流行病学

食管裂孔疝在国外是一种常见的食管良性病。一般认为，亚洲、非洲国家的发病率远低于欧美国家。因本病多无症状或症状轻微，故难以得出其确切的发病率。Postlethwait统计了两组共17027例X线资料，发现食管裂孔疝963例，平均发病率是5.7%(4.5%～15%)。Vesby报道食管裂孔疝的发病率是20%～100%。国内关于食管裂孔疝的报道较少，发病率明显低于国外报道，相关研究报道发病率仅为3.3%。食管裂孔疝多发生于40岁以上，女性（尤其是肥胖的经产妇）多于男性。近年来，由于X线检查技术的不断提高，发病率逐渐升高。

临床类型和分类

一般按解剖学特征可分为以下4类：

1、滑动型裂孔疝

是食管的膈下段及胃底的一部分经过食管裂孔突入胸腔所造成。滑动型裂孔疝占整个食管裂孔疝的90%左右，一般疝囊比较小，且可复原，故半数以上患者可无任何临床症状。部分患者可出现胃食管反流病，长期的胃食管反流病可致食管瘢痕收缩而出现短食管状态。

2、食管旁疝

又称滚动型裂孔疝。食管旁疝是由于膈食管裂孔的左前缘薄弱或缺损，胃底的一部分（主要是大弯侧）从食管的左前方突入胸腔，随着病程进展，缺损也可加重，而导致全胃通过缺损部位疝入胸腔，形成巨大裂孔疝。食管旁疝较少见，也极少发生胃食管反流，但约1/3的巨大裂孔疝易发生嵌顿，故临床上有重要意义。

3、混合型裂孔疝

指滑动型和食管旁疝同时存在的裂孔疝，此型最少见，其发生与膈食管裂孔过大有关，兼有滑动型和食管旁疝的特点。

4、先天性短食管性裂孔疝

此型疝少见，可为长期胃食管反流病致食管纤维化，或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。此型患者无论卧位还是立位，其贲门总是固定于膈上。患者伴不同程度的胃食管反流，加上局部循环障碍，易发生胃食管反流病或食管溃疡，有时疝入胸腔的胃会出现嵌顿或扭转而坏死。

病因与发病机制

本病病因知之甚少，一般认为，与某些先天性和后天性因素有关，归纳如下：

1、食管发育不全的先天因素。

2、食管裂孔部位的结构异常：如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

3、长期腹腔压力增高的后天因素：如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4、手术后裂孔疝：如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。

5、创伤性裂孔疝。

症状

裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的机械性压迫所致。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。裂孔疝症状归纳起来具体如下：

1、胃食管反流症状

表现为胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样痛，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

2、疝囊压迫症状

当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。

并发症

1、出血：裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。

2、食管狭窄：在有反流症状患者中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。在此类患者要警惕食管炎并发Barret食管以及食管癌的可能。

3、疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝。裂孔疝患者如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。

实验室检查

1、血红蛋白

婴幼儿食管裂孔疝合并发育不良，或发生食管裂孔疝囊内胃溃疡病慢性出血等，血红蛋白会出现降低。

2、大便潜血试验

弥漫性食管炎和疝囊内胃溃疡伴有慢性失血时，大便潜血试验阳性。

诊断要点

根据患者的临床表现结合适当的辅助检查，本病的诊断不难。对于有胃食管反流症状、年龄较大、肥胖且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，X线检查、内镜检查、食管测压等辅助检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、心绞痛

食管裂孔疝的发病年龄也是冠心病的好发年龄，伴有胃食管反流病患者的胸痛可与心绞痛相似，可放射至左肩和左臂，含服硝酸甘油亦可缓解症状。此时心电图改变对两者的诊断最有帮助。

2、下食管和贲门癌

易发生于老年人。癌组织浸润食管下端可破坏LES引起胃食管反流和吞咽困难，应警惕此病。

3、慢性胃炎

可有上腹不适、反酸、胃灼热等症状，内镜及上消化道钡餐检查有助于鉴别。

4、消化性溃疡

抑酸治疗效果明显，与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似，上腹不适反酸、胃灼热等症状通常于空腹时发生，与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。

5、胆道疾病

除上腹不适外，一般可有炎症性疾病的表现，如发热、血白细胞增高、胆管结石伴胆管炎的患者多有黄疸，体检右上腹可有局限性压痛，生化检查转氨酶和胆系酶可有不同程度的增高，B超及CT扫描有助于诊断。

治疗

（一）治疗

无症状、无并发症的滑动型裂孔疝患者无须治疗，大多数有症状的裂孔疝患者仅内科治疗就可控制；有严重并发症的滑动型裂孔疝患者和食管旁疝患者均应考虑手术治疗。

1、内科治疗

主要目的是降低腹腔压力，防止或减少反流，缓解症状，减少并发症。治疗原则是消除疝形成的因素，控制胃食管反流，促进食管排空以及减少胃酸的分泌。具体治疗方法同胃食管反流病。

2、外科治疗

约2%～4%的患者需要手术。

（1）手术指征

症状明显、经内科长期治疗无效；有重度胃食管反流病、食管狭窄、上消化道大出血、食管癌等严重并发症；长期消化道出血合并贫血；裂孔疝发生急性嵌顿或绞窄；食管旁疝，尤其是疝囊较大。

（2）手术方法

主要是疝修补术及抗反流手术。常用的术式有：①贲门前固定术；②后方胃固定术（Hill修复法)；③经腹胃底折叠术（Nissen手术)；④Belsey四点手术（或可称MarkⅣ)。同时近年来由于微创手术的迅速发展，上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成。文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%～90%，少数为47%，仅5%完全失败，约10%复发反流。

