流行病学

临床类型和分类

UTI包括无症状性菌尿（ASB）、膀胱炎、肾盂肾炎。在无症状患者中尿细菌数＞100000/ml，在有症状患者中尿细菌数＞100/ml且尿白细胞＞7个/ml。

ASB指间隔2次清洁中段尿标本中细菌数＞100000/ml，没有泌尿系感染的症状。在孕期的发生率与非孕期相似，为2%～7%，多见于高龄孕妇、经产妇及社会经济地位低下的孕妇。如果ASB未经治疗，大约40%会发展为膀胱炎，25%～30%会发展为肾盂肾炎。ASB占孕期发生明显症状UTI病因的70%，部分发达国家建议孕期常规行尿培养，我国2011年制定的《孕产期保健工作规范》中没有建议孕前保健中常规进行尿培养。

急性膀胱炎在孕期的发生率为1%，是局限在下泌尿道的感染，其中60%在初次尿培养筛查时阴性。可以出现血尿、尿痛、耻骨上不适、尿频、尿急和夜尿增多，有些症状与孕期的生理改变类似。

大约15%～5O%的急性膀胱炎会上行感染发生肾盂肾炎。孕期最常见的UTI为肾盂肾炎，发生率约为2%。表现为发热、腰痛、胁部叩击痛并有明显的菌尿，其他症状还包括恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛。

病因与发病机制

1、妊娠期肾盂、肾盏、输尿管扩张：妊娠期胎盘分泌大量雌激素、孕激素。雌激素使输尿管、肾盂、肾盏及膀胱的肌层增生、肥厚，孕激素使输尿管平滑肌松弛，蠕动减弱，使膀胱对张力的敏感性减弱而发生过度充盈，排尿不完全，残余尿增多，为细菌在泌尿系繁殖创造条件。

2、增大的子宫于骨盆入口处压迫输尿管，形成机械性梗阻，肾盂及输尿管扩张。因子宫多为右旋，故以右侧为重。

3、增大的子宫和胎头将膀胱向上推移变位，易造成排尿不畅、尿潴留或尿液反流入输尿管。4、妊娠期常有生理性糖尿，尿液中氨基酸及水溶性维生素等营养物质增多，有利于细菌生长，有使无症状菌尿症发展为急性肾盂肾炎的倾向。致病菌以大肠杆菌最多见，占75%～90%。其次为克雷伯杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等。

症状

1、病史

妊娠期UTI可能没有症状，也可能有下泌尿道和上泌尿道的症状，下泌尿道症状包括尿痛、尿频、尿急、耻上疼痛、血尿、尿失禁，不伴全身症状，其中尿频是孕妇经常出现的生理表现，与血容量、肾小球滤过率及肾血浆流量增加有关，很难鉴别。泌尿道症状包括发热、寒战、胁部疼痛、恶心、呕吐，也可能同时有下泌尿道症状。

ASB通常没有症状，只是在进行尿培养筛查时随机发现。急性膀胱炎有尿痛、尿急、尿频、尿失禁的症状，还可能伴有下腹痛或耻上疼痛。尿培养阳性或尿常规显示白细胞、红细胞，有时尿蛋白阳性。肾盂肾炎的症状包括发热（＞38℃）、寒战、胁部疼痛、食欲缺乏、恶心、呕吐，右侧比左侧、双侧更常见。

2、体格检查

妊娠期增大的子官可能会掩盖体征。ASB通常没有症状，或者仅有一过性的表现而被忽视。膀胱炎在触诊时有耻骨上压痛。肾盂肾炎患者表现为发热、叩诊胁部叩痛，右侧常见。胎心率可能因孕妇发热而加快，超过160次/分。

并发症

实验室检查

患者自行留取清洁中段尿进行检查，尽量避免阴道分泌物的交叉污染，不主张常规导尿进

行检查，因为导尿本身有可能导致细菌侵袭。留取标本后尽快送检、在室温下放置过久会导致假阳性结果，如果不能马上转送标本建议放在4℃冰箱中保存。

1、尿培养

尿培养是孕期UTI诊断的标准方法。对肾盂肾炎入院治疗的患者、感染复发者或对最初治疗不敏感的患者应进行尿培养检查。每毫升尿中细菌数＞100000才有意义、培养结果可以识别特殊的病原体并行抗生素敏感试验。

2、尿常规检查

尿常规中亚硝酸盐、白细胞、红细胞及蛋白阳性提示UTI可能大。需除外尿液浓缩或阴道分泌物污染的原因。

3、尿沉渣检查

尿液细胞学发现大量白细胞则符合肾盂肾炎，大量红细胞则可能为链球菌感染导致的肾小球肾炎，大量尿蛋白要可疑肾病综合征或子痫前期，大量脂肪提示膜性肾小球肾炎。

诊断要点

1、孕前有尿频、尿急、尿痛病史或有不洁性生活史。

2、妊娠期间出现尿频、尿急、淋漓涩痛或伴小腹坠胀，腰部酸痛。

3、尿常规可见红细胞、白细胞或少量蛋白。

4、严重者可造成早产、败血症，甚至诱发急性肾衰竭。

鉴别诊断

肾盂肾炎发生的高热、腹痛、胁部疼痛需要与以下疾病进行鉴别：

1、高热需与呼吸道感染及产褥感染等鉴别。前者有明显的呼吸道症状，全身肌肉酸痛，病毒感染时白细胞计数及中性粒细胞分类均降低。后者可有恶露异常、子宫或宫旁有压痛等，两者均无脊肋角叩痛及尿检查的异常发现。

