往往不明显大面积严重烧伤，常有皮肤局部和全身反应两方面的变化，出现一系列的病理过程。按其发展大致可将病程分为四个阶段即体液渗出期、急性感染期、创面修复期、康复期。单纯头部烧伤表现为四个期。

（1）体液渗出期（休克期）：烧伤后，烧伤创面立即发生体液渗出，伤后2～3h开始，5～8h最快，16～24h，达到高峰。渗出持续时间一般为36～48h，在小面积烧伤，经过机体的有效代偿，不会影响循环血量。如果除头部外，还有其他烧伤部位，烧伤面积大，体液渗出多，处理不及时或不当，可发生休克，故此期又称休克期。一般成人烧伤面积超过20%、小儿超过10%就有发生休克的可能。烧伤性休克的特点为低血容量性休克随着血容量的持续减少，休克持续加重。

（2）急性感染期：开始于伤后3d，伴随至创面愈合为止。感染主要发生在烧伤创面，病原菌在早期以革兰氏阳性球菌为主，二三天后往往转变为革兰氏阴性杆菌。在严重烧伤患者，感染不仅发生在创面，严重时细菌还继续向深部的健康组织侵入形成所谓创面脓毒症或是入血循环导致脓毒症。烧伤越深，面积越大，感染机会也越多、越重。因此，抗感染、防治脓毒症是烧伤救治的主要问题。

（3）创面修复期：在烧伤后不久即开始创面修复，表现为蛋白渗出、成纤维细胞浸润。创面深度愈轻修复愈早、效果愈好。头皮严重烧伤，由于皮肤附件上皮被破坏，创面只能由创缘的上皮向内生长覆盖，如不经植皮，多难自愈。

（4）康复期：大面积烧伤患者创面愈合后，创面愈合后产生的疤痕、组织器官的恢复，需要一个锻炼、调整、适应过程，以恢复功能，此期称“功能恢复期”或“康复期”，历时较长，需数月或数年。愈合后的患者可能发生并发症或后遗症，如关节畸形、外观畸形及疤痕癌等。

2、合并颜面部烧伤

伤后6～8h左右面部出现肿胀，严重患者眼睑外翻，唇部肿胀，张口困难。在伤后36h开始肿胀回吸收，肿胀程度不断减轻，直至恢复正常形态。此时，应该将此过程告知患者，避免其烦躁而抵触医生的治疗。面部深度烧伤，导致形成的Ⅲ度焦痂弹力缺乏，肿胀外观不明显，所导致的水肿液会向深层和颈部软组织发展，有时可导致或加重呼吸困难。面部烧伤常伴有眼、耳、鼻、口腔等器官的烧伤，五官分泌物会使创面潮湿软化而易发生感染。面部创面感染又使得眼、耳的损伤加重。

3、头部烧伤合并吸入性损伤

（1）吸入性损伤的分度：临床上把吸入性损伤分为轻、中、重三度。轻度吸入性损伤，损伤限于口、鼻腔和咽部。多数伴有面部烧伤，临床可见含碳粒的痰液、鼻毛烧焦，口腔红肿，有时有水泡。口咽部发红，舌部或者咽部可因碳粒附着而发黑，呼吸较快，有时主诉有喉部发痒、干咳，发音没有声嘶，没有呼吸困难，胸部体征阴性。中度表现为病变侵犯咽、喉和气管。除可见轻度吸入性损伤的临床症状外，主要表现声嘶，上呼吸道梗阻，有时有脱落的坏死粘膜咳出，上呼吸道红肿，肿胀进行性发展，气道部分或者完全梗阻，出现呼吸困难，吸气时可闻及高调哮鸣音。气管粘膜充血水肿糜烂。胸部X线片多正常。梗阻严重时血气分析表现为低氧血症和高碳酸血症。重度吸入性损伤，病变可达支气管、细支气管甚至肺泡，除有轻度、中度的临床表现外，常有广泛的支气管痉挛，小气道阻塞和肺水肿。迅速出现严重呼吸窘迫和低氧血症，常见到带血丝痰和粉红色泡沫样痰。由于严重缺氧，患者常常出现意识障碍和昏迷。胸片可发现肺水肿。

（2）吸入性损伤的分期：分为即期，水肿期、肺部感染期、脱落修复期四个期。即期一般在伤后6h左右，表现为缺氧、窒息或者急性呼吸衰竭。轻中度吸入性损伤表现为声嘶、干咳等。即期是急救阶段，应该迅速纠正缺氧，防止窒息。水肿期从伤后6h到伤后48h，出现损伤部位的水肿，严重声门水肿是这一阶段最主要的生命威胁。感染期一般在伤后48h到来，持续时间因人而异。患者度过水肿期就会进入枯膜脱落期，一般在伤后1个月以上损伤粘膜修复。

4、烧伤休克

烧伤后血管通透性改变，形成组织水肿和创面渗出，因此应预防休克发生。一般而言，成人烧伤而积在20%以上需要抗休克补液。临床医生需要及时掌握烧伤患者的休克征象能发现休克，早期诊断。因为烧伤休克一般发展较缓慢，而且体液丧失量多可以从烧伤严重程度而预测若能早期诊断，及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。

（1）脉搏增速：烧伤后疼痛刺激，以及血管活性物质分泌增多，使心肌收缩能力和心率增加，以代偿地提高心排出量。所以烧伤早期均有心率增速，严重烧伤可增至130次/min以上。心率过速，则每次心排出量减少，同时周围血管阻力增加，脉搏则表现为细数无力。严重休克时，心肌收缩能力减弱，则脉搏更显细弱，听诊心音遥远，第一心音减弱。但需指出，脉率变化并不能完全反映休克的严重程度。

