慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是绝大多数的原发性肾脏疾病或继发性肾脏疾病（如肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA肾病、肾病综合征、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾肾病）的临床统称。其临床表现多种多样，可从无症状实验室检查异常到尿毒症。

流行病学

近年来慢性肾脏疾病，尤其是终末期肾脏疾病（ESRD）患者的发病率、住院率均有明显升高，严重威胁着人类的健康与生命。在英国，ESRD的年发病率约为100/100万，在过去10年间增长了1倍。在美国，从1988年到2002年，ESRD的年发病率从39.4/100万上升到98.3/100万，估计未来10年，该数据将以每年4.1%的速度上升。随着近年来糖尿病、高血压、肥胖的发病率增加，人口老龄化，以及CKD易感性相对较高的少数民族所占人口比例的增加，我国CKD的发病率也明显增加。近年的流行病学调查资料显示，我国CKD的发病率为9.4%～12.1%。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

CKD的病因在西方国家以继发性因素为主，目前已经公认糖尿病和高血压为两大首位因素。在我国仍以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最为多见，其次为糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎、梗阻性肾病以及多囊肾等。此外，心血管疾病、吸烟、白蛋白尿、高脂血症及CKD家族史等流行病学因素也导致了CKD进展的风险增加。慢性肾脏疾病（CKD）的主要病因：

1、糖尿病肾病

2、高血压肾损害

3、肾小球疾病

（1）肾小球肾炎。

（2）淀粉样变性、轻链沉积病。

（3）系统性红斑狼疮、Wegner肉芽肿。

4、小管间质疾病

（1）反流性肾病（慢性肾盂肾炎）。

（2）止痛剂肾病。

（3）梗阻性肾病（结石、良性前列腺增生）。

（4）骨髓瘤肾损害。

5、血管疾病

（1）硬皮病。

（2）血管炎。

（3）肾血管性肾衰竭（缺血性肾病）。

（4）粥样栓塞性肾脏疾病。

6、囊性疾病

（1）常染色体显性多囊肾病。

（2）肾髓质囊性病。

（二）发病机制

肾脏损伤进行性恶化，最终导致肾单位和肾功能不可逆的丧失，其内在机制颇为复杂。持续存在的病因并非决定肾脏功能丧失的唯一因素。目前认为慢性肾脏病的进展除各种肾脏疾病特异性的病理生理改变之外，还存在一系列共同机制，其中包括肾小球高滤过、矫枉失衡、肾小管高代谢、尿毒症毒素等学说。近年来，人们也逐渐认识到各种生长因子和血管活性物质在CKD进展中的作用。

1、肾小球高滤过

1986年Brenner等人证实残余肾的单个肾单位存在肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高压力），即著名的“三高学说”或“肾小球高滤过学说”。其机制主要是残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。当处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，肾小球可显著扩展，进而牵拉系膜细胞，使细胞外基质（ECM）增加。大量ECM积聚，加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常，使肾小球进行性损伤，最终发展为不可逆的肾小球硬化。

2、矫枉失衡

慢性肾衰竭时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是机体为了纠正代谢失调的一种平衡适应，其结果又导致新的不平衡。

CKD患者对钠平衡的维持就是一个典型案例。在肾脏损伤早期钠排泄减少，导致钠及细胞外液潴留，血压升高。尽管早期的高血压有助于增加肾小球滤过及钠的排泄，然而这种维持钠平衡的矫枉失衡将导致容量依赖性高血压。另一观点认为钠排泄的增加是由循环中Na⁺-K⁺-ATP酶抑制剂表达增加所介导，后者通过提高肾小管细胞内钠浓度，降低细胞重吸收滤过钠的能力，然而当盐摄入突然减少时，这种增加钠排泄的矫枉失衡将导致机体丧失减少钠排泄的快速调节能力。过度增加的钠排泄可导致细胞外容量减少，肾脏灌注不足，GFR的下降。

3、肾小管高代谢

在CKD进展过程中，肾小管并不是处于被动的代偿适应或单纯受损状态，而是直接参与肾功能持续减低的发展过程。其机制可能与残余肾单位生长因子增加、溶质滤过负荷增加、脂质过氧化作用增强、多种酶活性增加、Na⁺-H⁺反向转运亢进和细胞内Na⁺流量增多有关。

肾小管的高代谢可引起残余肾单位内氧自由基生成增多，自由基清除剂（如谷胱甘肽）生成减少，进一步引起脂质过氧化作用增强，进而导致细胞和组织的损伤，使肾单位进一步丧失。

4、高血压

高血压导致肾功能进行性损害基于以下几点：首先，高血压本身可造成肾脏损伤，恶性高血压损伤入球小动脉及肾小球内皮细胞，甚至导致血管栓塞；其次，慢性高血压通常通过传递导致入球小动脉及肾小球内高压力，引起肾小球缺血性损伤；此外，高血压的严重程度与肾功能损伤速度直接相关，且积极有效地控制血压可明显延缓CKD的进展。尽管某些情况下很难明确高血压是CKD的原因抑或是结果，但高血压与肾脏损伤及心血管疾病的进展之间存在密切相关性。

AngⅡ引起肾小球出球小动脉收缩程度明显强于入球小动脉，出入球小动脉收缩的不平衡导致毛细血管内压力及肾小球滤过压升高，但任何GFR升高的矫枉失衡将导致肾小球毛细血管的损伤。因此，ACEI/ARB可降低高滤过，防止肾脏损伤；而另一方面，AngⅡ有着生长因子的特性，可激活转化生长因子-β、1型纤溶酶原激活物抑制剂及其他细胞因子，加重肾脏间质的损伤。此外，醛固酮也可能参与了肾脏间质损伤及胶原的沉积。

5、蛋白尿

蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现之一。近年来研究表明，由肾小球滤过的蛋白质可引起肾小管上皮细胞的损伤，并与小管间质纤维化的发生和发展密切相关。因此蛋白尿不仅反映肾小球损伤，而且是个独立的导致肾脏病变进展的主要因素。尿蛋白加重肾功能损伤的机制包括：

（1）尿蛋白对肾小球系膜细胞与足细胞的毒性作用：大分子蛋白在系膜细胞中穿行时可激活一系列信号反应，使系膜细胞增生并产生ECM，导致肾小球硬化。滤过的各类大分子物质中，低密度脂蛋白（LDL）对系膜的损伤作用最为显著。体外研究证明，LDL与系膜细胞相应受体结合后刺激系膜细胞原癌基因c-fos和c-jun表达，导致细胞增生；同时诱导单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、血小板源性生长因子（PDGF）以及细胞外基质（ECM）的产生，加重肾小球的炎性反应和硬化过程。此外，LDL可被系膜细胞或巨噬细胞作用生成氧化LDL，这种修饰后的脂蛋白对系膜细胞的毒性更强。另外，从肾小球基底膜滤过的蛋白尤其是大分子量的蛋白质分子，在进入鲍曼囊腔后可对肾小球脏层上皮细胞即足细胞产生直接的损害。目前认为足细胞的损害也是发生肾小球硬化的关键之一。

（2）尿蛋白对近端肾小管细胞的直接毒性作用：大量蛋白质进入肾小管超过肾小管重吸收能力时，可引起肾小管的损害。过度的尿蛋白可以增加溶酶体的负荷，引起溶酶体肿胀、破裂，大量溶酶体中蛋白酶释放入血中，引起肾小管刷状缘脱落，直接损害了小管上皮细胞结构的完整性。

（3）尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性：最近的研究表明尿蛋白可以调节肾小管细胞功能，改变它们的生长特性和细胞因子及基质蛋白的表型，从而导致肾小管间质损害。

6、脂质代谢紊乱

进行性肾功能损害常表现有脂质代谢紊乱，如血浆甘油三酯、胆固醇（TCh）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、饱和脂肪酸增多，尤其是富含载脂蛋白（ApoB）的脂蛋白增多，而高密度脂蛋白和不饱和脂肪酸降低。这些高脂血症对肾脏的损伤主要是通过以下可能的机制而起作用。

（1）脂蛋白沉积于肾小球系膜区，刺激系膜细胞的增殖和细胞外基质的产生导致肾小球硬化。

（2）脂蛋白，尤其是LDL，可刺激系膜细胞表达单核巨噬细胞趋化蛋白-1（MCP-1）引起单核巨噬细胞浸润，释放炎性介质加重肾小球损伤。

（3）使肾小球基底膜通透性增加，并通过产生具有细胞毒性的过氧化亚硝酸盐而导致细胞凋亡引起肾脏损害。

7、尿毒症毒素

当CKD进行性加重时，体液中约有200多种物质的浓度比正常增高。传统上，尿毒症毒素仍分为以下三类。

（1）小分子物质

分子量＜0.5kDa，包括无机物质中的无机磷、氢离子、某些酸根（如SO₄^2-）和有机物质中的尿素、肌酐、尿酸、胍类、酚类和胺类等。

尿素的神经毒性与其代谢产生氰酸盐有关，后者可干扰高级神经中枢的整合功能。肌酐在达到一定浓度时，能引起细胞寿命缩短、溶血，还可以引起嗜睡、乏力等神经肌肉系统的功能异常。尿酸主要是引起痛风。胍类毒素在积聚到一定量时可引起多系统损害，包括厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡和出血、皮肤瘙痒、贫血、抽搐和意识障碍以及糖耐量异常，还会引起肺水肿、肺淤血和心室传导阻滞、心功能不全等。酚类包括甲酚、4-羧基苯甲酸、二羧苯甲酸和酚酸，其中酚酸是假性神经递质，主要引起中枢神经系统的抑制作用。胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血作用。芳香族胺主要引起脑组织抑制作用。

（2）中分子物质

分子量0.5～5kDa，主要是一些多肽类物质，可引起周围神经病变、尿毒症脑病、糖耐量异常，还对细胞生成、白细胞吞噬、淋巴细胞与纤维细胞增生有明显的抑制作用。

（3）大分子物质

分子量＞5kDa。目前认为这些物质主要是一些内分泌激素，如生长激素、甲状旁腺激素（PTH）、促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、胃泌素及胰岛素等，其中以PTH和胰岛素作用更为突出。PTH过高可引起肾性骨营养不良、无菌性骨坏死、转移性钙化、皮肤瘙痒、透析痴呆、周围神经病变、肾小管损害，还能抑制促红细胞生成素产生并降低其活性。此外，PTH亦能抑制肝脏脂酶活性，从而加重尿毒症脂质代谢异常。

此外，还有若干种低分子量蛋白质如核糖核酸酶、β₂-微球蛋白、溶菌酶、β₂糖蛋白等，当这些物质在体内浓度升高，均可能有毒性作用。其中β₂-微球蛋白引起全身性淀粉样病变已为人们所熟知。