2、腹痛需与急腹症鉴别。肾盂肾炎发生持续性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能，应与下述急腹症鉴别：

（1）急性阑尾炎：初起时有低热，并有转移性痛。

（2）胆绞痛：常有胆石症史，疼痛位于右上腹，向肩部放射及伴有黄疸、发热，影像学检查胆囊或胆管处能发现结石。

（3）急性胃肠炎：有发热、恶心及呕吐、腹泻，常有饮食不洁史。

（4）子宫肌瘤变性：多有低热、腹痛，影像学检查能发现变性的肌瘤。

（5）胎盘早期剥离：可有腹痛、阴道出血、子宫敏感或局限性压痛，可伴有胎心变化，病史中有外伤史或并发妊娠期高血压疾病，后者有血压增高及蛋白尿。

以上几种种除有各自的特征外，通常无寒战、高热及脊肋角叩痛，尿沉渣检查亦无明显异常可资鉴别。

泌尿道的轻微裂伤，及时发现可采用体位或导管引流等保守治疗；严重的肾实质破裂出血则需手术治疗。

胁部疼痛需与急性肾、输尿管积水鉴别。急性肾及输尿管积水多有反复发作的胁痛，与姿势、体位有关，疼痛向腹股沟放射，左侧卧位或膝胸卧位时缓解。尿检查有少数红细胞，甚或无红细胞，反复中段尿培养阴性为特点。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗：教育患者注意会阴卫生，减少泌尿道再次感染的风险，包括不要坐浴、大便或小便后用手纸从前向后擦拭，上厕所前洗手，使用湿巾清洗外阴。使用液体肥皂可以避免固体肥皂上沾染细菌，洗澡时先洗外阴。

一般饮食和活动均不受限制，除非病情严重无法进食、可能需手术干预时禁食水。肾盂肾炎住院治疗的重症患者要限制活动，有并发症可能昏迷者尽量避免单独活动。

2、抗生素治疗：对ASB及膀胱炎患者首选口服抗生素治疗，一般建议连续治疗10～14天，治疗后1～2周复查尿培养阴性为治愈。如果尿培养仍为阳性，要考虑更换抗生素，并持续抑菌治疗到产后6周。

口服抗生素治疗方案包括：头孢氨苄500mg，每天4次；氨苄西林500mg，每天4次；呋喃妥因100mg，每天2次；磺胺甲噁唑1g，每天4次。如果菌尿持续存在或症状加重，要考虑更换抗生素治疗，然后持续预防性抗生素（呋喃妥因）治疗至产后，呋喃妥因是安全有效的药物，可以每晚一次作为预防性抑菌治疗，在临产和分娩期不宜使用，因为胎儿或新生儿红细胞酶系统不成熟，可能导致溶血性贫血。

如果有尿培养的药敏结果，应该按照药敏结果进行治疗，通常在没有培养结果之前就开始针对大肠埃希菌的经验治疗，依据医院或科室内的敏感药物选择用药据报道，大约28%～39%的大肠埃希菌对青毒素耐药，对磺胺甲噁唑及一代头孢菌素的耐药率分别达31%及19%，要避免选用本院耐药的抗生素治疗。

对急性肾盂肾炎的孕妇应该入院静脉给予10～14天的头孢类抗生素或庆大霉素，对复发或持续存在的UTI、合并泌尿系结石者应该在整个孕期给予预防性抗生素，并定期监测尿常规和培养。

3、其他治疗

肾盂肾炎因为患者通常有恶心、呕吐而导致脱水，应补充足量液体、纠正水电解质及酸碱失衡，改善全身情况；体温过高时应予以物理降温或对乙酰氨基酚退热治疗，呕吐严重可用止吐药；取左侧卧位有利于尿液引流及感染的清除。入院给予静脉抗生素治疗，治疗的同时注意观察并预防发生肺水肿、成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）。肾盂肾炎还可能发生早产，需要进行评估并早干预治疗。有内科并发症及严重并发症要找相关专科会诊。

孕期UTI很少需要外科手术治疗，除非怀疑存在病理原因才进行手术。膀胱镜可以帮助鉴别尿道或膀胱憩室、膀胱结石、下泌尿道损伤、间质性膀胱炎或膀胱癌等。逆行输尿管置管或经皮肾造影仅限于缓解输尿管绞痛、梗阻，很少在孕期行碎石术，如果必须手术，考虑在中孕期手术；如果在晚孕期急诊手术要考虑同时娩出胎儿。

（二）预后

子淋是常见的妊娠并发症，如能及时正确治疗则预后良好。

日常护理

1、指导妇女卧床休息健侧卧位，患侧加热敷。鼓励妇女多饮水，以降低或减轻肾实质损害，提高吞噬细胞功能，增加尿量。

2、使用抗生素的妇女应注意观察药物毒性反应，如使用庆大霉素，应注意观察妇女的肾毒性反应。

3、指导患者随访：通常症状消失，尿液检查正常，停药后2周，应做尿培养，以观察有无复发。血行感染或者铜绿假单胞菌、变形杆菌感染，因易复发，疗程可适当延长。停药后每周复査尿常规及尿培养，持续2～3周。治愈标准为症状、体征消失，尿常规检査正常，尿细菌培养3次阴性，此为临床治愈；经半年随访，无复发征象者，可以认为痊愈。

4、心理护理：帮助妇女及家人认识泌尿系统感染的原因、治疗的方法、护理注意事项、治愈的标准，与其讨论、制订护理计划，鼓励妇女及家属参与护理过程，使妇女和家人了解病情和治疗护理的情况，增加治疗信心，解除妇产和家人的疑虑。

防治措施