（2）尿量减少：是烧伤休克的早期表现，一般地能反映组织血液灌流情况，敏锐地反映烧伤休克的严重程度。烧伤早期尿量减少主要是因为有效血容量不足有关，也与抗利尿激素、醛固酮分泌增多，限制肾脏排除水分与钠盐有关。

（3）口渴：为烧伤休克较特殊的表现轻度烧伤，口渴经补液治疗后，口渴多能缓解。而发生于严重烧伤患者的口渴，即使大量补液后也难完全消逝，口渴感往往持续至水肿回吸收期以后。所以不宜为了满足烧伤病人的口渴而予以无节制的饮水，否则有引起水中毒的危险。

（4）烦躁不安：是脑细胞因血液灌流不良缺氧的表现，出现较早头部烧伤的患者尤其明显脑严重缺氧时可有意识障碍，甚至昏迷，需要与脑水肿（尤其是小儿）及早期感染鉴别。

（5）恶心呕吐：是烧伤休克早期症状之一。常见原因是脑缺氧。空腹时较少发生。呕吐物一般为胃内容物。严重休克时，可有咖啡色或血性呕吐物，提示消化道粘膜严重充血水肿或糜烂合并头部烧伤或者脑外伤的患者应该注意这一症状，及时预防。

（6）末梢循环不良：在烧伤早期，因微循环不良，可发现患者皮肤发白；肢体温度低，表浅静脉充盈不足，甚至高度收缩呈索状，静脉穿刺有困难；按压指甲床及皮肤毛细血管使之发白后，恢复正常充血时间延迟。

（7）血压和脉压的变化：早期往往血压正常，但是如果休克持续发展，有效循环血量减少，血容量和血管床容量间比例失调，血压才开始下降。脉压差变小是烧伤休克的早期表现。血压的变化，能较好地反映烧伤休克的严重情况，因此是烧伤休克的重要监测指标。

（8）心输出量、中心静脉压及肺动脉楔压的变化往往提示烧伤休克的发生。

（9）化验检查结果：由于血容量低、血液浓缩病人表现为血红蛋白高，红细胞计数多，红细胞压积高。代谢性酸中毒二氧化碳结合力下降，动脉氧分压降低，二氧化碳分压升高，血中缓冲碱和剩余碱减少，血钠偏低。尿比重高。

（10）内脏器官功能障碍及垂体-肾上腺的反应：如肝功能异常，呼吸功能不全（动脉氧分压低，二氧化碳分压增高，肺泡-动脉氧差大），肾功能不全（血中尿素氮和非蛋白氮增高，肌酐增高，尿比重高）以及内分泌的改变可使血糖增高，儿茶酚胺增加，嗜酸粒细胞、淋巴细胞、血小板减少，17-羟，17-酮改变。

5、小儿头部烧伤

儿童处于生长发育期，有与成人不同的解剖和生理特点，烧伤后与成人对应激和感染的反应也有所不同。因此，处理好儿童头面烧伤，首先应了解这些不同的解剖特点，在治疗处理过程中要充分考虑。

（1）神经系统：儿童由于处于身体发育期，体温调节中枢发育尚未成熟，环境温度的高低易影响体温的升降，这是由于中枢神经系统反应差所致。儿童头部相对面积所占体表比例高于成人，皮下汗腺等皮肤附件发育不完善，因此，头部烧伤的儿童体温容易随环境温度变化而改变，例如儿童烧伤后手术、换药以及暴露时间过长都会发生低体温。环境温度过高，又会导致体温过高而发生惊厥，例如夏季高温或者暴露疗法时保温过热都可能发生高热、惊厥。所以，儿童头部烧伤后，病房及手术时的适度保暖十分重要。小儿神经系统发育不完善，兴奋和抑制不易局限，很易扩散，皮质下中枢的兴奋性高，因此头部烧伤很容易引起高热、呕吐和惊厥。

（2）呼吸系统：小儿呼吸系统发育不完善，肺泡发育至2岁才健全，小儿的肺容量比成人少6倍，至5岁才与成人相似。呼吸通气量低，头部烧伤后容易形成面部水肿，影响小儿通气，容易发生窒息和缺氧。小儿遇到呼吸困难时，往往不能加大呼吸深度，只有靠増加呼吸频率来增加通气量。正常情况下，1岁以内为腹式呼吸，以后逐渐改为胸式呼吸，4岁以后以胸式呼吸为主，7岁以后和成人相似。

婴儿呼吸快，新生儿40～48次/分，1～5岁的儿童为25次/分，8～12岁的儿童为20次/分。在头部烧伤后，呼吸有时可到60～80次/分，很易发生呼吸衰竭。小儿气管细小，1岁以内的小儿气管只有5～9cm。所以在儿童为预防烧伤后气道问题行气管切开术时，特别注意这点，以免发生气胸、大出血等严重并发症。

（3）循环系统：新生儿循环血量仅为300ml，所以少量的出血和血容量下降就会造成严重休克。在头面烧伤后，很快形成水肿，因此要及时补液抗休克。小儿心率在常态下较快，新生儿一般为110～140次/分，哭闹时可达到180～190次/分。烧伤后，小儿因疼痛而哭闹，心率可达到180～190次/分，并非有特殊问题；在疼痛减轻后，往往降至150～160次/分。

