流行病学

Siu等研究表明，甲状腺功能亢进症患者中有6%以心力衰竭为首发表现，其中半数患者有射血分数的明显下降。美国一项研究显示在大于65岁的老年人中，0.1%患甲状腺功能亢进症、1.5%患亚临床甲状腺功能亢进症。

临床类型和分类

病因与发病机制

甲状腺功能亢进时，过量的甲状腺激素可以通过多种机制作用于心脏，引起心脏电生理、功能和（或）结构改变。

1、甲状腺激素对心肌分子结构的影响

甲状腺激素可以直接作用于心脏，与心肌细胞核受体结合，调节相关基因的转录，引起心脏结构及功能的改变；还可以通过作用于细胞膜上的钠、钾、钙通道，影响心肌细胞功能。细胞内钙超载在甲状腺激素诱导心脏肥大过程中可能发挥重要作用，而在此过程中肌质网钙泵则发挥主要作用。

2、血流动力学改变

血流动力学改变在甲状腺功能亢进性心脏病的发病及进展过程中均起到重要作用。过量的甲状腺激素作用于心血管系统，可以直接导致静息心率加快、外周系统血管阻力下降、心排血量增加，血流速度加快，静脉回流增加。甲状腺功能亢进时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加，醛固酮作用于肾小管，导致水钠潴留，血容量增加。

3、自主神经系统功能改变

自主神经系统参与了甲状腺功能亢进性心脏病的发病过程，这可能与甲状腺功能亢进时交感神经对心率的调节作用增强，而迷走神经的调节作用减弱有关。

4、肾素-血管紧张素系统活性增强

甲状腺功能亢进时，肾素-血管紧张素系统活性明显增强，而且心肌细胞对血管紧张素Ⅱ的敏感度增高。

5、氧化应激反应

在甲状腺功能亢进动物模型的研究发现，心脏中存在明显的脂质和蛋白质过氧化。心脏中脂质过氧化初级产物共轭二烯水平增加，而且心肌匀浆中过氧化氢浓度及一氧化氮代谢产物水平较对照组均明显增加，而反映氧化还原状态的谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽值较对照组则明显下降。在氧化应激致心脏肥大过程中活性氧簇起着重要作用，它不仅可以参与调节多种转录因子（如激活蛋白1）的水平，还可以参与协调细胞功能。

6、细胞凋亡率增加

甲状腺激素过量可以増加心肌细胞对血管紧张素Ⅱ引发的凋亡刺激信号的易感性，使心肌细胞凋亡率增加。

7、自身免疫损伤

在一些甲状腺功能亢进危象死亡病例的尸检中，发现患者存在淋巴细胞浸润及心肌细胞灶性坏死，提示甲状腺功能亢进性心脏病的发病机制中可能存在自身免疫性损伤的因素。

症状

1、甲状腺功能亢进症的临床表现

甲状腺功能亢进症的临床表现主要为高代谢症状和交感兴奋表现。因该病的严重程度、不同病因、年龄等具体情况而个体化差异很大。

（1）症状：常见症状为神经过敏（易激惹、性情改变）、多汗、怕热、心悸、疲乏、体重下降、食欲增加、排便增多等。

（2）体征：常见体征为心动过速、甲状腺肿大、震颤、突眼征等。

2、甲状腺功能亢进心脏病表现

（1）心律失常：以窦性心动过速及心房颤动常见，90%以上患者静息时心率﹥90次/分；心房颤动发生可高达20%～40%，可表现为阵发性心房颤动或持续性心房颤动，病程越长，程度越重，年龄越大，心房颤动发生率越高。其次心律失常是房性期前收缩及室性期前收缩，少数患者表现为房室传导障碍。

（2）心力衰竭：表现为增加静息时心排血量和增强心肌收缩力。一些患者有劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难症状，以及外周水肿、颈静脉怒张和第三心音。甲状腺功能亢进患者心排血量是正常人的2～3倍，所以通常耐力的下降可能是骨骼肌无力所致。然而，高心排血量增加肾钠重吸收，扩大血管容量并引起外周水肿、胸腔积液和颈静脉怒张。甲状腺功能亢进症患者体循环血管阻力下降，但肺血管床并没有受影响，因此进入肺循环的血量増加，导致肺动脉高压。这个效应导致平均静脉压增髙、颈静脉怒张、肝淤血及外周水肿。病程长和有明显窦性心动过速、心房颤动患者可引起心排血量的下降，心肌收缩力受损并导致射血分数下降和肺淤血。

