流行病学

发病率为每年（60～80）/10万，在我国约占全部脑卒中的20%～30%。虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为30%～40%。ICH常见于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率较高。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗凝或溶栓治疗等。

（二）发病机制

高血压脑出血的主要发病机制是脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。

一般高血压性脑出血在30分钟内停止出血，血肿保持相对稳定，其临床神经功能缺损仅在出血后30～90分钟内进展。少数高血压性脑出血发病后3小时内血肿迅速扩大，血肿形态往往不规则，密度不均一，尤其是使用抗凝治疗及严重高血压控制不良时，其临床神经功能缺损的进展可延长至24～48小时。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。

症状

1、一般表现

ICH多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病。前驱症状一般不明显。ICH患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。

2、局限性定位表现

取决于出血量和出血部位。

（1）基底核区出血

①壳核出血：最常见，约占ICH病例的50%～60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

②丘脑出血：约占ICH病例的10%～15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。

③尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。

（2）脑叶出血

约占脑出血的5%～10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致，出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶、也有多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。

（3）脑干出血

①脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿＞5ml）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

②中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

③延髓出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wellenberg综合征。

（4）小脑出血

约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐、眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

（5）脑室出血

约占脑出血的3%～5%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。

并发症

1、肺部感染

肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染。

2、上消化道出血

是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

3、褥疮

主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。

4、高血压脑出血手术后常见的并发症

肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭（MOF）等。

5、脑血管病后抑郁症和焦虑反应

脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。脑血管病后抑郁与抑郁症相比，其抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，易激惹症状及焦虑、躯体化症状较重。大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重，大脑前部受损者抑郁程度明显重于后部受损者。

（1）抑郁反应的特征性症状

①心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。

②睡眠障碍，失眠、多梦或早醒。

③食欲减退，不思饮食。

④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。

⑤生活不能自理，自责自罪，消极想死。

⑥体重迅速下降。

⑦性欲低下，甚至没有性欲。

（2）焦虑反应的特征性症状

①持续性紧张不安和忧虑的心境。

②同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。

③同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。

实验室检查

1、脑脊液检查

脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。

2、血常规、血液生化、凝血功能检查

外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。

诊断要点

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。

鉴别诊断

1、与脑梗死鉴别

老年人多见，多有动脉粥样硬化的危险因素，可有TIA史，头痛、恶心、呕吐少见，头颅CT检查有助于鉴别。

2、与蛛网膜下腔出血鉴别

各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

3、与外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别

这类出血以颅内压增高的症状为主，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于确诊。

4、与其他昏迷患者鉴别

对发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与引起昏迷的全身性疾病鉴别，如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史和认真查体，并进行相关的实验室检查，头颅CT能除外脑出血。

治疗

（一）治疗

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

1、内科治疗

（1）一般处理：一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。

（2）降低颅内压：脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压（ICP）是脑出血急性期治疗的重要环节。不建议应用激素治疗减轻脑水肿。

（3）调整血压：一般认为ICH患者血压升高是机体针对ICP，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着ICP的下降血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础。但如果血压过高，又会增加再出血的风险，因此需要控制血压。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。

一般来说，当收缩压>200mmHg或平均动脉压>150mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压>180mmHg或平均动脉压>130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60～80mmHg；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。

（4）止血治疗：止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K₁拮抗。

（5）亚低温治疗：是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床当中试用。

（6）其他：抗利尿激素分泌异常综合征，又称稀释性低钠血症，可发生于约10%的ICH患者。因经尿排钠增多，血钠降低，从而加重脑水肿。应限制水摄入量在800～1000ml/d，补钠9～12g/d。脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。中枢性高热大多采用物理降温，有学者提出可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭进行治疗。下肢深静脉血栓形成高危患者，一般在ICH出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。

2、外科治疗

严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命；但如果患者预期幸存，外科治疗较内科治疗通常增加严重残疾风险。主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。目前对于外科手术适应证、方法和时机选择尚无一致性意见，主要应根据岀血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。一般认为手术宜在早期（发病后6～24小时内）进行。通常下列情况需要考虑手术治疗：

（1）基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）。

（2）小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水。

（3）重症脑室出血（脑室铸型）。

（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

3、康复治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

（二）预后

脑出血总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。与脑梗死不同，不少脑出血患者起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完全恢复正常。如果血压控制良好，一般高血压脑岀血的复发相对较低，但动-静脉血管畸形所致脑出血例外，年再发率接近2%。

日常护理

1、一般护理

（1）安静、舒适的环境，绝对卧床休息2周。

（2）病情观察，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。

2、呼吸护理

（1）保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可打开通气道，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。

（2）对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻身、叩背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。

3、饮食护理

加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流食，并辅以静脉补充营养，同时做好鼻饲管护理。

4、安全护理

躁动患者应适当约束，做好安全措施，必要时可给予镇静药。

5、高热护理

及时给予冰袋、冰帽物理降温，或给予乙醇及冰水擦浴等，必要时给予药物降温。

6、术后护理

（1）根据麻醉方式执行麻醉后护理常规和外科术后一般护理常规护理。

（2）颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。

（3）保持伤口敷料清洁干燥，脑室引流管固定床头，使其开口高于侧脑室平面10～15cm，保持引流通畅，预防感染。

7、功能锻炼

保持肢体于功能位，防止足下垂，每日2～3次做四肢关节被动活动和肌肉按摩。

8、其他

加强口腔护理、会阴护理及皮肤护理，保持大便通畅。

防治措施

高血压是脑出血的主要危险因素，所以为预防脑出血，降低过高的血压是预防脑出血的主要措施。

1、控制高血压

要想理想地控制血压须注意许多方面。

（1）血压控制在理想水平：我国一项大量人群的干预实验表明，140/80mmHg可能是预防脑血管病的理想血压值。但一些人的血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状，其原因可能是由于降压速度太快，也可能是对于这些人而言的理想血压要略高于上述数值。这是由于个体差异所致。比较可行的办法是在一段时间内逐渐将血压降低到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适症状为宜。

（2）血压要控制平稳：使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压不要过快。

（3）保持舒畅的心情：原发性高血压的发生与环境及精神状态有明显的关系。环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高度的应激事件可引起交感神经介导的血管收缩及其他自主神经反应，对血压产生较大且持久的影响。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久。易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高。心理生理学研究提示，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。因此，对高血压患者进行支持性心理治疗十分必要。

（4）同时采取非药物疗法：如限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。

2、控制其他脑血管病的危险因素

如吸烟、血浆高胆固醇血症、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动少等，是心脑血管病的主要危险因素，而积极控制这些危险因素能有效防治心血管病，降低心脑血管病的死亡率。实践证明，开展健康教育有助于心脑血管病的预防。随着医学模式的转变，健康教育越来越显得重要，许多发达国家已经对此做出了回答，这就是以躯体与心理、社会结合的完全健康为标准。为达到这一健康目标，他们进行了大量探索和研究，现已形成一种以临床护理与预防保健相结合的模式，即被称之为健康管理。因此，开展健康教育已势在必行。心脑血管疾病患者存在许多不良生活习惯，而这些不良生活习惯又与心脑血管疾病的发生有密切关系，许多患者也清楚这些不良习惯的危害性，但未引起重视，对于这些人应加强宣传与健康教育干预的力度，提高他们的认识；其次获得社会的支持，采取一系列干预活动，如开展戒烟、戒酒运动等，把改变不良生活方式落到实处，以降低脑血管病的发病率，尤其降低有脑血管病史患者的复发率。