（4）消化系统：头部烧伤后，容易发生消化道应激性溃疡，与小儿肠道发育特点有关。小儿肠粘膜薄，血管丰富，渗透性好，吸收率高，容易发生缺血。一旦烧伤，肠道缺血，导致局部易发生应激性溃疡。其次，小儿容易发生腹泻和消化功能紊乱。

（5）泌尿系统：小儿的肾脏功能不完善，浓缩和稀释功能与成人有差异。只能使尿液浓缩到800sm，而成人可以到1200～1600sm。这点说明，当血液晶体渗透压增高时，小儿尿液渗透压不能相应提高。所以如果补液中过多钠盐，容易发生高血钠、肺水肿和脑水肿。特别是新生儿。肾脏排出钠和氯的功能更差，排水多于排钠，易发生脱水。

（6）小儿头部皮肤特点：较薄，附件少，烧伤后容易加深，小儿Ⅱ度烧伤往往因感染而变成Ⅲ度烧伤。其次，头部的体表面积与成人也有所不同，成人头面颈体表面积总共9%，而小儿特点是头大、腿短。对小儿的各部体表面积用纸型法进行了实测发现年龄越小，头部体表面积所占比例越大。即小儿头面颈部体表面积（%）=9+（12-年龄）。

并发症

实验室检查

外周血象中白细胞明显升高，以多形核细胞为主。

诊断要点

1、诊断依据

根据病人的头部接触高温、高电压、化学制剂等有害物质的病史和作用的时间、强度等情况，以及伤后的全身和局部表现，结合辅助检查的结果，确定烧伤的性质范围及程度诊断一般多无困难。

2、烧伤分度标准

根据最新的全国烧伤会议标准，烧伤分度由原来的“三度四分法”，更新为“四度五分法”，具体如下：

（1）Ⅰ度烧伤：病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘状层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（3～5d）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。

（2）浅Ⅱ度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳头层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染一般经过1～2周后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变。

（3）深Ⅱ度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于有真皮残存、一般不必植皮，创面可自行愈合。愈合后多遗留瘢痕。如无感染，愈合时间一般需3～4周。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。

（4）Ⅲ度烧伤：系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。

（5）Ⅳ度烧伤：深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等。早期，深在的四度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面已无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植，严重者须行截肢术。

鉴别诊断

轻度头皮烧伤需与暴力挫伤、头皮感染等相区别。一般根据病史鉴别亦无困难。

治疗

1、烧伤休克的防治

烧伤休克期的顺利渡过，是抢救治愈严重烧伤病人的重要基础。如何平稳渡过烧伤休克期，主要在于预防。如病人已发生休克，一般预示出现并发症，所以应及早治疗。从根本原因上讲，理想的治疗应该针对已改变的毛细血管的通透性，减少体液外渗。多年来国内外都进行了这方面的探索如H₂受体抑制剂-甲氰米呱的抗渗作用、但需继续进行深入研究。防治烧伤休克也应遵循心血管功能的维护气道通畅，以及维护呼吸功能的原则。

（1）补液疗法：及时正确地补液是防治烧伤休克的有效措施。

烧伤界先后提出了多个计算输液量的公式，对烧伤休克的治疗起了积极作用。应视病人病情和补液的反应不断调整，实际上不能机械地搬运公式。要根据脉搏、尿量、精神状态、躁动情况、口渴程度等指标和医生的经验来掌握。根据输液的内容计算输液量的公式大致分为三种类型。

①Evans公式：属于晶胶型公式，有Wallace公式和Evans公式（1952发表）、Brooke公式（1953年发表）为我国上海、北京、重庆等地采用。

②第三军医大学公式：根据我国治疗烧伤休克的经验，第三军医大学西南医院烧伤研究所提出公式也属于胶体、电解质混合型公式。

③胶体型公式：以Moore预计法为代表，其特点为不计烧伤面积Ⅲ度烧伤面积超过20%以上的病人，一律按体重的10%补给胶体，外加生理需要的水和晶体。另外，麻省总医院公式：胶体与晶体之比为125∶15；也应列为胶体型公式。

（2）烧伤休克的其他处理：维持病人良好的呼吸功能。

烧伤病人在休克期内，气体交换多困难，尤其是伴有呼吸道烧伤、一氧化碳中毒或头部烧伤、胸部环形烧伤者，严重者发生呼吸功能衰竭。因此，维持良好的呼吸功能是防治病人休克的重要措施，包括解痉、清除气道分泌物、吸氧，以及给激素、氨茶碱等以减轻气道粘膜水肿，必要时要及时行气管切开术，用呼吸机辅助呼吸。

尽量简单清创减少对病人的刺激使病人处于安静状态。烧伤后创面疼痛十分明显，在允许条件下，可以适当镇静止痛。纠正病人酸中毒。烧伤病人往往发生代谢性酸中毒，可以再补液治疗，适当加入少量碱性液体，纠正酸中毒。

