流行病学

急性阑尾炎可在各个年龄人群中发病，但以20～30岁青壮年发病率最高，约占40%；男多于女，约为3:2。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、阑尾管腔阻塞

是急性阑尾炎最主要的病因。阑尾管壁中的淋巴滤泡明显增生及管腔中的粪石或结石是引起阑尾管腔阻塞的两大常见原因，分别多见于年轻人及成年人。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的原因。阑尾管腔细长、开口狭小、不同程度的卷曲，都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后，阑尾仍继续分泌黏液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

2、细菌入侵

阑尾与结肠相通，腔内本已有很多微生物，远端又是盲端，所以发生梗阻时，存留在远端死腔内的细菌很容易繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡进入阑尾肌层，阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。

症状

多种多样，有时与其他急腹症非常相似，而有些疾病也酷似阑尾炎。但相比之下，症状和体征的进展特征是其最主要的特点。

1、症状

（1）转移性右下腹痛

典型的腹痛发作始于上腹部，逐渐移向脐部，最后转移并局限在右下腹。转移性右下腹痛的过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则约2小时，慢则可以1天或更长时间。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性腹痛；也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛一般呈持续性，病初可能很轻微，容易被病人所忽视。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

不同位置阑尾的炎症，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾，疼痛在侧腰部；盆位阑尾；腹痛在耻骨上区；肝下区阑尾，可引起右上腹痛；左下腹部阑尾，呈左下腹痛，应予以注意。

（2）胃肠道症状

发病早期可能有厌食、恶心、呕吐等，但程度较轻。一般在腹痛开始后数小时内出现呕吐，不会频繁发生。有的病例可发生腹泻。盆位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气排便减少。

（3）全身症状

早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，体温升高可达38℃左右。阑尾穿孔时体温更高，达39℃或40℃。但体温升高不会发生于腹痛之前。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和黄疸。

2、体征

（1）右下腹固定性压痛

是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。常见的压痛部位有麦氏点、Lanz点（左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上），或Morris点（右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交会点）。但对某一个病人来说，压痛点始终固定在一个位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度取决于病变的程度，也受病人的腹壁厚度、阑尾位置的深浅、对疼痛耐受能力的影响。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，阑尾坏疽穿孔时，压痛的程度加重，范围随之扩大甚至波及全腹。但此时仍以阑尾所在位置压痛最明显。可用叩诊来检查疼痛点，更为准确。

（2）腹膜刺激征象

有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。一般而言，腹膜刺激征的程度、范围与阑尾炎症程度相平行。急性阑尾炎早期可无腹膜刺激征；右下腹出现腹膜刺激征提示阑尾炎症加重，可能有化脓、坏疽或穿孔等病理改变；腹膜刺激征范围扩大，伴发腹肌痉挛出现“板状腹”，说明腹腔内有较多渗出或阑尾穿孔已导致弥漫性腹膜炎。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。

（3）右下腹肿块

如查体发现右下腹饱满，可触及压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿。

（4）诊断性试验

①结肠充气试验：病人仰卧位，用右手压迫其左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。

②腰大肌试验：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明位于腰大肌前方的阑尾有炎症改变。

③闭孔内肌试验：病人仰卧位，使右髋和右大腿各屈曲90°，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性，提示靠近闭孔内肌的阑尾发炎。

（5）直肠指检

炎症阑尾所在的方向压痛，常在直肠的右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁广泛压痛。当形成阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块。

并发症

1、急性阑尾炎的并发症

（1）腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果，阑尾周围脓肿最常见。也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。超声和CT扫描可协助定位。对于直径超过4～6cm的巨大脓肿特别是合并高热的病人，可在超声引导下穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。脓肿较小以及无明显临床症状的病人应以保守治疗为主，应用单纯抗生素治疗。阑尾周围脓肿切开引流后，如阑尾根部及盲肠充血、水肿不甚明显，可继续切除阑尾。但如果脓肿巨大且进一步分离会发生危险时，仍以单纯引流最为恰当。阑尾脓肿非手术疗法治愈后其复发率很高，应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾。

（2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。X线钡剂检查或者经外瘘口置管造影可协助了解瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。

（3）门静脉炎：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现为寒颤、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等。如病情加重会导致全身性感染，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。治疗除应用大剂量抗生素外，应及时手术处理阑尾及其他感染灶。

2、阑尾切除术的并发症

（1）出血：阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。常在手术后发现，表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，应注意阑尾系膜结扎要确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距系膜断缘要有一定距离（＞1cm），系膜结扎线及时剪除，不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血，应立即输血补液，紧急再次手术止血。

（2）切口感染：是最常见的术后并发症。多发生于化脓性、坏疽性阑尾炎及合并穿孔者。表现为术后3天左右切口胀痛或跳痛，体温升高，局部红肿、压痛明显，甚至出现波动等。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较前减少。术中加强切口保护、切口冲洗、彻底止血、消灭死腔等措施可预防切口感染。处理原则：于波动处拆除缝线，排出脓液，敞开引流；如位置深在，不能只满足于皮下引流；引流的同时，伤口内的丝线头等异物必须剪除、定期换药。