8、细胞介质、生长因子促进肾脏病进展

（1）促炎症分子

通过激活补体，抑或刺激或增加局部淋巴细胞和血小板聚集而导致局部炎症反应。例如许多肾小球疾病由于局部免疫复合物沉积或形成可激活补体，这些补体大部分来源于血液循环，少部分可以由局部合成，激活的补体成分如C5b-9功能上可看作一种“细胞介质”，刺激肾小球细胞增生、生长因子释放、氧自由基产生和类花生四烯酸形成而损害肾小球。

（2）血管活性物质

AngⅡ作为缩血管物质主要是优先收缩肾小球出球小动脉，增加肾小球跨毛细血管压而损害肾小球，促进肾小球硬化。此外AngⅡ可作为一种生长和基质促进因子加重肾小球损害，此并不依赖于其血流动力学效应。ET-1是另一种主要的缩血管物质，可以引起肾脏血液灌注不全，降低GFR，加重多种肾脏病进展。

扩血管物质主要是起肾脏保护作用，如前列腺素和NO，研究证实应用非甾体类抗炎药（NSAID）可以加重肾功能不全，而给予PGE₂则可以改善肾功能，减轻局部细胞介质和基质产生。在环孢素肾病模型中同样证实肾组织NO能明显减轻肾小管-间质损害，然而NO亦可不依赖其血流动力学效应而损害肾小球，如NO能刺激肾小管系膜细胞释放多种细胞介质。

（3）生长因子

主要介导肾组织损伤以后的过度修复，如TGF-β、PDGF、bFGF和IGF-1等均能直接刺激肾小球系膜细胞增生、分泌ECM等。

（4）ECM与蛋白酶

正常情况下肾组织细胞内蛋白和ECM处在一个合成和降解的动态平衡的状态下，在肾小球和肾小管间质纤维化过程中，这种平衡往往被打破，即蛋白合成增加、各种蛋白酶活性下调、ECM降解不足。此外，增加的ECM过去仅认为是一种组织支撑物，现在亦被认为是一种“细胞介质”，可结合和潴留多种生长因子，亦可能对细胞直接作用改变它们的表型。

症状

肾功能的进行性下降往往缺乏特征性临床症状或体征。可能提示CKD的临床表现包括尿检异常如血尿，或反复发作的尿路感染、高血压和（或）水肿等。此外，对于慢性高血压、糖尿病或白蛋白尿患者，以及有CKD家族史的患者，也应考虑CKD的可能。

早期由于肾脏具有强大的代偿功能，仍然能够保持毒素的清除、酸碱平衡以及内环境的稳定，故常常无明显的临床症状。当GFR进行性下降，发展到残余肾单位不能适应机体最低要求时，才会出现明显的临床症状。尿毒症时由于机体多个系统的功能均出现失调而表现为多脏器功能受损的症状。

1、水、电解质、酸碱平衡紊乱

肾脏的基本功能即调节水、电解质、酸碱平衡。慢性肾脏病在其漫长的病程中由于机体各种代偿机制，这些代谢紊乱有时显得并不十分明显。当正常肾功能丧失约70%时，一般只会出现部分水、电解质、酸碱平衡紊乱，只有当肾功能进一步下降，才会出现明显的临床表现。

（1）水代谢

可表现为水潴留，也可出现脱水。尿液浓缩稀释功能障碍、过量饮水，以及病变晚期大量肾单位萎缩会导致水潴留的出现；而在尿液浓缩功能严重下降时可出现脱水。临床表现为多尿、夜尿增多。当患者伴有其他急性疾病或精神障碍致饮水量下降或水需求增加，如发烧或不显性失水以及呕吐、腹泻亦会引起脱水，出现血容量不足，GFR下降，肾功能进一步恶化加重尿毒症，形成恶性循环，但若补水过多过快，又会出现水潴留。

（2）钠代谢

肾脏维持体液平衡不仅表现在对水平衡的调节，而且亦在于它对钠平衡和血容量稳定性的调节。在饮食盐负荷和心血管系统稳定的情况下，肾小球滤过液中约99%钠由肾小管再重吸收入血，随着饮食钠负荷不同而有所升降。肾衰竭时，肾脏调节钠平衡敏感性降低，产生钠滤过下降，直接导致细胞外容量的变化，表现为钠潴留，心血管负荷因而增加，通过心排血量增加促使滤过钠盐代偿性增加。体钠潴留可使机体产生多种适应性利钠物质，抑制肾小管上皮细胞基底膜上Na⁺-K⁺-ATP酶活性，抑制钠重吸收，如地高辛样利钠因子、心房利钠多肽等。

钠代谢异常所引起的各种表现早期主要归为这些适应性过程。例如随着细胞内钠和液体增加，细胞易呈去极化状态，特别会引起神经肌肉功能失调，如肌痉挛和肌无力。各种利钠物质增多亦会引起细胞功能失调，如循环中毒毛花苷样物质还会引起细胞钙增多，产生高血压。因而，随着肾功能进展，必须严格控制饮食摄入量以降低这些适应性过程，但因肾脏病变导致对钠摄入量过多或不足进行调节的敏感性下降，对饮食钠摄入必须慎重，突然增加钠负荷会引起容量过多，发生高血压和充血性心力衰竭；相反，突然减少钠摄入，特别是肾脏已产生适应性过程时可引起钠不足。

（3）钾平衡

肾脏是体内排泄钾的主要器官，肾小球滤出的钾几乎100%在亨利袢以前被重吸收，尿中出现的钾都是从远端肾小管分泌的。另外，正常情况下给予钾负荷时，肾脏排钾分数可达100%以上，随着肾功能下降，只要各种适应功能正常，其排泄分数亦明显增加，因而只有在严重肾功能不全或突然少尿情况下，才会出现钾潴留。

部分患者可出现顽固性高钾血症，其原因是存在盐皮质激素产生不足或功能障碍。如合并原发性或继发性肾上腺功能不全，或应用NSAID、ACEI或肝素等抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。这些患者可表现为高钾血症伴轻度Ⅳ型肾小管酸中毒。糖尿病肾病患者因胰岛素水平不足，致钾的排出减少，细胞内钾向细胞外分布增多，易致高钾血症。循环中盐皮质激素水平正常或轻度升高亦可发生钾分泌障碍，此往往发生在梗阻性肾病、间质性肾炎、狼疮性肾炎、镰状细胞病、淀粉样病变、肾移植排斥和遗传性肾小管功能不全，这些患者在肾功能不全进展时，钾排泄分数并不因适应改变而增加，提示小管功能存在固有的缺陷。其他如保钾利尿药等亦会引起高钾血症，应引起重视。

ESRD时除了肾脏可发生适应性改变增加排钾之外，许多肾外适应性改变亦可促进排钾，主要是肠道黏膜特别是结肠黏膜，与肾小管上皮细胞一样存在Na⁺-K⁺-ATP酶，对醛固酮发生反应，高钾本身亦可直接刺激Na⁺-K⁺-ATP酶，严重肾功能不全时肠道排钾可增加30%～70%。

部分CKD患者亦可表现为血钾过低，主要因为摄入不足、大量使用利尿药等，合并远端肾小管酸中毒的患者血钾亦可过低。

（4）磷代谢

磷代谢紊乱所引起的一系列表现主要由高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进引起。高磷可诱发转移性钙化和组织损害，其中皮肤和皮下组织转移性钙化则表现为瘙痒，角膜钙化则引起带状角膜瘤，关节钙化则导致肌腱炎和关节炎，血管壁钙化可引起永久性缺血，其他如在心脏、肺脏、脑部钙化则引起心脏传导障碍、二尖瓣下狭窄、限制性和纤维性肺病以及器质性脑病，肾组织钙化可引起肾脏损害并成为肾脏病进展机制之一。当钙磷乘积超过60～70mg²/dl²时，转移性钙化的危险性明显增加。

继发性甲状旁腺功能亢进则主要引起骨营养不良，表现为近端肌病、软组织钙化和骨病。骨病主要包括：①骨软化，表现为骨矿化不全，形成多种类骨质；②纤维性骨炎，主要由PTH引起，破骨细胞活性增加、骨盐溶解，表现为海绵样病、松质骨骨小梁形成；③纤维囊性骨炎，为继发性甲状旁腺功能亢进最具特征性的病变，表现为骨病、关节炎或关节周围炎、近端肌无力，儿童则表现为生长发育迟缓。此外PTH水平升高同尿毒症智力低下、识别功能下降及贫血亦有一定的关系。

（5）钙代谢

低钙血症会引起神经肌肉应激性增加，是患者手足搐搦等的常见原因。由于钙在酸性溶液中溶解度较高，因此，虽然酸中毒时总体血钙可能偏低，但游离钙水平尚正常，低钙血症症状可不出现。然而，一旦酸中毒较快纠正可诱发低钙血症。少数CKD患者也可发生高钙血症，原因如骨髓瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒等。

（6）镁代谢

主要是高镁血症，由肾小球滤过减少引起，但在GFR下降至30ml/min之前，各种肾内外适应性改变可暂时性维持镁的平衡。肾内适应性改变主要是降低肾小管镁重吸收、增加镁的排泄分数。除了镁负荷增加可直接抑制肾小管镁重吸收外，其他如渗透性利尿、酸中毒、PTH反应性下降及降钙素等均能抑制镁重吸收。肾外适应性改变主要表现为肠道重吸收下降，与1，25-（OH）₂D₃活性下降及尿毒症毒素有关，其他如血镁增加对骨组织及细胞摄镁增多亦有一定的缓冲作用。当血清镁浓度＞1.64mmol/L（4mg/dl）时可引起嗜睡、言语障碍、食欲缺乏；当＞2.05mmol/L（5mg/dl）时可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡、血压下降、腱反射减弱和肌无力；随着血清镁浓度进一步升高，可出现心动过缓、房室传导阻滞或心室传导阻滞，严重者可致心搏骤停。

少数患者表现为缺镁，主要见于肾小管-间质性疾病，特别是顺铂、氨基糖苷类抗生素及戊胺治疗的肾毒性。

（7）代谢性酸中毒

CKD早期机体酸中毒并不明显，主要由一系列肾内外代偿性改变维持体液正常pH值。肾内代偿性改变为：①部分健存肾单位代偿性增加H⁺排泄，可发生在近端肾小管、髓袢升支粗段和皮质集合管，前者主要是增加管腔膜Na⁺-H⁺逆向转运蛋白活性，后者则是增加排泄H⁺的A型间皮细胞的数量而调节H⁺分泌；②残余肾单位氨的产生增加，但当GFR低于40～50ml/min时，则总的肾脏产氨量下降；③降低枸橼酸的排泄，正常情况下它可自由地滤过肾小球，99%在近端肾小管重吸收，当GFR下降时，尿中枸橼酸排泄率可成比例下降，而血中枸橼酸浓度并没有明显升高，增加体内储存碱；④肾小管枸橼酸重吸收增加，CKD时健存肾单位排H⁺和Na⁺/枸橼酸协同转运蛋白活性增加有利于枸橼酸重吸收；⑤部分患者血中醛固酮水平增加可直接或间接通过对钾的排泄影响远端小管酸化功能和氨的产生。