（3）关于严重烧伤休克处理的新进展

一般烧伤病人在烧伤后及时得到补液，对输液的反应较好，大部分可以平稳渡过休克期。但有的病人发生延迟复苏或者因烧伤面积大、深度广、陷人重度休克、治疗上一般存在困难。

①在充分补液后，液量足够的情况仍然存在严重休克状态，如果检测显示周围循环差、中心静脉压高、血管阻力高，可考虑应用周围血管扩张剂以解除血管痉挛，改善微循环灌注。

②对于顽固性休克，有人主张应用大剂量肾上腺皮质激素，因为它有扩张血管、改善微循环、改善酸血症、稳定溶酶体膜、防止细胞破坏、增强心肌收缩力等多方面作用。

③烧伤休克病人往往伴有心功能不全、心排出量降低，建议先用β-受体兴奋剂，同时兴奋心肌及扩张周围血管。临床上常用多巴胺。其对心率影响小，可增加心排出量，降低周围血管阻力，使冠状及肾血管扩张，作用缓和又不大影响血压。

④抗氧化剂的应用：烧伤休克纠正后，缺血缺氧改善，但组织细胞常出现再灌流损伤，故需要使用抗氧化剂或氧自由基清除剂。维生素C有抗氧化的能力。临床上主张大剂量应用，一般将1～5克维生素C加入500毫升10%葡萄糖溶液静脉滴注。维生素E具有较强的抗氧化作用。维生素E500毫克口服每日一次，或用500毫克肌注，其他如：过氧化氢酶为自由基清除剂，一般1200单位/每千克体重，口服每日一次。超氧化物岐化酶（SOD）系氧自由基清除剂，用量为1200单位/千克体重，肌注。别嘌呤醇，用量为200毫克/千克体重，口服每日一次。小红参醌，抗氧化效果较维生素E为佳。

2、头皮烧伤创面处理

（1）处理头皮烧伤的重点是清洁。由于头皮是良好的“自体皮皮库”，可以反复切取6次以上，因此在全身大面积烧伤合并头皮烧伤烧伤时，保护头皮勿使其感染，对于烧伤抢救至关重要。首先剃尽烧伤部位及其周围的头发，避免渗出物与之粘着，否则较难去除。

（2）头皮烧伤的换药引流。护理烧伤部位强调避免受压这点很重要。大面积烧伤病人及时上翻身床或者漂浮床。焦痂已自溶或者受伤部位潮湿尚未结痂者，需要每日用盐水或其他消毒液彻底清洗，防治积脓。头皮愈合后也应该注意头皮清洁，经常剃尽头发，以防再次感染造成愈合头皮的反复糜烂。

（3）不同深度头皮烧伤的处理。如果不发生创面感染，浅Ⅱ度烧伤经过换药，2周内痊愈，深Ⅱ度创面3～4周内自行愈合。特别注意，由于头皮附件位于头皮深层，所以有时肉眼看起来是肉芽创面，也可因深部皮肤附件生长上皮而愈合。对于头皮烧伤后的肉芽创面，可先观察，控制感染，让其自行愈合。如果愈合困难，再行手术植皮。

（4）头皮电烧伤处理：电烧伤可毁损头皮全层，深达骨质、甚至脑实质。深度电烧伤尽可能争取早期手术，只要骨膜健康，就可在其上植皮。如果骨膜坏死，需要皮瓣转移治疗。

（5）颅骨烧伤

①小范围的颅骨烧伤：可进行早期焦痂切除，或将坏死的外板切除，有时需将颅骨全层切除，然后局部皮瓣覆盖创面。但是位于矢状窦的颅骨烧伤，因切除时可引起大出血只要局部没有感染，在皮瓣移植后保护下，烧伤颅骨可以起到支架作用。如果患者病情不允许早期切痂植皮，可以等待痂皮分离后，在肉芽创面上植皮，这样处理一般需要2到3个月的时间，有时更长。因此，除非特殊情况，应该尽可能争取早期切除痂皮进行植皮。

②大块颅骨外板坏死：一般在周围软组织愈合后进行颅骨修复手术。因为如果周围软组织没有愈合，颅骨手术可能造成骨髓腔感染或者使局部感染扩散。手术清创时，可将坏死的外板一次性切除，并一期于新鲜创面上植皮。如果外板坏死范围较大、则采用颅骨钻孔的办法，钻至出血，孔子间距离为0.5cm。并用咬骨钳咬除孔周坏死骨质，等待肉芽组织长出后，再行植皮手术覆盖创面。如果坏死骨质不脱落完全，会造成创面迁延不愈。如果患者全身情况不允许手术，也可以等待外板脱落，然后培养肉芽组织，再采用游离植皮。

③大块颅骨全层坏死；一般需要采用考虑全身情况和患者的手术条件。如果可以采用局部或者远位皮瓣一期修复创面，就可以考虑早期切除坏死颅骨。也可以在颅骨切除后，在硬脑膜上植皮。

3、合并颜面部烧伤处理

根据不同情况处理方式不同。中小面积的头面部烧伤，如果为Ⅱ度烧伤，如果伤后即来医院救治，可以采用冷疗。用10℃以下的冷水持续湿敷创面，时间可达3h，这样做能减轻疼痛，减少渗出及减轻继发损伤。

面部烧伤创面一般采用暴露方式，因为面部五官及形状特殊，不适于包扎疗法。创面可以外用碘伏或者磺胺嘧啶银等，局部换药、保持清洁为主，浅度烧伤往往痂下愈合。深Ⅱ度如果不发生感染，也可自行愈合，遗留瘢痕较重，有时造成五官移位。面部Ⅲ度烧伤，早期一般不采用切痂植皮，待伤后2～3周焦痂分离时，去除痂皮，在肉芽创面上植皮，这样外形较饱满。如果全身条件允许，面部植皮要采用大张自体皮片，可以减轻面部毁容及功能障碍程度。皮片移植3d后打开包扎，积极换药。