（3）高动力循环：常见收缩压升高、舒张压下降，脉压增大，有时可有周围血管征。

并发症

并发有心绞痛、心力衰竭、心律失常、心房纤颤或心肌梗死。

实验室检查

1、血甲状腺激素测定

血清TT₃、TT₄是反映甲状腺功能状态最佳指标，甲状腺功能亢进时增高，甲状腺功能减退时减低。但血清甲状腺结合球蛋白（TBG）变化可影响TT₃、TT₄的测定结果。血清FT₃、FT₄测定不受TBG浓度变化的影响，较TT₃、TT₄测定有更好的敏感度和特异度，但因血中FT₃、FT₄含量甚微，测定结果的稳定性不如TT₃、TT₄。

2、血清促甲状腺素（TSH）测定，

目前多用超敏TSH测定方法（检测限达0.005mU/L），是反映甲状腺功能最敏感的指标。甲状腺功能亢进时通常TSH﹤0.1mU/L。

3、血清肌钙蛋白（TnT）及脑钠肽测定

甲状腺功能亢进性心脏病时，由于存在心肌损伤TnT可升高。心力衰竭引起室壁张力增加，可致BNP和NT-proBNP水平明显升高。

诊断要点

首先确诊甲状腺功能亢进症，高代谢综合征的表现，不同程度的甲状腺肿大，血清FT3、FT4升高，TSH降低，同时出现心功能不全表现，在排除其他疾病如缺血性心脏病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、肺源性心脏病等引起的心功能不全，可诊断为甲状腺功能亢进心脏病。

鉴别诊断

需与其他疾病如缺血性心脏病、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、肺源性心脏病等引起的心功能不全鉴别。甲状腺功能亢进性心脏病经正规抗甲状腺功能亢进治疗后，心血管症状和体征基本消失。

治疗

（一）治疗

1、甲状腺功能亢进症的治疗策略

（1）药物治疗

抗甲状腺药是临床上常用治疗甲状腺功能亢进症的方法，其优点为：①疗效肯定，可获得40%～60%的治愈率；②较少致永久性甲状腺功能减退；③方便、经济、使用安全；④尤其适用于青少年和儿童或在放射性碘治疗及手术前，短暂用于降低其血中甲状腺激素水平；⑤可作为病情重、病程短、甲状腺较小的患者用药。其缺点是：①服药时间长，一般需1～2年或更长；②停药后复发率较高，多发生于停药后第一年；③极少数可发生粒细胞减少症或严重肝损害。常用药物为丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑，起效缓慢，一般于用药后2～3周或更长时间症状才得以改善。丙硫氧嘧啶更适用于甲状腺功能亢进心脏病患者，可迅速将T₃水平降低20%～30%。

（2）非药物治疗

①生活方式改变：甲状腺功能亢进患者应注意休息，避免重体力劳动。适当补充热量和营养，在高代谢状态未能改善前，患者可采用高蛋白高热量饮食。禁止接触碘附，禁食海带等含碘食物。心理支持治疗有益于患者病情恢复。

②放射性¹³¹I治疗：目前，甲状腺功能亢进性心脏病多主张首先应用抗甲状腺药控制病情后再以¹³¹I治疗。¹³¹I治疗前首先应用足量抗甲状腺药治疗使血清T₃和T₄降至正常或基本正常后停药5～7天，给予¹³¹I治疗，2周后可酌情加用小剂量抗甲状腺药。为避免放射性损伤后一过性高甲状腺激素血症加重心脏病变，¹³¹I治疗同时需加用β受体拮抗药保护心脏。¹³¹I治疗后甲状腺功能减退的发生率高，且随时间的延长而增加。发生甲状腺功能减退时，可尽量以小剂量左甲状腺素替代治疗，避免过量左甲状腺素对心肌的毒性反应。

