流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

膝内翻系膝部向外的成角畸形，在儿童下肢畸形中比较多见。膝内翻的成因有生理性和病理性两类。例如：佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骼生长障碍性疾病（Blount病）、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等，均可引起下肢力线性排列的紊乱，造成膝内翻畸形。有双侧膝内翻，约占1/4。其他为不对称性的单侧膝内翻，常为一些疾病的后遗症，可能同时伴有骨骼的扭转、神经和肌肉软组织病变，病情复杂。膝内翻的病变多表现在胫骨上端。

在新生儿及婴儿的下肢，包括胫骨和股骨，轻度或中度的向内弯曲是正常的。这可能是下肢在宫腔内体位的延续现象。下肢弯曲常伴有不同程度的胫骨扭转。儿童正常发育生长过程，如果不出现任何的干扰因素，随站立和运动的发育，下肢向内弯曲能够自动地获得矫正。

症状

在新生儿期，存在轻、中度膝内翻是正常的。通常到婴儿开始站立和行走时出现膝内翻才引起家长的重视，发现儿童双膝之间距离宽，走路摇摆，足趾向内侧偏。足趾内偏是因胫骨向内扭转所致。当婴儿疲劳或长距离行走时，出现步态异常和明显的下肢弯曲。

检查时，令儿童站立、行走，观察下肢力线性排列的关系。下肢向内弯曲扩大。则表示为“O”形腿。平卧位，下肢伸直，髌骨向正前方，内踝并拢，测量股骨内髁之间距离，即为膝内翻的程度。再测量大腿与小腿内侧缘向内所成的角度。站立位，自髂前上棘向下经髌骨中心的重力线，正常时通过第1、2跖骨之间。膝内翻时，则偏向外侧通过第3、4、5跖骨。双足可能正常，或存在内旋或外翻。然后令患儿行走观察足前行时的角度，一般此角向内偏。行走时，观察下肢负重期，有无向外侧凸出。生理性膝内翻，负重期膝关节一般不向外凸出，如果岀现，则表示膝外侧韧带松弛，这时畸形有进一步发展的危险，应检査膝内侧、外侧副韧带以及交叉韧带的稳定性，检查髋关节伸展时的旋转范围和股骨前倾角度。

并发症

实验室检查

1、钙磷及甲状旁腺素等代谢指标检测

用以明确或排除佝偻病、甲状旁腺功能亢进可能。

2、结核菌素试验

阳性结果有助于明确结核所致的膝内翻畸形。

诊断要点

因1岁内小儿可有生理性弯曲，故仅1岁以上的小儿才出现明显下肢畸形。其表现为膝内翻，双下肢伸直或站立时，两膝之间形成空隙，严重者近似“O”形，又叫“O”形腿。询问病史时，应注意下肢弯曲和下肢其他畸形的家族史，有无外伤史，发现畸形的时间，对先前治疗的反应和进展。如果畸形发展迅速则提示为病理性膝内翻。要详细询问佝偻病史。X线检查可显示骨畸形的状况及弧度。根据临床症状、体征及X线检查诊断此病不难。

鉴别诊断

1、生理性膝内翻应与先天性胫内翻区别。

（1）胫内翻（blount病）是儿童下肢病理性膝内翻畸形常见原因之一，其特点为胫骨近端干骺端的内侧骨皮质锐性的向内成角，胫骨近端外侧的骨皮质几乎仍保持平直。先天性胫内翻胫骨的中远1/3相交处，中度或严重向内成角，常有家族史，父母或兄弟姐妹患同样病。因为先天性胫骨长轴生长受损，腓骨相对过长，小腿向内侧弓形弯曲。此病不能自发性矫正。

（2）生理性膝内翻，内外侧的骨皮质均呈钝性的向内弯曲，除非胫内翻晩期，一般股骨正常。生理性膝内翻，胫骨近侧干骺端与骨干夹角﹤10°。而胫内翻，此角﹥10°。生理性膝内翻，胫骨近端内侧干骺端正常，胫内翻则显示此处呈不规则骨质稀疏，甚至碎裂，随该病的发展，胫骨近端骨骺向内倾斜，骺线内侧不规则、外侧变宽。生理性膝内翻，多为双侧，对称性受累，而胫内翻常见单侧，呈不对称性发病。

2、应与各种类型的佝偻病相鉴别。

如果佝偻病是在婴儿期，下肢在生理性弯曲阶段发病，下肢将出现严重的膝内翻并胫骨过度内旋，这是维生素D缺乏型佝偻病、抗维生素D型佝偻病或高血磷型佝偻病以及低磷酸酯酶症畸形表现。佝偻病时，全身骨骺板均受累，骨骺病变广泛，诊断不困难。

3、其他原因引起膝内翻相鉴别。

（1）由外伤或感染造成的不对称性的股骨远端骨骺内侧、胫骨近端骨骺内侧生长紊乱，可导致膝内翻或胫骨内翻畸形。这种情况常累及单侧，X线有典型表现。

（2）骨发育不良如干骺端发育不良、软骨发育不良、侏儒症等亦可表现小腿或膝内翻畸形。

治疗

当佝偻病还在活动期，通过夹板治疗及足外侧垫高鞋跟及鞋底的外侧，同时不应站立及行走。但如佝偻病已经治愈，骨骺也有一定的硬度时，夹板的治疗不能奏效。对于胫腓骨为主的畸形患儿，若超过5岁，畸形仍很严重，可在全麻下，先切断腓骨或不切断腓骨进行胫腓骨折断术，造成骨折，完成矫正力线后，石膏固定，直至骨性愈合。对于年龄较大，骨骼较硬，手法折骨不能成功的患者，应在畸形最显著处行手术截骨治疗。截骨部位的选择对矫形成功很重要，下列方法可作参考：

1、膝内翻畸形患儿取坐位，双膝并拢，髂骨正对前方，两小腿下垂，小腿交叉的部位一般在小腿中下1/3交界处，结合X线片，应在交叉处作截骨。

2、嘱患儿站立，内踝靠拢，观察胫骨的上下关节面与地面的倾斜程度，若胫骨上关节面倾斜较小，则选择在胫骨结节以下处作截骨。

3、在正位X线上，胫骨上、下干骺端各作一直线与骨骺线垂直，两线相交处即为截骨处。

亦可采用张力带接骨板行骨骺线处矫形。常用的截骨方法有楔形与杵臼形两种，杵臼形比较稳定，接触面大；楔形截骨也有一定优点，对侧皮质可不凿断，手法扳正即可矫正，如果畸形角度大也可以将取下的楔形截骨块插入对侧，以减少截骨块的度数纠正较为严重的膝内翻畸形。术中应防止发生旋转和同时截断腓骨，双侧膝内翻畸形的矫正可一次进行。要正确区分生理性和病理性膝内、外翻，不要过度治疗，也不要延误治疗。并应定期随访。以防石膏松动导致手术失败。

日常护理

1、心理护理

有的患者由于“O”形腿影响自身形象，往往会产生自卑等负面心理。日常生活中家属应多与患者沟通，帮助患者正确认识自己的身材缺陷。同时患者可培养一些兴趣爱好，来转移自己的注意力，保持积极乐观开朗的心态面对生活。

2、用药护理

患者应该在专业医师指导下有指征的用药，不可自行滥用化药物，以免引发不良后果。

3、饮食护理

患者饮食注意营养丰富均衡，以保证生长发育、日常活动所需。

4、生活管理

膝内翻影响行走的患者，日常生活中要做好防护措施，以免摔伤撞伤。佝偻病活动期的患者要注意休息，不应站立及行走。

5、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排复查X线等相关检查。

防治措施