肾外代偿首先是急性酸负荷时由细胞内、外蛋白缓冲。慢性酸负荷则动员体内碱储备，主要是骨骼系统，骨骼是机体最大的碱储备，当体内H⁺潴留超过10～15mmol时，大约需动员50%的骨碱储备。酸中毒时成骨细胞活性降低，破骨细胞活性增加。因此，骨碱储备动员一方面是通过生化反应，另一方面与骨质溶解有关。最后，肾外代偿还包括酸中毒时H⁺向细胞内流动增加，此对急性酸负荷有一定的作用，但以增加细胞外液K⁺浓度为代价。

CKD时的酸中毒多为阴离子间隙增高型，但有些糖尿病患者此时的阴离子间隙可维持在正常范围。急性酸中毒最主要的危害是心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力降低以及对儿茶酚胺反应性降低。血管系统对儿茶酚胺的反应性低下主要以毛细血管前括约肌最为明显，致血压轻度下降。酸中毒对中枢神经系统主要是功能抑制，严重者可致嗜睡、昏迷，与酸中毒引起的脑组织内γ-氨基丁酸水平增加、氧化磷酸化过程减弱、ATP供应不足有关。酸中毒时在呼吸系统主要引起呼吸储备不足，表现为呼吸加深加快。

2、糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍

（1）糖代谢障碍

CKD糖代谢紊乱机制是多方面的，包括胰岛素抵抗、肝脏葡萄糖输出增加、胰岛素分泌异常、肾脏对胰岛素清除率下降。

胰岛素抵抗即胰岛素敏感性下降可发生于CKD早期，其机制主要有：①外周组织扩血管效应下降致葡萄糖、胰岛素向外周组织输送障碍；②胰岛素受体后信号传导障碍，致胰岛素刺激的葡萄糖转运子-4由细胞内向细胞表面转位异常；③胰岛素调节的细胞内糖代谢关键酶活性下降致葡萄糖有氧或无氧代谢异常和糖原合成下降，如丙酮酸脱氢酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶、糖原合成酶等；④循环中存在许多拮抗胰岛素活性的物质，如游离脂肪酸、生长激素、胰高血糖素、ET-1及尿毒症毒素如假尿苷等；⑤高蛋白饮食和贫血均能导致胰岛素敏感性下降；⑥酸中毒可导致胰岛素敏感性下降；⑦各种细胞介质增多在许多组织中均能抑制胰岛素的作用。

胰岛对葡萄糖刺激分泌机制异常主要表现在两方面，一方面胰岛β细胞可增加胰岛素分泌以克服外周组织对胰岛素的抵抗，可使糖耐量试验正常，另一方面，胰岛β细胞对葡萄糖刺激的敏感性下降，使胰岛素分泌减少，原因主要是继发性甲状旁腺功能亢进、血PTH水平增加及1，25（OH）₂D₃活性下降，使胰岛β细胞内钙水平增加，抑制胰岛素分泌。

随着肾功能下降，肾脏对胰岛素清除率亦随之下降。当GFR下降到40%，肾小管周围细胞可增加胰岛素摄取和降解来维持血胰岛素水平，然而当GFR下降到15～20ml/min时，会导致胰岛素清除减少。

另外，CKD时亦可发生自发性低血糖，糖尿病患者对胰岛素需求下降，主要见于外周组织对胰岛素抵抗不太明显而肾脏对胰岛素清除已明显下降的病例。

（2）脂肪代谢障碍

患者常有高甘油三酯血症、高胆固醇血症，在一些动物模型及临床研究中发现用他汀类药物（HMGCoA还原酶抑制药）控制高脂血症也能延缓肾衰竭的进展，并且此类药物对肾脏的保护作用有部分是不依赖于其降脂的作用，此可能与胆固醇代谢过程中的某些旁路途径有关。CKD时高脂血症的产生与脂解酶活力的下降、LDL清除减慢、载脂蛋白分布谱改变有关。

（3）蛋白质和氨基酸代谢障碍

CKD患者常表现有蛋白质、氨基酸合成下降、分解代谢增加及负氮平衡，是CKD患者蛋白营养不良和死亡率增加的重要因素。除了厌食和长期低蛋白饮食可引起蛋白质代谢障碍外，CKD发病过程本身固有的病理生理改变也是引起或加重蛋白质代谢障碍的重要因素，主要有代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、继发性甲状旁腺功能亢进、类固醇水平增加、尿毒症毒素及IGF-1抵抗和一些细胞介质等。

代谢性酸中毒可伴随于CKD的整个过程，一方面可增加支链氨基酸酮酸脱氢酶活性，促进支链氨基酸分解，另一方面可激活促进蛋白质降解各种酶系统特别是泛素-蛋白质降解小体途径，进一步促使蛋白分解增加。

3、各系统功能障碍

（1）消化系统

消化系统症状是CKD最早和最突出的表现。可出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻，严重者可致水、电解质和酸碱平衡紊乱。口腔炎、口腔黏膜溃疡在尿毒症时亦不少见，患者可有口臭、呼出气体中有尿味和金属味。部分患者还可出现胃或十二指肠溃疡，经内镜证实溃疡病发生率可达60%以上。

胃肠道症状主要因胃肠道排尿素增多，经尿素酶分解产生氨刺激引起，此外与胃肠道多肽激素代谢障碍引起黏膜屏障机制紊乱和胃肠道转移性钙化有关。此外，上消化道出血在尿毒症人群中十分常见，可出现呕血、黑便，严重者可致大出血约占尿毒症死亡总数的5%，其原因除了与胃肠浅表黏膜病变、消化性溃疡、胃和十二指肠血管发育不良有关外，可能与幽门螺杆菌感染、胃泌素分泌过多等因素相关。CKD时血小板功能障碍、血管壁硬化及凝血机制异常亦会或多或少地引起和加重上消化道出血。

（2）心血管系统

心血管系统疾病是CKD患者最常见的并发症和死亡原因。心血管合并症与并发症包括高血压、动脉粥样硬化、心肌病、心包炎和心功能不全，其原因主要是由CKD本身发展过程代谢异常引起，加上肾脏替代治疗的并发症以及引起CKD之前的心血管系统基础病变。

①高血压：CKD患者高血压发生率达80%以上，且多数作为CKD的首发临床表现。需要肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压。高血压与心血管疾病密切相关，而后者是导致CKD患者死亡的主要原因之一，因此，CKD中的高血压处理尤为重要。其中3/4患者用低盐饮食和透析除去体内过剩的细胞外液后，即能控制高血压，另外1/4的患者用透析去除体内过剩的钠和水后，血压反而升高。

CKD高血压的发病机制主要有：

A、钠平衡失调：CKD时肾脏排钠能力受损及钠摄入相对过多，致钠潴留，机体为维持钠平衡使得细胞外液总量增加，血压升高，钠排泄增加，这种新的钠平衡稳态需要持续的高血压来维持。这种情况下，单独应用血管扩张药往往效果欠佳，通过控制水、钠摄入，利尿和透析可望有所好转。

B、内源性洋地黄类因子增加是机体对钠潴留的一种代偿反应，可抑制肾小管上皮细胞Na⁺-K⁺-ATP酶，减少肾脏钠重吸收，然而该物质亦抑制了血管平滑肌细胞Na⁺-K⁺-ATP酶活性，细胞内钠水平增加，抑制Na⁺-Ca²⁺交换，细胞内钙外流减少，血管平滑肌细胞钙水平增加，导致血管平滑肌张力增加，并提高其对缩血管物质的敏感性。

C、肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS）及交感神经系统的激活：患者循环中存在高水平的肾素、醛固酮及去甲肾上腺素，后者不仅导致血管收缩，同时还抑制了扩血管物质一氧化氮的产生。使用RAAS拮抗药、交感神经受体阻断药有助于控制高血压，RAAS拮抗药还可延缓肾功能的进展。

D、肾分泌的抗高血压物质减少，如PGE₂、PGI₂、激肽和肾髓质降压脂质等不仅能扩张血管、利钠排水，还能对抗RAAS作用。长期高血压不仅能促进动脉硬化，损害心脏，亦是CKD患者脑血管意外的重要因素。

②动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是CKD患者心血管系统异常表现之一，与其冠心病和脑血管意外高发率呈正相关。动脉粥样硬化发生原因包括：

A、机械因素：主要有高血压和切应力改变，可增加血管壁张力，促进巨噬细胞向血管内膜迁移，并直接激活压力依赖性离子通道。

B、代谢和体液性因素：包括脂肪和糖代谢紊乱、高同型半胱氨酸血症和吸烟等。脂肪代谢紊乱除了本身能促进动脉粥样硬化以外，同时被修饰的脂蛋白能与血管内皮细胞AGE受体结合诱导血管黏附因子-1表达、促进循环中单核细胞在血管内膜聚集，高血糖和高胰岛素血症除了能引起脂代谢紊乱外亦可通过蛋白质非酶糖化和自身氧化产生氧自由基引起损害，高同型半胱氨酸血症与叶酸缺乏有关，它可促进LDL自身氧化、血管内血栓形成，还可增加血管内膜细胞周期蛋白A表达，刺激血管内膜细胞增生。

C、其他促进动脉粥样硬化因素：如钙、磷代谢紊乱不仅能引起动脉粥样斑块钙化亦能诱导主动脉瓣钙化；维生素E缺乏可促使LDL自身氧化，增加血小板和单核细胞在血管内膜黏附和聚集，使血管平滑肌细胞增生并抑制单核细胞产生氧自由基和IL-1β；血管内皮细胞和血小板产生的缩血管物质和扩血管物质如ET-1/NO、TXB₂/PGI₂之间平衡失调亦可促进动脉粥样硬化发生。

动脉粥样硬化的结果一方面会引起动脉结构的重塑，包括弥漫性扩张、肥大和大中小动脉僵硬，另一方面可引起心脏结构的改变、心肌供血不足，如左心室肥大和心内膜下心肌血流量下降。

③心肌病

亦称尿毒症性心肌病，是指尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍，病理上特征性变化是心肌间质纤维化，发生原因有尿毒症毒素、脂代谢障碍，卡尼汀缺乏，局部AngⅡ作用及透析相关性淀粉样变。尿毒症毒素中PTH不仅能引起心肌内转移性钙化，而且还能抑制心肌细胞膜Ca²⁺-ATP酶、Na⁺-Ca²⁺-ATP酶和Na⁺-K⁺-ATP酶活性，促进细胞钙负荷增多。甲状旁腺切除、1，25-（OH）₂D₃和钙拮抗药可使尿毒症性心肌病有所缓解。临床上表现为左室肥厚和左室舒张功能下降以及充血性心力衰竭、心律失常和缺血性心脏病。