（3）粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后较常见的远期并发症。多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者，与局部炎症重、手术操作、术后卧床等多种原因有关。早期手术，术后左侧卧位，早期离床活动可适当预防此并发症。肠梗阻反复发作或症状较重者需手术治疗。

（4）阑尾残株炎：阑尾残端保留过长（＞1cm）时，术后可发生残端炎症，表现与阑尾炎相同症状。应行X线钡剂灌肠检查以明确诊断。也偶见于前次术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。症状较重时应再次手术切除过长的阑尾残端。

（5）粪瘘：少见。多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。产生术后粪瘘的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；盲肠组织水肿脆弱，术中缝合时裂伤；盲肠原有结核、炎性肠病、癌症等。粪瘘发生时多已局限化，很少发生弥漫性腹膜炎。如远端肠道无梗阻，经换药等非手术治疗多可自行闭合。如经过2～3个月仍不闭合，则需手术治疗。

实验室检查

1、血常规检查

大多数病人白细胞计数和中性粒细胞比例升高，可发生白细胞核左移。细胞计数明显升高（＞20×10⁹L）常提示阑尾炎病情较重，伴有坏疽或穿孔。大约10%的病人白细胞无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人。

2、尿常规检查

一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，提示炎症可能累及输尿管或膀胱。

3、血清酶检查

血清淀粉酶及脂肪酶测定以除外胰腺炎。

4、β-HCG测定

可以除外异位妊娠所致的腹痛。

诊断要点

主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查。转移性右下腹痛对诊断急性阑尾炎的价值很大，加上固定性压痛，和体温、白细胞计数升高的感染表现，临床诊断可以成立。如果再有局部的腹肌紧张，依据则更为充分。对于发病早期，临床表现不明显者，无转移性右下腹痛的病人阑尾区的压痛是诊断的关键，必要时可借助辅助检查帮助诊断。诊断时还应根据以上情况对阑尾炎的严重程度作出判断。

鉴别诊断

1、胃十二指肠溃疡穿孔

穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，与急性阑尾炎的转移性右下腹痛很相似。病人既往有消化性溃疡病史及近期溃疡病加重表现，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠音消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹部平片膈下有游离气体，可帮助鉴别诊断。

2、妇产科疾病

在育龄妇女中，特别要注意与妇产科疾病鉴别。宫外孕的腹痛从下腹开始，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史；体检时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹隆穿刺有血性液体等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的双侧对称性压痛，经阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌，盆腔超声可帮助鉴别诊断。

3、右侧输尿管结石

腹痛多在右下腹，但多呈绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线平片在输尿管走行部位呈现结石阴影。超声检查可见肾盂积水、输尿管扩张和结石影。

4、急性肠系膜淋巴结炎

儿童急性阑尾炎常需与之鉴别。病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，且不太固定，可随体位变更。

5、其他

右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。急性胆囊炎易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸。此外，回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、梅克尔憩室炎、肠伤寒穿孔等，亦需进行临床鉴别。

治疗

（一）治疗

原则上一经确诊，应尽早手术切除阑尾。因早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生。如发展到阑尾化脓坏疽或穿孔时，手术操作困难且术后并发症显著增加。即使非手术治疗可使急性炎症消退，日后约有3/4的病人还会复发。非手术治疗仅适用于客观条件不容许手术的单纯性阑尾炎，接受手术治疗的前、后，或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗等。应选用抑制厌氧菌及需氧菌的广谱抗生素，临床上以头孢类抗生素联合甲硝唑应用最多。

阑尾切除术可通过传统的开腹或腹腔镜完成。两者相比，尽管腹腔镜具有更易进行腹腔冲洗、术后切口并发症少，病人恢复快、出院早、粘连性肠梗阻的发生率低等优势，但也存在花费较高、需特殊设备、手术时间较长的弊端，所以总体临床评价两者没有明显优劣。然而，对于术前诊断不确定拟选择剖腹探查者，以及体型大或肥胖者，相对于需要大切口开腹手术来说，选择腹腔镜更合适。也可先进行腹腔镜探查，排除其他疾病，明确阑尾炎后，如腹腔镜操作困难，可将腹腔镜头置于阑尾上并解除气腹，透过腹壁的腹腔镜灯光可以指引术者用更小的腹壁切口完成阑尾切除术，称之为腹腔镜辅助下阑尾切除术。手术中应尽量吸净或用湿纱布沾净腹腔内的渗出液。一般不宜冲洗，以防感染扩散，除非弥漫性腹膜炎或局限性的脓腔。引流较少应用，仅在局部有脓腔、或阑尾残端包埋不满意及处理困难时采用，其目的主要不在引流腹膜炎，而在于如果有肠瘘形成，肠内容物可从引流管流出。一般在手术后1周左右拔除。