（二）预后

滑行型食管裂孔疝无症状者预后良好，有胃食管反流者预后与其他胃食管反流病人相同。食管旁疝常常随病情进展而逐渐增大，出现严重并发症的机会也随之增加，食管旁疝发生出血后，虽可经保守治疗停止出血，但是绝大多数最终会复发。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

病房探视患者，与其进行交流。因腹腔镜治疗食管裂孔疝是新开展的项目，患者对手术方法及手术疗效缺乏了解，存有疑虑。手术室护上术前进行访视时，应向其讲述腹腔镜手术的优越性、先进性和安全性，介绍手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和信心。同时说明术前洗澡及脐孔彻底清洁的重要性。

（2）严密观察病情变化

由于腹腔内脏器官疝入胸腔使胸腔容积变小，肺萎缩及纵隔摆动，影响肺通气及气体交换，可出现不同程度的缺氧和呼吸困难。

（3）术前准备

指导患者进食高蛋白质、低糖、低脂肪饮食，少量多餐。食管狭窄影响饮食者，可先做食管扩张术，改善饮食。若食管扩张失败，可先做空肠造口，给予高能管饲，以改善机体营养，提高机体对手术的耐受力。患者术前忌食易产气食物，术前12h禁饮水，对于一般患者手术前排空胃、膀胱内容物。常规皮肤准备。保证充足的睡眠，对于睡眠质量欠佳的患者，与医生沟通，决定手术前晚是否给予镇静剂。另外，手术室护土必须参加术前病例讨论，应认真评估患者的情况，并制定相应护理措施。手术前日访视患者，向患者进行自我介绍，讲解手术麻醉方法与配合，介绍手术室环境，注意事项，并发放手术患者健康指南。评估患者认知程度，直到其真正掌握宣教内容并主动配合。术前常规护理：热情接待患者，给予心理安慰，安置合适体位并给予保暖，建立静脉通道。术前保证充足睡眠。术前留置胃管、导尿管，协助麻醉师进行全麻诱导及麻醉。术前30min肌内注射阿托品，松弛食管平滑肌，减少呼吸道分泌物。

（4）并发症的护理

除术前常规护理外，对伴有反流性食管炎者，术前3～4天夜间取半卧位不可平卧，对于急性胃梗阻者按医嘱及时上胃管行胃肠减压，以减轻症状，有吸入性肺炎患者应全身应用抗生素，体位引流，控制肺部感染。

（5）巡回护士配合

手术前30min接患者入手术室，做好查对制度。选择上肢静脉用套管针建立静脉通道，电极板负极粘贴于下肢肌肉丰满处，正确连接各种仪器导线。术中必须注意理顺和固定各种管道，避免脱落、受压，同时观察引流液的颜色、性质及引流量。插管后，把患者双腿分开外展呈“大”字形，宽度以生理跨度为宜，膝关节处用棉垫好，避免腘窝神经受压，手术床头部抬高20°～30°，右侧抬高30°，以保证体位的安全、舒适。根据手术需要设置适宜的气腹压力，维持通畅的CO₂气体流量，调节最佳冷光源亮度，并准备热盐水（85℃)，用于加热腹腔镜镜头，以保证开阔的手术视野。手术间温度设置为22～25℃，以保证患者体温正常。

（6）器械护士配合

器械护士提前30min上台，将常规器械和特殊器械分开放置，按操作步骤依次摆放，并清点数目。协助医生消毒、铺巾后，与巡回护士一起正确连接管道、冷光源导线、电极线、超声刀、电热能刀。成功建立气腹后，协助医生建立气腹及放置穿刺鞘，根据不同位置的戳孔分别置3个穿刺鞘。最后要认真清点物品，关气腹撤除操作器械，放余气后缝合切口。

2、术后护理

（1）监测生命体征

术后密切监测血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度的变化，并密切观察病情变化，注意伤口及引流情况，如有异常应及时通知医生并配合处理。

（2）体位与活动

全麻清醒后给予半卧位，有利于肺的扩张，促进有效呼吸，也便于有效咳嗽。有利于伤口引流，减轻腹部张力、减轻疼痛。血压稳定者指导早期下床活动。

（3）引流管护理

术后常留置多根引流管。如胃肠减压管、胸腔闭式引流管（或纵隔引流管)、腹腔引流管、导尿管等。护理上应保持各管道引流通畅，妥善固定，避免折叠扭曲、脱落及堵塞，保持有效引流，同时准确记录引流液性质、量及颜色的变化，按时更换引流袋。

（4）饮食护理

术后禁食水，行胃肠减压，胃排空功能恢复后停止胃肠减压，可行食管胃造影，如无食管和胃漏，无腹胀，可进清流饮食，第二天可进全流质饮食，术后1周进半流质饮食，忌食生、冷、硬食物，以清淡、细腻、少渣、温和、易消化的饮食为原则，术后1～3个月可逐渐进普食。

（5）心理护理

因患者长期遭受疾病的折磨，护士应理解、关心患者，适时介绍病情、手术方法、术后可能出现的情况及防范措施，使其正确面对疾病，接受并配合治疗。

（6）并发症的护理

①出血：术后应密切观察引流管的引流量情况，如引流出鲜红血液，且引流量较多，应立刻通知医生。若出现血压下降，应立即配合医生进行抢救工作。

②术后吞咽困难：吞咽困难是术后常见的并发症，主要发生在术后早期。大多数与胃管道连接部水肿或血肿有关，持续数天甚至数周。术后应指导患者从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食再过渡至普食，有利于手术部位水肿的消失，可有效地防止术后早期吞咽困难。

防治措施

预防长期增高腹腔压力的因素，如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。