面部烧伤植皮应注意以下几点：为减轻面部愈合后继发畸形，植皮最好选用整张自体皮，皮片厚度适中，以中厚皮为主，移植手术2～3d、皮片建立血供后就应暴露，以免感染发生。

（1）眼睑烧伤的处理：眼睑烧伤较为常见，以热力烧伤和化学烧伤为主，由于眼睑存在闭合反射，所以火焰烧伤常常发生眼睑烧伤。如果患者离火源近或者其他原因造成眼睑闭合不及时，也会伤及角膜及结膜。而化学烧伤通常因为化学物质的渗透性造成眼球损伤。处理眼睑烧伤，特别注意防止发生眼睑外翻，保护眼球。浅度眼睑烧伤，一般采用暴露治疗，防止感染，及时清除分泌物防止流入眼内造成继发感染。深度眼睑烧伤，在全身情况允许下，可以手术切痂植皮。火焰烧伤时，眼睑边缘因为患者反射性闭眼常存留一条正常皮肤，可以将所植皮片缝合与这条皮片边缘。眼睑烧伤有眼角膜暴露者，应该预防暴露性角膜炎，具体包括：经常清理眼周分泌物，焦痂溶解时可以经常湿敷，眼内可用抗生素眼药水冲洗，每天6次以上，并且采用油纱覆盖等方法保护角膜。如果创面愈合后出现眼部眼脸闭合不全、角膜暴露的情况，应该立刻手术矫正。除此以外的疤痕畸形一般在6～12个月以后待瘢痕软化后再手术矫正。

（2）耳部烧伤处理：耳部暴露在外，头部烧伤往往合并耳部烧伤，致伤原因以火焰烧伤为主，烫伤也较常见。耳部烧伤以耳壳烧伤多见，由于耳壳皮肤薄，本身凹凸不平、不易清洁等特点，故烧伤后容易并发感染及化脓性耳软骨炎。未伤及耳软骨的耳廓皮肤烧伤以及未并发耳软骨炎者，愈合过程及处理原则类似其他部位的皮肤烧伤。如果烧伤深度累及耳软骨，常使耳廓干性坏死，坏死脱落后，耳廓缺损，造成畸形。如果为不完全干性坏死，则需要经历液化过程，切开引流或溃破后，逐渐溶化脱落，形成畸形。所以避免软骨坏死在耳部烧伤治疗中十分重要。

（3）耳部烧伤并发化脓性耳软骨炎的处理：并发化脓性耳软骨炎是头面部烧伤常见并发症之一，一般因外耳深度烧伤继发感染而发生。常见于伤后3～5周，也有可能在伤后l～2周或迟至8～9周发生。好发部位有耳轮、对耳轮或三角区等区域。开始为局限性，如果控制不佳，可蔓延扩散，甚至形成全耳软骨炎。最早出现且最常见的症状是外耳剧烈持续性疼痛，患者常因此难以入睡，十分痛苦，注射止痛剂仅能暂时缓解。临床检查见外耳红肿、压痛明显。几天后，患部变软，有波动感，切开或自行溃破后，疼痛及压痛减轻。如果引流不畅或坏死软骨清除不彻底，则可反复发作。除局部症状外，常伴全身反应，包括寒战、发热、精神差、食欲不振、白细胞增高等症状。

化脓性耳软骨炎治疗困难、患者痛苦，而且常形成外耳畸形，故应重点预防其发生。预防措施包括以下几点注意耳部烧伤的护理，保持干燥与清洁，防止受压。尽快消灭创面，侧卧位时置耳廓于纱布垫圈内悬空。暴露创面，尽快使创面成痂。保持焦痂完整，未分离前不要随意剪开，以免细菌侵入。Ⅲ度焦痂脱落后，应及时移植薄层自体皮片，覆盖创面，有时即使有软骨边缘暴露，经移植自体皮后，可以愈合，不发生感染。如果分泌物多，焦痂易溶痂，可以采用持续湿敷，使痂皮尽快脱落，减轻感染、水肿，改善局部血液循环障碍程度，因此减轻或避免耳软骨坏死。如果发生化脓性耳软骨炎，关键在于早期诊断、早期切开引流、清除坏死软骨。需要控制感染，防止耳软骨继续毁损，有明显软化灶显示脓液积存，予以切开引流，引流切口足够大，保持足够通畅。坏死软骨切除要彻底，否则易于复发，如果手术后疼痛和压痛仍继续存在，则需进一步手术切除。病变局限者，切除局部的软骨，待生长肉芽组织后再植皮。病变较广泛者，可先沿耳轮外缘全长切开，在肿胀严重的后缘剥离，敞开伤口，放置碘伏纱条、抗生素纱条或小引流管引流，每日换药，待疼痛和水肿消失后，再仔细检查，将坏死软骨彻底切除。

（4）外耳道烧伤的处理：外耳道烧伤后。由于引流不通畅，细菌易于繁殖，继而导致感染。感染后可加重耳道的肿胀，形成恶性循环。严重时可穿破鼓膜导致化脓性中耳炎，或累及软骨，引起化脓性耳软骨炎。处理外耳道烧伤，首先要保持创面的清洁和干燥，以及保持外耳道引流通畅。可放置引流；早期水肿显著造成耳道狭窄者，应放置支架，管径与外耳道一致，紧贴外耳道皮肤，内置纱布条引流，每日更换数次。肿胀消退后，取出支架，继续纱布条引流。但外耳道烧伤较深者，则须在愈合期间及愈合以后，放置支架，防止疤痕收缩致耳道缩窄或闭锁。