③手术治疗

主要适用于中-重度甲状腺功能亢进，甲状腺肿大明显有压迫症状，胸骨后甲状腺肿伴甲状腺功能亢进性心脏病，以及结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进性心脏病患者，也适用于长期抗甲状腺药治疗无效或效果不佳者，术前用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，使T₃和T₄降至正常范围。

2、心力衰竭的治疗策略

（1）药物治疗

甲状腺功能亢进合并心力衰竭的药物治疗与无甲状腺功能亢进的心力衰竭药物治疗基本相同，包括应用利尿药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β受体拮抗药、正性肌力药等。但有几点需要注意：①洋地黄代谢加快，机体对洋地黄敏感性下降，常需加大剂量，且易发生中毒反应。一般主要在心力衰竭急性期选用毛花苷C治疗，稳定后给予小剂量地高辛，密切观察毒性反应。②甲状腺功能亢进时周围血管已处于扩张状态，故血管扩张药疗效欠佳。③β受体拮抗药除可抑制交感神经兴奋外，还可抑制T₃向T₄转换，对于及时控制甲状腺功能亢进症状有利；同时β受体拮抗药可以改善心室重塑，改善患者的心功能并有效改善心力衰竭患者的预后。因此，β受体拮抗药在甲状腺功能亢进性心力衰竭中有重要的地位，可以小剂量开始，逐渐加量至可耐受水平。

（2）非药物治疗

甲状腺功能亢进性心脏病一般在积极治疗甲状腺功能亢进后心脏病常可逐渐恢复，一般不需采用心脏同步化（CRT）等非药物治疗。但是，如果长期得不到有效治疗，则心脏会出现器质性改变，即使以后甲状腺功能恢复正常，心脏病变也不能恢复。此时，如采用心力衰竭的药物治疗不佳时，可考虑采取非药物治疗措施。

（二）预后

多数甲状腺功能亢进性心脏病在甲状腺功能亢进治愈后心脏病变可逐渐恢复，心律失常消失、心力衰竭不再发生，增大的心脏可恢复正常。少数患者由于治疗过晩，病情迁延，致使心脏病变不可逆转而遗留永久性心脏增大、心律失常或房室传导阻滞等，此类患者甲状腺功能亢进症虽已控制但预后仍差。个别患者及年龄较大者可因病情严重或治疗不当而死于心力衰竭或心律失常，甚至发生猝死。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

由于本病可能会给患者带来情绪上的变化，所以家属尽量不要刺激患者，减轻患者情绪上的不安，同时限制访客，以免访客过多导致患者情绪激动。同时患者也要克制自己的情绪，保持心情平稳，有利于疾病的康复。

3、饮食护理

给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛肉、牛奶等，也可以多吃一些新鲜的水果蔬菜，尽量少食多餐、低盐低脂饮食，忌浓茶、咖啡等刺激性食物，同时也要避免食用海带等含碘量多的食物。

4、生活管理

尽量给予患者一个安静、舒适的生活环境，患者注意多休息，避免劳累。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施

1、一级预防

通过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生，其中包括预防桥本甲状腺炎，避免缺碘及碘摄入过量，预防感染（肠道耶尔森菌感染），避免精神刺激及创伤，可通过钓鱼、养花、书法、绘画来怡情养性，安神宁志，同时积极参加社会活动，充实老年生活，保持乐观、开朗的性格，忌终日忧思紧张，克服孤僻、悲观、厌世、狭隘、暴躁等不良性格及情绪，保持一个良好舒畅的心境。

2、二级预防

即早期发现、诊断患病老人，定期（半年至1年）体检十分重要，尤其对高危老人，甲状腺功能测定、甲状腺彩超应作为常规体检项目，以便早发现早治疗。

3、三级预防

对于诊断明确的老人，正规系统治疗的同时应做好耐心的解释、安慰工作，防止患者情绪波动及外来的精神刺激，发病期间，要注意休息，早期应适当卧床，饮食以清淡、营养丰富且易于消化为宜，注意补充足够热量及营养，如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充疾病对机体的消耗。