④心包炎

晚期尿毒症患者心包炎的发生率约15.3%，可分为尿毒症性心包炎和透析相关性心包炎，前者主要发生于透析前或透析刚开始时，由尿毒症本身代谢异常引起，包括尿毒症毒素、水电解质代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、感染等；后者可能与透析不充分，使体液及某些毒素特别是中分子物质和PTH等蓄积有关，其他如透析过程中细胞或病毒感染、肝素应用、血小板功能低下亦与透析相关性心包炎有关。病理上两类心包炎表现相似，都为纤维素性心包炎，有渗出、出血，可发展成包裹性纤维化、亚急性或慢性缩窄性心包炎。患者常有胸痛，卧位及深呼吸时加剧。发热在透析相关性心包炎中较常见，心前区可闻及粗糙的心包摩擦音或扪及摩擦感，可有不同程度的心包积液体征，重症者可发生心脏压塞，在透析相关心包炎中更多见的原因则与肝素过量有关，常因急性循环障碍致死。患者还可有不同程度的房性心律失常。心电图及X线检查可有特征性改变，但超声探测更有价值。血压突然降低或透析过程中出现低血压，是极为重要的诊断线索。尿毒症性心包炎对加强透析治疗有良好反应，对透析反应差者要考虑感染、炎症和免疫因素，透析相关性心包炎则需改变透析治疗方案如血液透析滤过、腹膜透析等，透析时应尽量减少肝素用量，近年来发展的低分子肝素抗血栓效果好，对凝血参数影响小，可能是一种更好的替换品。

⑤心功能不全

是CKD患者死亡的重要原因。容量负荷过多、高血压、心肌病和心律失常、严重贫血、电解质代谢紊乱及严重代谢性酸中毒是最常见因素。另外，严重感染、动-静脉瘘等亦会促进心功能不全。心功能不全常表现为心悸、气促、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝大及水肿，严重者出现急性肺水肿。透析治疗有效，但正性肌力药物如洋地黄类强心药往往反应差，且易在体内蓄积中毒。改善心脏前、后负荷药物如多巴胺、硝普钠等有时能达到缓解症状的作用。

（3）呼吸系统

CKD早期常可出现肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降，当伴有代谢性酸中毒时可出现气促，甚至发生Kussmaul呼吸，进入尿毒症期，则可出现尿毒症肺、尿毒症性胸膜炎及肺钙化，并且肺部感染发生率明显增加。

尿毒症肺是指尿毒症时胸部X片上呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影。病理上主要是以肺水肿为主，肺泡上有富含纤维蛋白的透明质膜形成，主要是由于体液过多、低蛋白血症、充血性心功能不全和尿毒症毒素潴留引起，特别是一些尿毒症毒素可明显引起肺毛细血管通透性增加。一般多见于尿毒症晚期。临床上常表现为咳嗽、血痰、呼吸困难，血气分析与成人呼吸窘迫综合征极相似，其诊断必须先排除肺炎、肺结核等。

尿毒症性胸膜炎发生率可达15%～20%，严重者可出现胸腔积液，积液呈漏出液或血性，单侧或双侧可同时发生，可为多因素综合引起，如尿毒症毒素可使胸膜毛细血管通透性增加，充血性心力衰竭可致胸腔积液，血小板功能障碍致胸腔内出血以及血液透析时应用肝素致凝血机制障碍等。

肺钙化是继发性甲状旁腺功能亢进引起的转移性钙化在肺部的表现，病理上可见肺泡间隔钙质沉着，肺组织变硬，重量增加，肺泡间隔增宽进而纤维化，钙化亦可见于支气管壁和小动脉壁，致肺的弥散能力降低、换气障碍及肺活量下降。临床上主要表现为干咳、气短，血气分析PaO₂及动脉氧含量下降，其下降程度与肺钙化范围或程度呈线性相关，单纯胸部X线常不能清楚地显示转移钙化，但亦可呈现弥漫性浸润，常与肺水肿、感染相混淆，若进行^99mTc-Diphosphonate扫描有助于鉴别诊断。

近年来尿毒症患者肺结核发生率比一般人群增高，常伴有肺外结核如淋巴结、肝脏、骨骼及血行播散性粟粒型肺结核，若不及时治疗易导致死亡。临床上常缺乏典型结核症状，可出现对一般抗生素治疗无反应的高热、体重减轻、食欲缺乏等，外周血白细胞增加、血沉增快。X线胸片上常无典型结核征象，痰涂片或培养检出率亦不高，由于免疫功能低下，结核菌素试验常呈假阴性，因而，临床上常难以诊断。应用痰结核菌PCR检查和测定血结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）可明显提高诊断率。

（4）神经系统

CKD神经系统异常可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变，进入尿毒症期发生率高达86%。中枢神经系统早期常表现为功能抑制，如疲乏、注意力不集中、失眠，之后会出现行为异常、抑郁、记忆力减退，判断力、定向力和计算力障碍，同时可伴发神经肌肉兴奋症状，如肌肉颤动或痉挛、呃逆、抽搐，晚期则表现为抑郁或躁狂、精神错乱、幻觉等，可出现肌阵挛、震颤和舞蹈病，甚至昏迷。病理学改变为脑实质出血、水肿或点状出血，神经胶质细胞变性或增生。脑电图检查常示有明显异常，慢波增多。周围神经病变常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失，故患者常活动腿，现称之为下肢不安综合征，发生率达45%，进一步发展则有肢体无力、步态不稳、深腱反射减弱，最后则出现运动障碍。部分病者尚有自主神经功能障碍，出现体位性低血压、发汗障碍、神经源性膀胱和早泄。病理上常表现为神经纤维脱髓鞘变，与尿毒症血中胍基琥珀酸或PTH过多、抑制神经细胞内转酮醇酶有关。

（5）血液系统

①贫血：贫血程度与原发病有一定关系。如多囊肾、高血压、肾硬化引起的贫血相对较轻，双肾切除、伴有肾病综合征、明显甲状旁腺功能亢进者贫血相对较重。一般表现为正细胞正色素性贫血，且随着肾功能的减退贫血会逐渐加重。引起贫血的因素主要有：A、肾脏产生促红细胞生成素（EPO）不足；B、循环中存在抑制EPO生成的物质；C、因红细胞膜钠泵受抑制、微血管病、戊糖旁路代谢受损、G-6-PD缺乏、药物或氧化剂应用、透析液中含有氯胺等引起，低磷血症引起的红细胞僵硬、脾功能亢进和血中铝、铜或锌浓度过高引起的红细胞寿命缩短；D、铁缺乏或叶酸不足、营养不良；E、胃肠道慢性失血、失血过多；F、甲状旁腺功能亢进；G、慢性感染；H、铝中毒；I、近年发现CRF患者骨髓EPO受体后缺陷等等。临床上贫血的症状取决于贫血的程度和速度，一般主要是过度代偿引起高动力学状态的一系列表现，如心率加快、心排血量和心搏量增加、心肌前负荷和收缩力增加，长期可致心肌增厚和血管扩张。实验室检查为正常红细胞正常色素性贫血，网织红细胞计数可稍降低，有时在周围血象中可见少数不规则的红细胞。

②出血倾向：是尿毒症患者常见并发症，一般为轻度出血，主要表现为鼻出血、皮肤瘀斑、月经量增多、术后伤口出血和牙龈出血。重者亦可出现出血性心包炎，腹膜后、胃肠道甚至颅内出血。出血机制尚未十分清楚，主要有血小板功能障碍如血小板第三因子活性下降、血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活性受损、血小板贮存缺乏及血小板产生TXA₂减少。此外，血管壁异常如PGI₂产生不足、血管性（假）血友病因子（vWF）活性下降、凝血机制异常等亦可促进出血。

③血栓形成：CKD患者亦有血栓形成倾向，表现为透析患者动-静脉瘘容易阻塞，原因与某些患者血小板功能呈亢进状态有关。其他如抗凝血酶Ⅲ和蛋白C活性下降、纤维溶解不足亦能促进血栓形成。研究表明一些透析患者循环中的组织型纤溶酶原激活物（tPA）活性下降而纤溶酶原激活物的抑制物-1（PAI-1）活性增加。

（6）运动系统

尿毒症晚期常有肌病，表现为严重肌无力，以近心端肌肉受累为主。可有举臂或起立困难、企鹅样步态等表现。电生理发现肌细胞静息电位降低，动作电位时程缩短，与细胞内离子浓度变化有关。其原因主要为1，25（OH）₂D₃不足、PTH水平增加、铝负荷过多和营养不良等。患者可有骨痛、自发性骨折、关节炎和关节周围炎以及肌腱断裂等改变。儿童常有生长发育迟缓及佝偻病表现，成人亦可发生腰椎侧突或脊柱后突等骨骼畸形。肾性骨营养不良极常见，除了钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进是主要因素之外，还与铝负荷过多和慢性代谢性酸中毒有关。

肾性骨病也称肾性骨营养不良，可不同程度地影响CKD任何时期的患者。部分患者表现为模糊不清的下背、臀、膝及其他部位的疼痛，晚期骨病导致的严重疼痛可影响运动功能，加剧肌肉的萎缩，在晚期骨病患者中，轻微外伤可能导致骨折。骨活检可显示从高转运（如大量破骨细胞、成骨细胞及骨细胞）到低转运（如破骨细胞及成骨细胞数量减少，脱钙基质的聚集）多种不同病理特征。高转运患者循环中PTH水平显著升高，而低转运患者仅表现为轻度升高。第三种类型为混合型尿毒症骨病，以甲状旁腺功能亢进及矿化不全为特征，升高的PTH激活破骨细胞减少骨量，然而由于同时存在骨矿化异常，使得纤维化程度加重。CKD患者中存在磷的摄入和排泄失衡，高磷血症通过以下两个途径参与肾性骨病的产生。首先，血磷与离子钙的理化反应降低了离子钙的水平，减少钙与钙受体的反应，钙受体激活减少引起甲状旁腺增生及PTH产生增加，同时激活破骨细胞，导致骨量的减少；其次，高磷血症也可直接刺激甲状旁腺导致PTH产生增加。此外，钙受体细胞信号的缺陷及维生素D代谢异常等因素也参与了CKD介导的骨病。钙受体是一种G蛋白偶联膜蛋白，表达于甲状旁腺主细胞及某些肾小管上皮细胞，可直接与离子钙结合，抑制甲状旁腺主细胞PTH的合成和分泌，反之，当高磷血症及循环离子钙水平下降时，将导致PTH合成分泌增加。拟钙剂西那卡塞可有效抑制PTH的合成分泌（即使存在高磷血症或离子钙下降），但应用时需密切监测避免出现甲状旁腺功能低下或低钙血症。维生素D是另外一个调节循环钙水平并参与肾性骨病形成的重要因素。维生素D的活化主要通过对母体分子（维生素D₃）的反复羟化实现，最初发生在肝脏，形成25-羟维生素D₃，这种形式的维生素D可刺激肠道对钙磷的吸收，同时还可改变对肌肉及其他器官的功能代谢，尽管机制尚不明了。此外，现有证据表明，循环中低水平25-羟维生素D₃的CKD患者多种原因的死亡风险升高，lα-羟化酶活性受电解质代谢调节，如高磷血症时酶活性降低，骨化三醇合成减少，间质钙磷的吸收降低。进行性肾功能受损将导致骨化三醇的缺乏，继而影响肠道对钙磷的吸收。正常情况下，钙水平的下降将激活1α-羟化酶产生更多骨化三醇，然而当近端小管功能受损时，血清钙的下降将促进PTH合成。即使在低钙血症出现前，骨化三醇减少还可以通过降低甲状旁腺内维生素D受体的水平，促进PTH合成及甲状旁腺功能亢进。