4、吸入性急救原则

吸入性损伤的治疗应该在现场即开始。怀疑有吸入性损伤，就要严密观察呼吸情况，及时处理，气管切开。氧气治疗，可以采用鼻导管或者面罩给氧；保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻；在出现以下情况时采用开放气道、机械通气：①呼吸频率持续超过40次/分；②吸高浓度氧，PaO₂低于70mmHg；③PaCO₂低于25mmHg或者高于45mmHg；④潮气量少于10～20ml/Kg；⑤吸纯氧后肺分流量超过30%或者A-aDO₂大于35mmHg；⑥生理死腔增加，VD/VT大于0.6。另外。及时清洗分泌物和气道灌洗，防治感染，维护心功能等也十分重要。

5、小儿头部烧伤的处理

（1）休克的防治

小儿对失水的耐受性较成人差，烧伤后较易并发休克。对较大面积的烧伤患儿，入院时即要抗休克补液，同时注意输液速度。输液速度过快可导致水肿加重、心力衰竭，肺水肿，过慢则不能补充血容量不利于预防休克。

补液公式：烧伤后第一个24h，晶体和胶体的总量（晶体∶胶体=1∶1）

在2岁以下：为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度烧伤面积×体重（kg）×2ml

在2岁以上：为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度烧伤面积×体重（kg）×1.8ml

水分（5%葡萄糖注射液）：在2岁以下：每天为10～150ml/kg体重；在2岁以上：每天为50～100ml/kg体重。

在伤后8h内输入总量的一半，后16h输入其余一半。伤后第二个24h输入晶体和胶体的减半，水分同第一个24h量。

（2）脑水肿的防治

头面部血管丰富，加之小儿组织比较疏松，故头面部烧伤后水肿多较重，严重者头围可增加2倍以上；又因头面部血管无静脉瓣，故头面部烧伤后较易并发脑水肿。休克期患儿出现烦躁不安等颅内压增高，常提示脑水肿，主要防治方法是给予止痉和脱水。防治方法包括：

①晶体液、胶体液、葡萄糖液应当交替使用，切忌在短时间内输入大量水分而造成稀释性低钠血症，如果发生，则水分很快转移到脑组织中造成脑水肿，同样也可造成肺水肿。如果短时间内输入大量盐水，同样也可发生脑水肿、肺水肿等并发症。因此儿童补液抗休克应该注意输液的种类和输液量，需要精心安排输液计划。

②脑水肿发生后，表现为先抽搐、后昏迷。对这种严重情况，首先将患儿口腔打开，放牙垫防止咬伤舌部。持续抽搐时间长或者面色青紫显示窒息者，注意保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给氧，必要时开放气道、行人工通气。迅速止痉，可以选用药物止痉：可以下列顺序选择一种或者同时联合应用两种药物迅速解除痉挛。苯巴比妥钠8～1Omg/（kg·次），肌注；安定0.3mg/（kg·次），肌注或者静滴，6～8h可重复一次；10%水合氯醛50mg/（kg·次），保留灌肠。惊厥反复发作或者持续时间长，可引起脑缺氧，应该给予脱水治疗；20%甘露醇脱水，也可以用20mg速尿行脱水治疗。如果发生呼吸和心脏并发症，需要进行心肺复苏。

（3）喉头水肿的防治

头部火焰烧伤往往造成患儿呼吸道的烧伤，发生吸入性损伤。对有中、重度吸入性损伤的患儿，早期气管切开是防止喉头水肿致窒息的必要措施。对兼有后躯干、臀部烧伤者尤应提高警惕，首次俯卧时间一般不应超过半小时，以防发生喉头水肿而引起窒息。

（4）创面处理

处理原则与成人基木相同。但应注意以下几点：

①小儿反应性不佳，容易发生头部烧伤，并且同样的致伤温度，会形成比成人重的伤情。

②小儿皮肤薄，附件发育不完善，所以头部烧伤后因感染容易导致创面加深，往往不需手术植皮的烧伤创面最后植皮封闭，这点需要引起医生重视。

③小儿手术时注意切痂范围不能过大，预防失血性休克的发生。另外，因为皮肤薄，供皮区取皮不能过厚，则造成新的不愈合创面。

6、常见头皮烧伤创面修复手术

（1）头皮切痂植皮术

头部切痂前应该慎重。有时深度不易判断，可以适当保守观察一段时间，如确实为Ⅲ度烧伤，只有植皮才能愈合，则采用切痂植皮。麻醉选择：根据情况可选择局部浸润麻醉或者全身静脉复合麻醉。

手术注意事项：①头部切痂时，由于头皮特殊的解剖特点，平面选择在帽状腱膜下。②植皮方式可采用刃厚小皮片密植，争取一次性成功覆盖创面。如果切痂后遗留的创面是大范围的健康颅骨骨膜，则应该应用大张自体皮覆盖。一般在植皮后5～7天，打开包扎检查皮片成活情况。

