当颅脑损伤病人合并有全身多发性损伤或长骨骨折时，脂肪颗粒可以游离入血成为脂肪栓子，造成体内多个器官的脂肪栓塞，其中大部分脂肪栓停留在肺部，引起肺脂栓，但颗粒通过肺-支气管前毛细血管交通支或经右心房未闭的卵圆孔进入体循环而致脑、肾、心、肝等重要脏器发生脂肪栓塞。其发生率占长骨骨折的0.5%～2%，在多发骨折或骨盆骨折中约为5%～10%。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

颅脑损伤患者合并全身多处外伤或长骨骨折时，脂肪颗粒可游离入血，形成脂肪栓子，致全身多器官脂肪栓塞，因血流动力学原理，多数脂肪栓子停留于肺部，引起肺脂栓，但部分颗粒可通过肺-支气管前毛细血管交通支或经右心房未闭的卵圆孔进入体循环，致脑、心、肝、肾等重要脏器发生脂肪栓塞。脂肪栓塞多首先引起肺部血管的机械性阻塞，随后因脂酶的作用分解成为游离脂肪酸，后者对血管内皮细胞造成损害，使血管壁通透性异常增加，从而导致出血性间质肺炎及急性肺水肿。进入脑血管的脂肪栓子常使脑内多数小血管栓塞，在大脑白质及小脑半球造成广泛的点状淤斑和出血性梗死灶，脑水肿反应也较一般为重，患者常有病情加重或伴有新的神经功能损害。

（二）发病机制

目前脂肪栓塞综合征的发病机理尚不明确，有机械学说和化学学说。Peltier将这两种学说统一起来，用以解释脂肪栓塞的产生。创伤骨折的局部，静脉破损、开放，骨折处血肿造成压力增高，使脂肪细胞和脂肪滴进入血流，当脂肪滴的直径大于20μm时不能通过肺毛细血管床，从而在肺部形成不同程度的脂肪栓塞。当脂肪滴直径在小于20μm时，能通过肺毛细血管进入体循环，这些小的脂肪栓可能造成脑或其他脏器、组织的脂肪栓塞，同时可以通过肾脏随尿排出。

症状

脑脂肪栓塞的症状常在外伤后l～2d出现，其特点是发热、脉速、焦燥及意识障碍进行性加深，同时伴有呼吸急促、咳嗽、发绀、痰中带血、血压下降及颈、肩、胸前、腹壁等处出现皮下瘀血点。由于脑水肿的发生与发展，病人常有癫痫及颅内压增高表现，但局限性神经缺损体征并不多见，视血管受累的部位和程度而异。轻型病例可以只有几天暂时性抑制，头痛、嗜睡，嗣后多能完全恢复，这种一过性意识变化，常常归因于脑损伤的反应而未加注意。重型者脑脂肪栓塞严重，发病急骤，病人于伤后数小时即可由清醒转为昏迷，呼吸窘迫，脉搏细弱，血压下降，静脉压升高，咳血性痰。若无及时合理的治疗，患者常于短期内死亡。

并发症

实验室检查

化验检查

PaO₂降低．血红蛋白下降，血小板计数减少，血清脂肪酶升高，血沉加快，血钙降低，尿、痰及脑脊液检查可见脂肪滴，皮肤出血点活检可发现血管内有脂肪滴。

诊断要点

外伤后脑脂肪栓塞早期诊断常有困难特别是合并有严重脑外伤的病人，往往有所混淆，容易漏诊，不少病人直至死亡后尸解时始得明确诊断。因此，大凡头外伤后脑原发性损伤所引起的意识障碍已有所好转，病情又复恶化，伴有明显的呼吸道症状、皮肤出血点及不易解释的心率增快、血压下降时，即应想到此症。一般眼底检查多可发现出血斑点，偶尔尚可看到血管内的脂肪拴子，同时在病人的痰、尿和脑脊液中亦可发现脂肪球。病人动脉血氧张力进行性降低（60mmHg或8.OkPa以下），血红蛋白下降（低于100g/L），血小板减少，血沉增高，血清脂肪酶增高（伤后3～4d升高，7～8d达高峰）肺部X线照片示有独特的“暴风雪”样改变。脑CT扫描除脑水肿外，多无异常发现。MRI在T₁和T₂加权图像上，均可见脑白质中多数高信号病灶。

鉴别诊断

脑脂肪栓塞和颅内血肿的主要鉴别点如下：

1、脑脂肪栓塞多合并长骨骨折。

2、在未出现意识障碍前，可有胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、肺炎、肺水肿等肺栓塞症状。

3、伤后一段时期内可见胸前、腋下、颈部皮肤、眼结膜、咽部黏膜等处出血点。

4、眼底检查有时可见视网膜脂肪栓子，痰、尿和脑脊液中可见脂肪球。

5、动脉血氧张力进行性降低（60mmHg以下），血红蛋白下降（低于100g／L），血小板减少，血沉增高，血清脂肪酶增高，伤后3～4天升高，7～8天达高峰。

6、肺部X线片可显示特有的“暴风雪”样改变。头部CT扫描可见脑水肿，多无其他异常表现。MRI在T₁和T₂加权像上，均可见脑白质中多数高信号病灶。

7、脑血管造影无颅内占位性病变表现。

治疗

外伤后脑脂肪检塞的治疗必须针对延及全身的脂肪栓塞病变，尤其是对间质性肺炎、急性肺水肿和脑水肿的处理，应尽早采取有力措施改善呼吸功能、纠正低氧血症，以控制肺、脑、心脏等重要器官的系列病理生理改变。首先是给予足够的氧吸入，浓度保持在40%～45%，迅速提高动脉血氧张力，并维持在正常水平。如果动脉血氧张力低于60mmHg（8.OkPa）时则应行气管内插管或气管切开，借助呼吸机辅助呼吸给氧，并采用呼气终末正压呼吸，出气管管口维持正压10cmH₂O（0.98kPa）以增加肺泡-动脉氧梯度。与此同时，应妥善固定骨折以防脂肪栓子再进入静脉血流，必要时可使用止血带。如果伴有失血性休克则应补足血容量，其次是给予大剂量激素治疗，以保护毛细血管壁的完整性，减少渗出，防止血管痉挛和血小板聚集，有助于控制肺水肿和脑水肿的发展。一般首次剂量为甲基强的松龙125mg静脉滴入，继而每6h80mg静滴待续3d；或用氢化可的松500～1OOOmg/d，共2d，第二天用300～500mg。另外，必要的脱水、利尿、抗癫痫、降温、抗感染治疗，同时给予静滴低分子右旋糖酐500～1000ml/d以降低血液黏滞度，改善末梢循环，亦不可忽视，但后者不宜连续使用，以免影响凝血机制，必要时须监测血小板比值，以防发生出血倾向。以往曾经使用过的酒精或肝素治疗脂肪栓塞的方法，因效果欠佳并存有一定危险性，现己少用。

日常护理

1、注意休息，可在医护人员的指导下适当活动，气候变化时注意保暖，防止感冒。

2、禁烟限酒，忌辛辣刺激性食物，给予低钠、低脂肪、清淡、易消化、富含营养及纤维素饮食。

3、避免情绪激动，保持正常乐观心态。

4、遵医嘱用药，定期复查，不适随诊。

防治措施