肾性骨病的另一临床特征为血管及软组织钙化，指的是血管及软组织内磷酸钙晶体的沉积及炎症，当血清钙磷乘积超过60mg²/dl²时较常见。晶体的沉积与局部磷浓度的升高密切相关，因此，血清磷水平的控制尤为重要。血管钙化可导致血管硬化及收缩压升高，进而可引起左室肥大；此外，其他部位钙化可引起多器官功能的损伤，包括肺、心肌、皮肤等。

（7）皮肤变化

皮肤瘙痒是最常见的并发症，其发生与继发性甲状旁腺功能亢进有关，还可能与高浓度尿素在皮肤形成尿素霜有关。此外，尿毒症患者可因贫血出现面色苍白或呈黄褐色，这种肤色改变一度认为是尿素增加之故，现已证明主要是由黑色素引起，成为尿毒症患者特有的面容。

（8）免疫系统

CKD患者常伴有感染，其原因除了白细胞特别是多形核白细胞（PMN）功能障碍外，还存在淋巴细胞和单核细胞功能缺陷。PMN是机体防御细胞感染的最主要的物质，可通过黏附、消化、氧化爆发和释放多种蛋白酶杀灭细菌。PMN功能障碍的原因包括：①铁负荷过多，可明显抑制PMN吞噬功能，当血清铁＞650μg/L时即使转铁蛋白饱和度下降，亦可明显抑制PMN杀菌和氧化爆发能力；②细胞内钙增多，继发性甲状旁腺功能亢进、某些透析膜等，可抑制PMN吞噬和糖代谢能力，给予1，25-（OH）₂D₃和钙拮抗药可望改善；③营养不良；④透析期间应用生物不相容性膜，使PMN在肺脏中积聚增加致低PMN血症，并使PMN活化、同血管内皮黏附功能下降而致杀菌能力下降；⑤尿毒症毒素能抑制PMN功能。

尿毒症时血浆IgG、IgM和IgA等水平尚正常，但B细胞对T细胞刺激产生的抗体反应明显低下，主要与甲状旁腺功能亢进、铁负荷过多、循环中可溶性抗原和Fc受体增多有关。

（9）内分泌系统

除肾脏产生的内分泌激素发生障碍外，性激素也时常紊乱，性功能常有障碍。女性患者可出现闭经、不育；男性患者常有阳痿、精子生成减少或活力下降等表现，血浆睾酮、雌激素和孕激素水平常降低，催乳素和黄体生成激素常增多。此外，CKD患者常有体温调节紊乱，表现为正常体温曲线下调至35.5℃，可能与中枢神经系统Na⁺-K⁺-ATP酶活性下降有关。

CKD患者在血清肌酐低至221μmo/L（2.5mg/dl）时，胰岛素刺激肌肉及其他器官糖摄取的能力均出现下降，即出现“胰岛素抵抗”，结果导致血糖偏高及胰岛素代偿性分泌增加。在胰岛素抵抗的CKD患者中存在细胞受体后信号通路的缺陷，包括磷脂酰肌醇3激酶及其下游的Akt激酶等，肌细胞内这些酶活性下降影响糖及蛋白质的代谢，导致肌肉蛋白的丢失。在非糖尿病的胰岛素抵抗CKD患者中血糖水平往往在正常范围。CKD导致胰岛素抵抗的可能原因之一为代谢性酸中毒，酸中毒还可引起肌肉蛋白的降解，影响生长激素激活胰岛素样生长因子I（IGF-I），抑制循环中T₃、T₄水平，升高TSH水平。上述代谢异常可通过应用碳酸氢钠或其他碱化剂治疗得以纠正。

CKD患者中肾脏降解小分子蛋白能力（包括某些激素）下降。例如，糖尿病CKD患者胰岛素降解能力逐渐下降，当使用平时剂量胰岛素时可能出现低血糖反应。此外，由于肾脏对肽的降解能力下降，循环中PTH不能被充分降解，当进行PTH免疫测定时，由于PTH片断的干扰可能导致检测结果偏高。

并发症

CKD常见的并发症包括：①高血压；②心血管并发症；③肾性贫血；④继发性甲状旁腺功能亢进症和CKD-MBD；⑤感染；⑥营养不良、电解质紊乱和代谢性酸中毒。

实验室检查

血液生化检查包括钠、钾、氯、碳酸盐、钙、磷，及尿酸的水平，可用于评估CKD的并发症情况；糖尿病患者需监测血糖及糖化血红蛋白水平；肾脏炎性疾病者还需监测补体水平。由于促红素产生减少和（或）铁缺乏，贫血往往在轻度肾功能受损时即出现，且随着CKD进展加重，因此需注意评估及监测红细胞比积和（或）血红蛋白水平。当血清铁水平偏低，血清铁蛋白浓度低于200ng/ml及转铁蛋白饱和度低于20%时提示铁缺乏。PTH、碱性磷酸酶及钙磷的检测用于发现CKD相关的骨病。

诊断要点

当疑诊为CKD时，应注意询问有无高血压的病史、尿检异常史，以及可能影响肾脏功能的药物应用史，此外还应询问有无肾脏疾病、肾结石、尿道手术，以及糖尿病、高血压等家族史。体格检查包括卧立位双上肢血压的测定，寻找可能提示CKD相关的表现，如皮肤异常、持续性瘙痒，可触及的多囊肾、体重下降、外周水肿、神经系统异常等。

1、分期

根据GFR水平将CKD分为1～5期，其中1期为肾功能正常，GFR≥90ml/（min·1.73m²）；2期为肾功能轻度下降，GFR60～89ml/（min·1.73m²）；3期为肾功能中度下降，GFR30～59ml/（min·1.73m²）；4期为肾功能重度下降，GFR15～29ml/（min·1.73m²）；5期为肾衰竭，GFR＜15ml/（min·1.73m²）。

GFR与白蛋白尿为评估肾脏功能损伤所必需。通常情况下GFR受血清肌酐水平、年龄、体重、性别、种族等因素影响，血清肌酐则与机体的肾脏功能及肌酐产生情况密切相关，后者往往由于体重及饮食肉类摄入情况决定。由于肾脏强大的代偿功能，只有当超过50%肾功能丢失后才出现血清肌酐水平的升高，此外，受自身可变因素的影响，单纯的血清肌酐难以作为GFR的评估手段，然而，通过动态监测肌酐水平可反映GFR的变化情况，如血清肌酐水平的倒数（1/血清肌酐）与GFR下降的速度呈线性相关。其他评估肾脏功能的方法往往缺乏准确性，例如，BUN水平不仅受残存肾功能影响，还与饮食蛋白质的摄入相关。

详细的尿液显微镜检查很重要，尿沉渣红细胞及红细胞管型往往提示肾小球肾炎，细颗粒管型及蛋白尿多提示糖尿病肾病，尿白细胞及细颗粒或粗颗粒管型多提示间质性肾炎，尿嗜酸性粒细胞阳性多提示药物反应导致的肾脏间质损伤。微量白蛋白尿定义为24小时尿中白蛋白排出在30～300mg，或晨尿中白蛋白/肌酐为30～300mg/g。尿白蛋白排泄率超过微量白蛋白尿水平称为白蛋白尿，应准确收集24小时尿液进行检测，此外选取3次非连续的晨尿标本进行白蛋白与肌酐浓度的比值检测具有同样的准确性。

2、CKD的诊断应注意下面几个问题：

（1）基础疾病的诊断

可通过病史询问、体检及实验室检查而确定，某些特殊检查如B型超声、X线、MRI及CT等对确定原发病甚有帮助。基础疾病的诊断在肾衰竭的早期相对容易，必要时可行肾穿刺活检以明确，但如果发展到晚期，由于肾脏已经缩小，肾穿刺活检危险性增大，故明确原发病相对很困难。

（2）尽可能寻找引起肾功能恶化的可逆因素，目的是纠正可逆因素以利于肾脏功能的恢复。肾功能不全加重的常见诱发因素有：①血容量不足：包括绝对血容量不足和有效血容量不足，可由过分钠水限制伴强效利尿药治疗以及消化道丢失如恶心、呕吐、腹泻等引起，尿电解质分析有助于诊断；②肾毒性药物的使用：最常见为氨基糖苷类抗生素、X线造影剂和前列腺素合成抑制药，特别在容量不足情况下更易发生；③梗阻：包括肾内梗阻和肾外梗阻，前者主要有尿酸结晶和大量本-周蛋白沉积阻塞肾小管，肾外梗阻主要有尿路结石、前列腺肥大或增生，糖尿病患者常可因肾乳头坏死而引起尿路梗阻；④感染：CKD常易伴发感染，包括全身感染和尿路感染，感染往往会加重机体额外负荷，促进肾功能恶化；⑤严重高血压：包括原发性和继发性高血压，可引起肾小动脉尤其是入球小动脉痉挛，造成肾血流量下降，高血压还可引起心力衰竭，进一步引起肾血流量下降，此外长期高血压的肾血管处于适应性状态，血压下降过快亦会引起肾功能恶化；⑥水、电解质、酸碱平衡失调：失水或水过多，高钠或低钠血症，高钾或低钾均可促进肾功能进一步恶化，特别是酸中毒，即使处于代偿期亦会加速肾功能进展；⑦过度蛋白饮食和大量蛋白尿：已列为肾脏病进展的因素之一；⑧充血性心力衰竭或心脏压塞：可引起肾脏有效循环血容量不足和肾淤血；⑨严重的甲状旁腺功能亢进：特别在高磷饮食更易发生，它不仅能引起全身广泛的软组织钙化，亦是促进肾脏病进展的重要因素；⑩高分解代谢状态：如手术、消化道出血、大剂量激素冲击治疗、发热等。