（2）烧伤后颅骨外板钻孔术

对于广泛头皮深度烧伤合并颅骨外板烧伤的患者，不失为一种常用的办法。

适应证：颅骨外板广泛暴露坏死而内板完好，早期不能一次性切除死骨，或者不具备游离皮瓣移植的病人。

禁忌证：①颅骨全层坏死；②暴露颅骨周围软组织明显感染。需要在感染创面控制，软组织制皮覆盖后再考虑颅骨钻孔术。

手术注意事项：术前应该常规检查出凝血时间，做X线检查等辅助，判断有无内板坏死。术前做创面细菌学检查，为术后用药做准备。钻孔时切忌钻入内板，每孔大小0.2～0.3cm为宜，孔间距为0.5cm。术后应该及时更换敷料，尽快培养肉芽组织。

（3）创面清创后局部头皮瓣转移术

局限性的头皮全层烧伤坏死，无论有无颅骨坏死，都可以采用局部头皮皮瓣一期修复烧伤清创后创面。

适应证：局限性的头皮（含骨膜）全层烧伤，周围有正常头皮组织。

禁忌证：颅骨有感染者。

手术注意事项：头皮血运丰富，互成网络，如果为随意皮瓣，皮瓣长宽比为1∶3。如果皮瓣蒂部含有知名动脉，长宽比还可放宽要求，而且蒂部可以做窄一些，方便转移。切取皮瓣一定要在帽状腱膜下进行，否则出血多、增加皮瓣坏死几率。皮瓣方式要根据创面大小、形状和位置来选择，包括旋转、滑行、单蒂、双蒂等局部皮瓣类型，不可拘于成规。相对而言，由于头皮组织致密，弹性不足，选择旋转推进皮瓣，适用范围较广。也可选择含有知名动脉的轴型皮瓣，转移覆盖创面更加灵活。术后应及时观察皮瓣血运变化，发现问题，及时处理。

（4）游离皮瓣移植修复头部创面

如果在创面无法植皮修复，同时创面较大，无法用周围皮瓣修复，在技术条件成熟下，患者全身情况允许，可以用原位皮瓣游离移植。

适应证：游离皮瓣移植见于以下几种情况，头皮和颅骨电烧伤、颅骨坏死；头皮烧伤后巨大缺损，无法用局部皮瓣修复或者植皮修复。

禁忌证：病情严重，全身情况不稳定，不能耐受复杂的手术和较长时间手术；头面颈血管受区质量不好。

供区选择：修复头部缺损的皮瓣要求较高，有较大的面积和厚度，常用的有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、腹股沟皮瓣、腹壁下动脉皮瓣、前臂皮瓣等。

手术注意事项：头部手术，准备供区血管需要彻底清创，去除坏死组织和异物及死骨。然后解剖出颞浅动脉和静脉。根据缺损大小切取皮瓣。先在供瓣区设计皮瓣大小和血管蒂的位置，用美兰画出轮廓。可以先解剖出血管蒂，也可以先切取皮瓣，最后分离血管蒂。吻合血管时先固定皮瓣，然后在显微镜下吻合动脉和静脉。当血流通畅后，皮瓣颜色即转红润，皮瓣缘可见出血。仔细缝合后皮瓣下放置引流。手术中务必操作轻柔，必须在无张力下吻合血管。如有颅骨缺损，一般在创面修复做二期修补。术后要按照显微外科要求常规处理，患者置于监护室，严密观察皮瓣颜色和血运，及时发现和处理血管危象。

（5）吻合血管大网膜结合皮片游离移植

大网膜是修复头部大面积深度烧伤创面的理想材料，含有丰富的血管网、淋巴组织和脂肪组织，质地薄而透明，组织量大，面积可达35cm×35cm，一旦吻合血管成功，有较强的抗感染能力，如果创面为放射性烧伤所致，也适合大网膜移植。大网膜血供由发自腹腔动脉的左右胃网膜动脉提供，双方沿胃大弯在中央处练成弓状结构，发出许多分支互相连成血管网。右侧动脉外径比左侧粗，为1.5～2.0mm，所以多选用此侧为吻合血管。

适应证：放射性损伤创面；头皮颅骨电烧伤；颅骨坏死；头皮缺损；头皮烧伤后不稳定性瘢痕；合并颅骨外膜撕脱伤。

禁忌证：既往有过剖腹手术或者患过腹腔炎症，大网膜有部分切除或者有粘连者。

手术注意事项：术前应该测定颞浅动脉位置，并标注。头部炎症需控制局限，坏死组织界限清除。头部手术彻底清除坏死的头皮和颅骨，修正创缘，解剖出颞浅动脉、静脉。按常规剖腹取大网膜，一般选择上腹正中切口，进入腹腔后先检查大网膜有无病变，以及血管情况、判断切取量。选用右侧胃网膜动静脉，在胃大弯左向右逐一结扎切断分支，分离组织，最后切断左侧胃网膜动静脉，取出大网膜，分层缝合腹膜和腹壁。所取大网膜平整铺于头部创面，保持血管直位、不扭曲，不留死腔，网膜与创缘固定缝合后，吻合血管。血管接通后检查血运，大网膜血管应恢复搏动，充盈良好，颜色红润，边缘出血，静脉回流满意。在适宜部位，一般是大腿取中厚皮片，修剪后植于大网膜表面，皮片与头皮创缘间断缝合，轻轻加压打包固定。皮片与网膜应相贴紧密，压力适度，不影响血供。