1、开腹阑尾切除术的技术要点

（1）切口选择：一般宜采用麦氏切口，即经脐孔到右侧髂前上棘连线的中外1/3交界点上，做一与此线垂直的切口，长约5～6cm（线上1/3、线下2/3）。如诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查。

（2）寻找阑尾：先找到盲肠后，沿结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到阑尾，应考虑可能为盲肠后位阑尾，用手指探查盲肠后方，或者切开盲肠外侧腹膜，将盲肠内翻即可发现阑尾。如阑尾外观正常，应直视下探查盲肠（排除结肠癌）、至少60cm的回肠（排除梅克尔憩室炎）、小肠系膜（排除肠系膜淋巴结炎）以及盆腔。

（3）处理阑尾系膜：用弯血管钳夹住阑尾尖端的系膜并提起，使其充分显露。应用血管钳贴阑尾根部戳孔，一次或分次结扎或缝扎阑尾系膜后剪断，阑尾系膜结扎应可靠。

（4）切断及处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处用直血管钳将阑尾的根部轻轻压榨，用丝线或可吸收线于压榨处将阑尾根部结扎。距阑尾根部1cm左右的盲肠壁上，用细丝线在浆肌层做一荷包缝合，暂不打结。再于阑尾结扎线远侧0.5cm处切断阑尾，残端用碘酒、乙醇涂擦后塞入荷包口，收紧荷包缝合线后打结，将阑尾残端完全包埋。

（5）特殊情况下阑尾切除术：①阑尾尖端粘连固定，不能按常规方法切除阑尾，可先将阑尾于根部结扎切断，残端处理后再分束切断系膜，最后切除整个阑尾，此为阑尾逆行切除法；②盲肠水肿，阑尾残端不宜用荷包埋入缝合时，宜用8字或U字缝合，缝在结肠带上，将系膜一并结扎在缝线上；③盲肠后位阑尾，应切开侧腹膜，将盲肠向内侧翻起，显露阑尾后切除，并将侧腹膜缝合。

2、腹腔镜阑尾切除术的技术要点

（1）切口选择：通常在脐部、耻骨上中线区、左侧髂前上棘与脐连线中点分别做10mm、5mm、10mm戳孔。脐部戳孔置入30°广角镜，手术操作者和助手均站在病人左侧。

（2）寻找阑尾：将回肠末端轻柔地推向内侧，沿盲肠结肠带向下端寻找阑尾。

（3）处理阑尾系膜：提起阑尾，阑尾系膜分离可使用超声刀，Liga-Sure血管闭合系统，或者组织夹，主要取决于组织的厚度。

（4）切断及处理阑尾根部：距盲肠0.5cm处可使用可吸收套扎环、组织夹、丝线或可吸收线夹闭或结扎，于标本远端再夹闭或结扎一道后，于中间切断阑尾。随后将阑尾置入标本袋，连同穿刺器一并取出。

（二）预后

急性阑尾炎的转归有以下几种：①炎症消退，单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发；②炎症局限，化脓、坏疽或穿孔性阑尾被大网膜和邻近的肠管粘连包裹，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。经大量抗生素或中药治疗多数可以吸收，但过程缓慢；③炎症扩散，阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，可发展为盆腔或髂窝脓肿、弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。

日常护理

1、非手术治疗护理及术前护理

（1）心理护理：讲解手术的必要性、术前准备、术后注意事项的相关知识，减轻病人紧张、焦虑，使病人和家属积极配合治疗及护理。

（2）体位：卧床休息，取半卧位。

（3）饮食：病情轻者可进流食，重者应禁食补液，维持能量及水电解质需要，以减少肠蠕动，利于炎症局限。

（4）抗感染：应用抗菌药控制感染。忌灌肠，以免引起阑尾穿孔。

（5）解痉止痛：适当应用解痉剂以缓解症状，但禁用吗啡或哌替啶，以免掩盖病情。

（6）密切观察病情：注意病人体温、脉搏、神志、腹部体征的变化以及白细胞计数、电解质等实验室检查结果，及时发现异常，配合医生处理，必要时做好急诊腹部手术前准备。

2、术后护理

（1）体位：按不同麻醉和手术方式，给予适当体位。血压平稳后，可采取半卧位。

（2）饮食：术后禁食水，6小时后半流食，避免进食过多甜食及牛奶，以免腹胀；阑尾穿孔或坏疽者，应禁食水，静脉补液，待胃肠道功能恢复后给予半流食，逐渐恢复正常饮食。

（3）早期活动：鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。轻症病人术后6小时即可下床活动，重症病人应在床上活动，待病情稳定后及早下地活动。

（4）密切观察病情，及时发现术后并发症并报告医生处理。

3、健康教育

（1）经非手术治疗痊愈的病人，应合理饮食，增加饮食中纤维素含量，避免饮食不节制和餐后剧烈运动，注意劳逸结合，适当锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力，遵医嘱继续服药，以免疾病复发。

（2）经手术治疗的病人，出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内不宜参加重体力劳动，或过量活动。

（3）如果出现腹痛、腹胀、高热、伤口红肿热痛等不适，应及时就诊。

防治措施