（3）明确CKD的分期，给予不同的治疗计划

目前主张使用K/DOQI推荐的CKD分期标准。其中GFR的估算可以利用MDRD公式和（或）Cockcroft-Gault公式获得，它们考虑了年龄、性别、种族、体重、血肌酐（mg/dl）、尿素氮（mg/dl）、血清白蛋白（mg/dl）等因素影响后校正所得。具体如下：

MDRD公式：GFR=170×Scr^-0.999×年龄^-0.176×尿素氮^-0.170×血清白蛋白^0.318×（0.762女性）；

MDRD简化公式：GFR=186×Scr^-1.154×年龄^-0.203×（0.742女性）；

Cockcroft-Gault公式：GFR=[（140-年龄）×体重（kg）]×（0.85女性）/Scr×72。

鉴别诊断

鉴别CKD和AKI：CKD与AKI鉴别可根据病史、肾功能、小便常规、B超双肾大小、指甲肌酐、高血压、贫血、血清钙磷、iPTH和肾活检进行鉴别。

治疗

（一）治疗

CKD的治疗应注意两个方面，首先要重视对原发疾病和加重因素的治疗，这是控制和阻止慢性肾脏病进展、保护肾脏功能的关键。其次要给予CKD患者一体化治疗，以进一步延缓肾功能的进展，减少并发症，提高患者生活质量。CKD的治疗原则就是不同阶段选择不同的防治策略。

1、原发病和诱因的治疗

对于初次诊断的CKD患者，必须积极重视原发病的诊断，对慢性肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、糖尿病肾病等，都需要保持长期治疗，同时，也应积极寻找肾功能不全加重的各种诱发因素，合理纠正这些诱因有可能会使病变减轻或趋于稳定。

2、一体化治疗

一体化治疗包括饮食治疗、并发症的治疗（控制高血压、纠正贫血、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、控制感染、防治心血管并发症等）和肾脏替代治疗。一方面它是由肾脏科医师主导的将CKD从早期预防、延缓肾功能进展到后期的肾脏替代治疗进行系统、规范的防治；另一方面，一体化治疗是由多学科、多级别医师共同完成的对患者进行长期监测、指导和治疗的系列过程，包括心理、社会和生物医学等的综合防治。

CKD的治疗主要根据不同阶段进行不同的治疗策略，具体如下：

（1）1期：GFR≥90ml/（min·1.73m³），病因的诊断和治疗；合并症的治疗；延缓疾病的进展。

（2）2期：GFR60～89ml/（min·1.73m³），延缓肾功能的进展。

（3）3期：GFR30～59ml/（min·1.73m³），并发症的评估和治疗。

（4）4期：GFR15～29ml/（min·1.73m³），肾脏替代治疗的准备。

（5）5期：GFR＜15ml/（min·1.73m³）或透析，肾脏替代。

CKD1～2期：患者尿毒症症状往往不常见，治疗应积极控制血压（130/80mmHg）、治疗原发病（如糖尿病患者积极控制血糖）、降低蛋白尿、延缓肾功能进展，注意饮食限盐。对于单用ACEI或ARB难以控制的高血压，多数患者需要联用钙拮抗药或利尿药。

CKD3～4期：CKD3期患者应积极寻找可治疗的病因，并加强防护性措施。当达到DCK4期时，应了解透析及肾移植的相关优缺点，做好肾脏替代治疗准备。这两期患者在服用经肾脏排泄药物时应注意调整剂量避免过量，积极治疗CKD并发症，包括高血压、继发性甲状旁腺功能亢进、酸中毒、肾性贫血、尿毒症症状等，并尽量避免应用肾毒性造影剂的影像学检查。未严格控制的高蛋白饮食包括大量的盐、前体酸及磷酸盐，可导致代谢性酸中毒、高磷血症、水肿、高血压及尿毒症症状。有以上任何一种并发症的CKD患者需控制饮食蛋白少于0.8g/（kg·d）以维持机体蛋白储存并减少其他并发症出现的可能。对于活动量较少的患者，能量摄入应限制在30kcal/（kg·d），运动量较大者可适当增加。若CKD尿毒症症状持续存在，饮食蛋白质应限制在0.6g/（kg·d），能量摄入限制在30kcal/（kg·d）。可通过监测24小时尿素氮排泄量了解患者饮食控制的依从性，通过定期监测体重及血清蛋白水平了解蛋白质储存情况。尽管低蛋白饮食可能并不能延缓肾功能不全的进展，但可以减轻尿毒症症状，且在不影响蛋白储存的情况下延迟对透析的需求。多数限制饮食蛋白的患者同时应接受多种维生素制剂以维持水溶性维生素水平，但只有当明确缺乏时才需要服用脂溶性维生素。

3、饮食疗法

CKD的饮食疗法历年来被认为是其基本的治疗措施。以往的饮食疗法一般仅限于应用低蛋白饮食，但长期低蛋白饮食会影响患者的营养状况，研究表明慢性肾脏病营养不良发生率高达20%～50%，现在认为严重营养不良是CKD独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关，因此，目前的饮食疗法更倾向于给患者制订更合理的营养治疗方案。

对CKD患者进行营养状况监测和评估的方法很多，包括生化测定、人体学测量、身体成分分析及饮食评价，每一种方法都有一定的局限性，必须综合考虑。

慢性肾脏病营养不良的指标：

（1）生化参数：血清白蛋白浓度＜40g/L；血清转铁蛋白浓度＜2g/L；血清IGF-1浓度＜200ng/ml；血清前白蛋白浓度＜0.3g/L或呈下降趋势；血清肌酐浓度明显下降而尿毒症症状加重或肌酐动力学异常下降。

（2）人体学测量：体重进行性下降或低于理性体重的85%；皮褶厚度、中臂肌围和（或肌力异常）。

（3）身体成分分析：干体重下降（由生物电阻抗或EDDEXA测得）；总体氮和（或）氮指数（观察值/预期值）下降。

（4）饮食评价：自发性低蛋白饮食[＜0.7g/（kg·d）]和蛋白分解率增加[＞1.0g/（kg·d）]。

CKD患者的营养治疗方案，需根据患者肾功能水平、病因、营养状况、摄食及消化能力、饮食习惯等来进行制订，尽量做到个体化。原则上应有利于患者保持良好营养状况，或使营养不良得到改善；对透析前患者来说，还应考虑到有利于控制肾脏基础疾病、保护肾功能。制订营养治疗方案时，应首先保证患者蛋白质-氨基酸的充分摄入，并兼顾维生素、矿物质等营养素的摄入。由于高蛋白饮食可通过增加肾小球内压力、增强肾小管高代谢、增加蛋白尿而促进慢性肾脏病的进展，因此，对于透析前CKD患者应控制饮食蛋白摄入（DPI）量，并根据肾功能损害程度而有所变化，一般在Ccr20～40ml/min（Scrl76.8～353.6μmol/L），DPI0.7～0.8g/（kg·d）；Ccr10～20ml/min（Scr353.6～707.2μmol/L），DPI为0.6～0.7g/（kg·d）；Ccr＜10ml/min（Scr≥707.2μmol/L），DPI为0.6g/（kg·d）。在控制DPI的同时应注意摄入的蛋白质的质量，应给予高生物利用度[即必需氨基酸（EAA）含量较高]的食物，而作为热量主要来源的主食，则选用蛋白质含量尽可能低的食物。

补充必需氨基酸（EAA）或α-酮酸对CKD患者有一定疗效，可使体内必需氨基酸/非必需氨基酸比例失调得到纠正，同时有利于改善蛋白合成，使氮代谢产物的生成减少。EAA的补充可由口服和静脉滴注两种途径进行，后者对食欲缺乏患者更适合。α-酮酸（α-KA）是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，其疗效与EAA相似，且有以下优点：①尿素氮生成率及BUN下降更为显著，蛋白合成与分解的比率增高；②可降低血磷、碱性磷酸酶和PTH水平；③无导致GFR升高或白蛋白排泄增加现象；④可能延缓CKD进展。

CKD患者的热量摄入量一般应为30～35kcal/（kg·d），其中碳水化合物应占热量摄入的70%左右；脂肪摄入应注意多价不饱和脂肪酸（PUFA）与饱和脂肪酸（SFA）比值≥1。增加PUFA的摄入，可改善患者脂代谢，减轻动脉硬化的程度。注意补充水溶性维生素，尤其是维生素B₆和叶酸。并按病情补充矿物质和微量元素如铁和锌。

4、控制高血压

由于CKD并发心血管疾病的风险较高，其首要的治疗目标为控制血压，降低死亡率。此外，严格控制血压是干预慢性肾脏病进展的最重要措施，因此，正确的选择降压药、严格控制高血压是治疗的关键。血管紧张素转换酶抑制药（ACEI、血管紧张素Ⅱ受体（AT₁受体）拮抗药（ARB）、利尿药、钙拮抗药（CCB）、β受体阻断药、α受体阻断药、血管扩张药及中枢降压药等均可以作为降血压药物使用。在单用上述药仍不能有效控制高血压时，可多种降压药物联合使用。目标血压应＜130/80mmHg。

降血压时应注意采取不同的对策。对于持续性的长期难以控制的高血压，应逐渐降低血压，防止过快、过猛，以避免肾灌注压突然下降，肾功能急剧恶化；对于近期血压突然升高，肾功能急剧恶化的患者，应给予强有力的药物治疗，使血压迅速恢复正常，保护肾功能严重损害或使受损的肾功能得以逆转。另外，对年龄较大的患者，降压不应过低，否则容易出现脑供血不足等现象。

（1）ACEI和ARB在临床应用已有多年，它们具有延缓肾功能减退的作用。这种作用主要通过血压依赖性肾小球血流动力学效应、非血压依赖性肾小球血流动力学效应、和非血压依赖性非肾小球血流动力学效应而起作用。血压依赖性肾小球血流动力学效应是通过降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”。ACEI和ARB都具有良好的降压疗效。非血压依赖性肾小球血流动力学效应是由于ACEI/ARB具有扩张出球小动脉强于入球小动脉的特点，而直接降低肾小球内“三高”。ACEI和ARB除了降血压之外，还具有非血压依赖性非肾小球血流动力学效应的肾脏保护作用，包括：

①抑制系膜细胞增生，减少细胞外基质的产生和沉积，延缓肾小球硬化。

②扩张出球小动脉和入球小动脉，改善肾脏血流动力学，降低肾小球毛细血管跨膜压，减少蛋白尿的产生。

③改善肾小球滤过屏障的通透性，减少大分子物质的排出，从而减轻蛋白尿而防止蛋白尿所引起的肾脏损害。

④增加胰岛素敏感性，改善患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常，改善脂代谢异常，防止因血脂、血糖代谢紊乱引起的肾脏损害。