术后要按照显微外科要求常规处理，患者置于监护室，严密观察血运，一般在术后3～6d观察植皮区，10～12d拆线。

（6）应用皮肤扩张器治疗烧伤后头部瘢痕

头部深度烧伤后一般会造成瘢痕，但是与其他部位不同，瘢痕少有挛缩，主要表现为瘢痕秃发，并且由于瘢痕萎缩、菲薄，往往有破溃，长年不愈，严重影响正常生活和带来不良预后，需要积极治疗。采用皮肤扩张是解决较大面积瘢痕的理想方法。这一方法主要是将硅胶扩张器预先埋植在瘢痕周围的正常皮下。然后通过注射阀向扩张器内注水，逐渐扩张头皮，以期获得“额外”的正常头皮以取代瘢痕头皮达到消灭瘢痕秃发的目的。

适应证：有明确瘢痕突发，同时周围有一定面积的正常有发头皮。

禁忌证：头部有感染；或者瘢痕面积过大。

手术注意事项：扩张器有肾形、长方形和圆形，根据容量有1Oml至800ml大小的不同扩张器，手术前要计算埋植的皮肤扩张器形状和大小。一般来讲，每平方厘米的瘢痕需要4ml的注水量，可以根据瘢痕面积大小大致计算出需要多大的扩张器。然后根据瘢痕形状和转移皮瓣的种类来决定扩张器形状。

手术分两期进行：第一期埋入扩张器。选择秃发区一侧，有头发面积大且无瘢痕处埋入扩张器。在预定置入区，沿秃发区边缘切开头皮、皮下组织和帽状腱膜。在腱膜下锐性剥离，根据扩张器大小分出稍大的埋植区域，扩张器埋入后能无张力缝合切口，注射壶通过分离置入皮下。切口一般7d拆线，愈合后开始注水，每次注水量为容量的10%～20%，以患者略感有发胀感，皮瓣无血运障碍为限。注水要用小针头。注水间隔为5～7d。一般需要一个月左右达到预定效果即可第二次手术。

第二期手术：首先自原切口取出扩张器，然后将秃发区切除，将扩张后的额外头皮组织，设计为皮瓣，经过推进、旋转或者直接缝合，修复瘢痕切除后创面。

日常护理

1、一般处理

保持病房清洁，安静、空气流通，室温一般保持在26～32℃。指导患者合理饮食，加强营养，早期进食高营养的流质饮食，逐渐可改为半流质或者普食。如果进食困难，或者需要禁食者，给予鼻饲或者静脉营养。避免头部烧伤部位长期受压，及时改变体位，注意枕后区避免长时间受压而产生压疮。

2、合并有面部烧伤的护理

创面应该清洁干燥，随时用消毒棉棒或纱布轻轻吸干渗出物。如同时有颈部烧伤时，嘱患者去枕睡眠，充分暴露颈部创面，颈部处于过伸位。

3、眼部周围有创面的护理

注意经常清洁眼周围创面，保持干燥，及时清除渗出物及眼的分泌物，遵照医嘱，使用各种抗生素眼药水、眼膏，防止感染。如果眼睑结膜水肿并且有外翻时，可用抗生素软膏或凡士林纱块覆盖保护给以保护，防止角膜暴露穿孔、感染。患者如果采用俯卧时，防止眼部受压。

4、合并外耳烧伤时的耳部护理

保持外耳道引流通畅，可用无菌镊子轻轻钳出痂皮，严禁用棉球填塞，必要时用生理盆水溶液冲洗，轻轻用无菌纱布吸干。保持外耳创面清洁、干燥，及时用无菌棉棒清除耳内的分泌物。避免外耳受压，仰卧时使耳廓悬空，侧卧时睡有孔的枕头，以免发生耳软骨炎。

5、口腔护理

口唇干燥时，用冷开水棉球或石蜡油棉球湿润；口唇及口腔粘膜烧伤时，保持唇周及口腔清洁，引流水泡；口唇肿胀外翻时，要注意保护粘膜，经常用消毒锦签拭去口腔分泌物及脱落的粘膜；宜用小汤匙进食水和流质，也可用吸管，防止损伤唇周创面，避免食物残渣污染创面，每次进食后行口腔清洁经常观察口腔粘膜的情况，发现有溃疡或霉菌生长时要对症处理。

6、鼻部护理

保持鼻腔清洁、通畅，及时去除鼻腔痂皮，有分泌物流出时，要及时用消毒棉棒吸干，必要时用吸引器轻轻吸出。鼻粘膜感染时，可用抗生素滴鼻。

7、吸入性损伤的护理

面颈部深度烧伤伴有声音嘶哑，及早行气管切开术。合并面部烧伤患者应该密切观察呼吸情况，备好各种抢救物品、器械，防止窒息，气管切开后按护理常规进行，严格执行无菌操作，保持呼吸道湿润、按医嘱雾化吸入。鼓励患者定时改变体位，深呼吸，翻身拍背咳痰。及时吸出口腔及呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。由于粘膜充血、水肿、坏死脱落，呼吸道烧伤容易诱发呼吸系统或全身感染，应按医嘱合理应用抗生素。

8、心理护理

由于意外伤害，患者不能面对现实，甚至不敢正视和想象其后果；担心面部会留下色素、瘢痕，而影响美观，患者普遍存在焦虑、恐惧心理，特别是未婚青年，心理压力更大，承受能力差，表现出来的情绪更为突出。因此，应主动和患者交谈，建立良好的护患关系，给予安慰、解释，向患者讲解创面的治疗和护理措施并介绍同种病例患者治愈后的情况，鼓励患者面对现实，乐观配合和对待疾病，增强生活信心。同时要做好患者家属及单位领导的工作，给患者创造一个精神愉快的环境，使患者早日康复。

防治措施