⑤降低肾脏氨的产生，防止氨本身及激活补体所引起的损害。

⑥促进ECM蛋白酶活性并降低其抑制物的活性，促进基质降解。

⑦抑制肾组织TGF-β、PDGF及单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）表达。

⑧抑制肾小管间质单核-巨噬细胞及成纤维细胞积聚。

⑨改善血脂、血糖代谢，防止因血脂、血糖代谢紊乱引起的肾脏损害。

⑩抑制血浆醛固酮水平，而目前醛固酮在肾脏疾病进展中的作用也日益受到重视。

（2）应用ACEI和（或）ARB时要注意以下几点：

①应用初期应严密监测肾功能的变化，部分肾脏病患者应用后可以出现肾小球滤过率下降以致血肌酐上升，少数甚至出现急性肾功能不全，其原因主要是其优先扩张肾小球出球小动脉，但是在一般情况下这种减少并不十分明显。用药后1～2周内血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降小于30%，可在严密监测下继续应用；如果血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降大于30%，应立即停药。

②ACEI的主要副作用包括咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少，这主要与此类药物引起的一些激肽类和P物质增加有关。如果应用后出现难以耐受的副作用应立即停药。ARB副作用与ACEI相似，但一般较少出现咳嗽症状。

③ACEI或ARB可降低AngⅡ及醛固酮的水平，引起高钾血症，故应定期复查电解质，同时还应注意排除其他可能导致高钾的原因。

④ACEI和ARB联合应用比单独应用对慢性肾脏疾病具有更为有利的作用，其降低血压和减少微量白蛋白尿的效果优于单独应用其中任何一种药物的效果。

（3）但在下列情况下尽量避免使用ACEI和ARB：

①双侧肾动脉狭窄。

②临床存在明显的血容量不足情况。

③使用非类固醇类消炎药时。

④对于血肌酐水平大于266μmol/L（3mg/dl）的患者。

关于慢性肾脏疾病患者的ACEI/ARB使用剂量目前还没有肯定结论。但是，在控制蛋白尿的研究中已经证实，尿蛋白下降幅度与ACEI/ARB剂量相关。而ACEI所引起的咳嗽和血管性水肿与剂量无关。不过当ACEI/ARB剂量增加时，可能会发生低血压，使患者难于耐受，必须注意。

（4）钙拮抗药（CCB）在治疗高血压中的疗效已被临床广泛接受。CCB可以使肾钠排泄增加，对延缓肾功能进展也有一定疗效。CCB保护肾功能机制为：

①抗氧化作用，减轻氧自由基引起的肾损害。

②对抗去甲肾上腺素、AngⅡ等缩血管作用。

③减少肾组织钙盐沉积。

④抑制血小板的活化和聚集，抑制血小板活化因子、TXA₂的合成，从而减轻肾脏损害。

⑤通过抑制系膜细胞对大分子物质的捕获，减少大分子物质在肾小球系膜区的沉积。

⑥抑制系膜细胞增殖及基质增加来延缓肾小球硬化，保护肾功能。

应用CCB时也应注意药物不良反应，如非双氢吡啶CCB导致的心动过缓；双氢吡啶CCB导致的水肿（多发生于踝部，与扩张毛细血管前小动脉而不扩张小静脉相关）和反射性心动过速等。

（5）β受体阻断药能有效降低血压。研究证明，β受体阻断药治疗高血压合并心力衰竭能够显著改善患者生活质量，延长患者寿命；治疗高血压合并心肌梗死能够减慢心率、抑制心肌收缩力、降低心肌氧耗、缩小梗死面积，从而保护缺血心肌，提高心室颤动阈值，降低死亡率。应用β受体阻断药不要突然停药，以免导致血压反跳。同时要根据β受体阻断药药理学特点，给予个体化治疗，通常药物从小剂量开始。β受体阻断药的禁忌证包括哮喘、伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺病、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞及Ⅳ级心力衰竭等。

（6）为有效控制慢性肾脏病患者的高血压，常常需要数种降压药物的联合治疗，且往往用药剂量要显著高于原发性高血压患者。最多见的联合用药是ACEI和（或）ARB+CCB/利尿药，有不少患者常常还需要合并应用肼屈嗪或哌唑嗪。应用利尿药时应注意：

①当GFR＜30ml/min和（或）SCr＞159μmol/L时，噻嗪类利尿药治疗反应差，应更换为袢利尿药。

②袢利尿药有助于维持CKD晚期患者肾脏血流，易导致低钾血症，应用时要注意血电解质的变化。随着肾功能不全的进展，往往需要更大剂量袢利尿药（如80～160mg呋塞米）减轻过多的容量负荷。此外，袢利尿药的剂量依赖性较为明显，一旦有效剂量确定后，不建议减量或分次服用。

③保钾利尿药容易出现高钾血症，肾功能不全患者应慎用。

5、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

对有明显失水的患者，若无严重高血压和心力衰竭，可视病情需要补液，因慢性肾脏病患者对水的调节能力减退，所以补液不宜过多过快。以口服补液为最佳选择，不能口服的患者，静脉输液时一定要严密观察其血压、心功能状态，以避免水潴留的发生。当严重肾功能障碍而水、钠摄入不加限制时也可导致水潴留或水中毒，故应严格限制入水量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，并应限制钠摄入量，同时可给予利尿药。由于慢性肾功能不全时肾血流量下降，循环中有机酸增多，可影响利尿药在肾小管内积聚，因此，应选择主要在肾脏排泄且生物利用度高的制剂，此外，利尿药的作用位点也影响其利尿效应，因此，临床上一般多选用袢利尿药，以呋塞米和布美他尼为主。慢性肾功能不全应用利尿药时还应注意即使应用后尿量没有增加，也会在一定程度上纠正水钠潴留，缓解高血压，因为利尿药还具有肾外排钠作用，主要是通过肠道排钠，此外，利尿药也会影响血管壁细胞钠含量和调节压力感受器对去甲肾上腺素和血管紧张素的反应。对严重水潴留患者还是宜尽早行透析治疗。在明显少尿又暂时无法透析的病例，可以使用2%山梨醇20～30ml口服，以促使水分从肠道排泄，但容易引起虚脱且效果十分短暂。

多尿者可有缺钾，宜谨慎地补充钾盐。有钾潴留或高钾血症者，应限制钾摄入，并按“钾代谢紊乱”处理。

酸中毒现已被列为慢性肾脏病进展的一个重要因素，并且是肾性骨病和营养不良的重要机制之一，应积极予以纠正，并且对所谓“正常HCO₃^-浓度酸中毒”也应治疗。下列几种情况可考虑存在“正常HCO₃^-浓度酸中毒”：①反复腹泻或使用大量利尿药；②阴离子间隙增加；③蛋白负荷过多；④肾石症和肾结石；⑤不明原因肾脏病进展；⑥尿枸橼酸排泄减少等。现推荐对于CRF患者一般应使其血浆HCO₃^-浓度维持在22mmol/L以上。轻度酸中毒可酌情给予碳酸氢钠口服。若二氧化碳结合力低于15mmol/L，可用碳酸氢钠或乳酸钠静脉滴注，但在治疗过程中要注意防止低钾和低钙，警惕发生高钠血症和诱发心力衰竭。

6、改善脂质代谢

CKD时高脂血症治疗的靶目标是将血浆LDL-胆固醇水平控制在低于2.6mmol/L（100mg/dl）。可给予饮食治疗，补充必需多价不饱和脂肪酸（PUFA）或鱼油，必要时给予药物治疗。应用降脂药物产生肌病甚至横纹肌溶解的危险性可能会增加，应有所警惕。

7、控制感染

慢性肾衰竭患者极易并发感染，特别是肺部和尿路感染，应及时使用适合的抗生素，必要时按药敏试验选用药物，禁用或慎用肾毒性药物，必须使用时则按肾功能情况决定投药剂量及给药间期。注意抗生素中含钠和含钾量，以避免加重电解质代谢紊乱。

8、清除肠道毒物

由于慢性肾衰竭患者肾脏对多种物质清除率显著下降，因而需寻找肾外途径来增加这些物质的清除，以缓解尿毒症症状。通过肠道清除毒物是一种传统的方法，但近年来它的意义不仅局限在缓解尿毒症症状上，同时还可能具有延缓肾脏病进展的作用。

（1）肠道吸附剂：口服氧化淀粉，能吸附胃肠中含氮代谢产物，并通过腹泻作用将毒性物质排出体外，长期服用可降低血尿素氮水平。

（2）肠道透析：口服胃肠透析液、结肠透析疗法及中药灌肠等方法因较烦琐，患者依从性相对较差。

9、其他对症处理

（1）恶心呕吐

除限制蛋白质摄入和纠正酸中毒外，可应用甲氧氯普胺肌注或口服，每日2～3次；或用氯丙嗪12.5～25mg肌注或口服。注意口腔卫生，防止细菌和真菌生长。保持大便畅通，亦有助减轻胃肠道症状。

（2）贫血和出血

促红细胞刺激剂（ESA）是目前CKD透析和非透析患者贫血治疗的常规药物。在ESA治疗前，如果可能的话，应先处理所有可导致贫血的原因（包括铁缺乏和炎症状态）。对于未接受铁剂或ESA治疗的成年CKD贫血患者，若不用ESA也有望使血红蛋白（Hb）浓度升高，且转铁蛋白饱和度（TSAT）≤30%、铁蛋白≤500μg/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗（在非透析的CKD患者中，或可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗）。对于需要铁剂的非透析CKD患者，应根据患者铁缺乏严重程度、静脉通路的情况、之前对口服铁剂的疗效和不良反应情况、患者依从性和药物价格等因素选择常用的铁剂及治疗方案。由于晚期CKD患者对口服铁剂的吸收下降，静脉铁剂可提供更好的疗效及更低的副作用。

在起始和维持ESA治疗时，推荐应在减少输血所致潜在获益与贫血相关症状所致可能风险（如卒中、高血压等）间进行平衡。对有恶性肿瘤史的CKD患者，应谨慎使用ESA治疗。对于非透析的CKD患者，Hb≥100g/L者不建议开始使用ESA治疗；Hb＜100g/L者，建议基于Hb下降率、需要输血的风险、与ESA治疗相关的风险以及贫血所致症状的出现等情况，个体化决定是否开始应用ESA治疗。对于CKD5期透析的患者，当Hb为90～100g/L时，建议开始ESA治疗，以免Hb下降至90g/L以下。由于部分患者在较高的Hb浓度下生活质量会获得改善，此时可给予个体化治疗，即在Hb＞100g/L时，也可给予ESA治疗。

根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗剂量。需要注意的是，血红蛋白浓度的完全纠正与中风风险相关，一般情况下，建议使用ESA维持Hb浓度不应超过115g/L，对所有患者，避免使用ESA将Hb浓度升高超过130g/L。对ESA反应低下的患者，避免反复增加剂量并超过原本以体重为基础的起始治疗剂量的2倍。对ESA无反应的患者，避免反复增加剂量并超过原维持稳定治疗剂量的2倍。

当治疗慢性贫血时，尤其对于适于器官移植的患者，在情况允许的情况下，尽量避免输注红细胞，以减少与输血相关及同种致敏的风险。然而，对于ESA治疗无效或ESA治疗风险超过获益的患者，或需要快速纠正贫血以稳定患者病情或预先纠正Hb浓度时，进行红细胞输注的获益超过可能的风险。

慢性肾功能不全患者常有明显出血倾向，应予重视，透析治疗常可改善血小板功能和血小板第三因子释放反应，有助于减少出血，但透析时使用肝素也有增加出血的潜在危险，必要时可改用低分子肝素（LMWH）。严重出血除输注鲜血或血小板悬液外，可酌情用抗纤溶止血剂，有时需要手术止血。此外，纠正贫血也助于纠正出血，当血细胞比容达到27%～35%时，可纠正出血时间、减少血流及改善血小板与血管壁接触。对严重出血患者还可使用冷沉淀制剂及1-去氨-8-D精氨酸加压素（DDAVP）。冷沉淀制剂是一种富含Ⅷ因子、vWF、纤维蛋白原的血浆制品，可明显缩短尿毒症患者出血时间，但要注意防止血源性疾病的传播。去氨加压素是一种人工合成的抗利尿激素衍生物，它能够代替冷沉淀制剂治疗尿毒症活动性出血患者，用量为0.3μg/kg，稀释在50ml生理盐水内，30分钟滴完。该药副作用很少，可能有面色潮红、轻度的眩晕和头痛，如重复使用，该药疗效降低。尽管如此，对于活动性出血患者DDAVP仍是最好的快速止血药物。

（3）心力衰竭、心律失常及心包炎

心力衰竭处理原则与非尿毒症引起的心力衰竭相似，如使用洋地黄宜选快速短效的制剂，以减少蓄积中毒。利尿药不能奏效的高容量性心力衰竭应尽早透析治疗。心律失常多为电解质代谢和酸碱平衡紊乱所诱发或加剧，故应在纠正的基础上使用抗心律失常药物或起搏除颤治疗。心包炎的治疗应限制水钠摄入，强调早期透析治疗。若透析过程中心包炎症状仍加重，应考虑是否透析充分，或有其他原因，如结核、细菌、病毒感染所致及透析过程中使用肝素引起。

（4）动脉粥样硬化

心血管并发症的风险与循环中同型半胱氨酸及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平密切相关，然而，降低同型半胱氨酸措施并未降低CKD患者心血管并发症的风险。他汀类对CKD2期、3期早期或肾病综合征患者有效，但对透析患者获益作用不明显。

（5）神经精神症状

纠正水盐代谢和酸碱平衡紊乱，可使大部分患者症状减轻。抽搐时可使用地西泮10mg静脉或肌内注射，或用苯妥英钠或苯巴比妥等。严重烦躁不安可静脉滴注冬眠合剂，但应保持气道通畅及血压稳定。及时选择适合的血液净化治疗可使大部分病员症状改善。应用镇静剂要谨慎，勿使药物积蓄加重病情。有周围神经病变时应尽早充分透析，并可使用大剂量B族维生素。

（6）肾性骨病

肾性骨病的治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标。对于CKD3～5期患者，建议将血清磷及血清钙水平维持在正常范围；对于CKD5期透析的患者，严格控制血磷水平较难，应尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围，建议使用钙离子浓度为1.25～1.5Ommol/L之间的透析液，并增加透析对磷的清除。

对于高磷血症的治疗，首先饮食中磷的摄入应控制在1000mg/d内，若饮食控制难以达到理想水平时，需同时应用磷结合剂促进肠道形成难以吸收的磷酸盐复合物，减少磷的吸收。使用磷结合剂治疗高磷血症，应综合考虑CKD分期、CKD-MBD的其他表现、同时进行的其他治疗以及副作用等因素来选择。常用的磷酸盐结合剂包括碳酸钙、醋酸钙、盐酸司维拉姆或碳酸镧（进餐时服用）。含钙结合剂应用时需注意避免高钙血症及软组织磷酸钙的沉积。与含钙结合剂相比，不含钙的磷酸盐结合剂更能降低动脉及冠脉钙化的风险。当患者血清磷水平低于1.94mmol/L（6mg/dl）时，含钙结合剂推荐常规使用，但为降低软组织钙化风险，剂量不应超过2g/d；当患者血清磷水平更高或需要更大剂量含钙结合剂时，推荐使用司维拉姆；当血清磷水平超过2.26mmol/L（7mg/dl）时，含铝结合剂（氢氧化铝）可快速降低血磷水平。为避免铝中毒，含铝的磷结合剂使用时间不应超过1周，且应避免透析液铝暴露。

对于CKD3～5期且未接受透析的患者，全段PTH（iPTH）水平超出检测的正常值上限的患者，应首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏，并相应地给予减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和（或）天然维生素D等，在纠正了可调节因素后如果PTH进行性升高并且仍持续高于正常值上限，则建议使用骨化三醇或维生素D类似物进行治疗。对于CKD5期透析的患者，iPTH水平维持在正常值上限的大约2～9倍，当PTH水平向高或向低变化时都应该启动或调整治疗，以防止PTH水平超出或低于这一范围。

对于高磷血症的CKD3～5期患者，如果高钙血症持续存在或反复发作，或出现动脉钙化和（或）无动力性骨病和（或）血清PTH水平持续过低，对于含钙的磷结合剂和（或）骨化三醇或维生素D类似物的使用应加以限制，可以应用盐酸司维拉姆或碳酸镧。在出现严重甲状旁腺功能亢进的患者，如果临床/药物治疗无效，可进行甲状旁腺切除。

10、中医中药治疗

中医中药对肾脏病的治疗已积累了丰富的经验。黄芪、川芎、冬虫夏草、大黄等分别在一定范围内能起到调节免疫、调节水盐代谢、减少尿毒症毒素积聚的作用，并对延缓病情进展、改善患者预后等方面具有一定的意义。

11、适时开始透析治疗

肾脏替代治疗的目的是延长寿命，提高尿毒症患者的生活质量，并促进康复与回归社会。当CKD患者GFR在20ml/（min·1.73m²）时即可开始透析前准备。当GFR在15～20ml/（min·1.73m²）时如果出现难以纠正的容量负荷过多或肺水肿、加速性或顽固性高血压、心包炎、持续而明显的恶心与呕吐、持续进展的尿毒症性脑病或神经病变症状时可开始肾脏替代治疗。当GFR＜15ml/（min·1.73m²）时，可给予肾脏替代治疗。

（二）预后

即使在同种类型肾脏疾病患者中，肾功能不全进展速度各异，因此，对CKD患者采取eGFR或肌酐时间曲线个体化评估肾功能进展病程非常重要。若血清肌酐水平4个月保持不变，提示肾功能下降速度减慢。由于GFR的下降与蛋白尿升高的程度一致，监测尿蛋白水平可作为另一个预示肾功能不全进展的指标，此外，持续的微量白蛋白尿，尤其是白蛋白尿，还与心血管疾病风险密切相关。心血管疾病是CKD最主要的死亡原因，在多数患者，包括早期肾脏疾病患者中均可出现，其他导致CKD高死亡率的因素还包括糖尿病、贫血、高LDL胆固醇水平、血管钙化及高半胱氨酸血症等。

日常护理

1、饮食管理

（1）遵医嘱营养评估

①人体学测量指标包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。

②生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。

③主观综合营养评估。

（2）饮食原则

①根据医嘱及肾功能调整蛋白质摄入量，给予低盐、低脂、优质蛋白饮食，保证热量摄入。

②痛风性肾病患者予低嘌呤饮食；紫癜性肾炎患者应避免一切易诱发过敏的食物。

1、用药护理

遵医嘱使用降压药、利尿剂、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药等，观察药物的疗效及不良反应。

3、皮肤护理

①衣着柔软宽松，保持皮肤清洁，经常变换体位，避免皮肤损伤。

②观察皮肤有无红斑、皮疹或破损，其颜色、面积、形状、分布部位、消退情况等，遵医嘱用药。

③狼疮性肾炎患者避免日光直接照射（紫外线）避免使用刺激性强的肥皂、化妆品等。

4、症状护理

伴水肿、高血压、尿异常、膀胱刺激症等患者，应做好相应护理。

5、安全护理

出现神经系统改变及肾性骨病者，应做好安全护理，防止坠床跌倒发生。

6、透析前教育

CKD-Ⅳ期开始接受透析前教育，了解各类替代治疗方式，保护一侧肢体血管，择期建立合适的透析通路，适时透析。

7、出院指导

（1）自我监测：教会患者准确记录尿量、体重、血压以及正确留取尿标本的方法，若出现血压急骤升高、胸闷、恶心、尿量持续减少、水肿加重等，应及时就诊。

（2）饮食指导：充足热量、低盐、低脂、优质蛋白饮食，戒烟酒。根据肾功能情况调整蛋白质摄入量。

（3）休息与活动：保证充分休息，避免劳累和过度活动。

（4）用药指导：遵医嘱用药，不可擅自停药或随意增减剂量。避免使用对肾功能有损害的药物。

8、疾病知识宣教

保持室内空气新鲜，定时开窗通风或空气消毒；保持皮肤、口腔、外阴清洁，避免受凉和接触病毒感染患者；避免或消除使肾功能急剧恶化的因素，如血容量不足、感染、过度劳累、血压控制不良、不遵医嘱用药、使用肾毒性药物、尿路梗阻等；育龄妇女注意避孕。

9、定期复诊

防治措施

1、慢性肾脏病应早期发现、早期诊断、早期防治、早期监控。特别是针对存在慢性高危因素的人群进行一级预防，减少危险因素。

2、慢性肾脏病的二级预防及治疗措施

（1）严格控制血压

①CKDl～4期血压控制靶目标为﹤130/80mmHg，CKD5期﹤140/90mmHg。

②降压治疗措施包括生活方式的调整及降压药物的使用。

③降压药物以血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为一线用药。

（2）ACEI和/或ARB使用除控制血压以外，对肾脏有保护作用。

（3）严格的血糖控制可以减缓糖尿病肾病的进展。

（4）其他：如限制饮食中蛋白质、降脂、纠正贫血及矿物质代谢紊乱等。