原发性支气管肺癌，简称肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤，是老年人常见的恶性肿瘤。随着社会进步与人类生活水平的提高，全球人口趋于老龄化，老年人肺癌的发病率和病死率也在明显上升，已成为目前老年医学中的一个重要课题。60岁以上年龄段是肺癌的高发年龄。与青年人肺癌相比，老年人肺癌病理组织类型以鳞癌多见，且临床表现多种多样，缺乏特异性。加之老年人容易发生其他肺部疾病，使病情更加复杂严重，预后更差。

流行病学

流行病学研究显示，无论是发病率还是死亡率，老年人肺癌均占全球恶性肿瘤第一位。国外发病最高的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌。造成男性死亡的5种最常见癌症为肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、直肠癌和食管癌。造成女性死亡的5种最常见癌症为乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌和子宫颈癌。2002年，全世界肺癌新发病例约为135万，死亡病例约为118万。我国于2006年开始在全国范围内进行第三次居民死亡原因抽样调查，结果显示，老年人肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%，较过去30年上升了46.5%。老年人特殊生理功能变化常影响肺癌的诊断和治疗，了解老年人肺癌的临床特征有助于及时正确的诊断。

临床类型和分类

病因与发病机制

老年人肺癌病因同全身其他恶性肿瘤一样，仍不完全清楚。目前研究一致认为，老年人肺癌发病与下列因素有关。

1、吸烟

公认吸烟是老年人肺癌的重要危险因素。约87%男性和85%女性病例与吸烟关系密切，老年人肺癌死亡率与吸烟剂量相关，包括吸烟时间长短和吸烟程度。小细胞肺癌（SOLO）与吸烟相关性最为强烈，男女病例的相关性分别为97%与91%。戒烟使老年人患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低。一般认为，戒烟5年后，危险性开始下降，15年后与不吸烟者基本持平。吸纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。经病理学证实，吸烟与支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变密切相关。

被动吸烟也引起老年人肺癌。美国环境保护局把被动吸烟也列为致癌性。这已被从被动吸烟者中检测到致癌物水平增高得到证实。儿童时期被动吸烟，老年后患肺癌风险增高。

2、空气污染

空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。如室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中可能产生的致癌物。室内氡气及氡离子体等与老年人肺癌的发病也有明显关系。

工业废气、汽车废气、公路沥青都含有大量的致癌物质，其中以苯并芘的致癌性最强。上海某橡胶厂十几年前的前瞻性调查分析表明，橡胶行业的防老化剂虽然是橡胶工人患肺癌率增高的一个原因，但不如吸烟的危害性大。吸烟和橡胶职业暴露有明显相加作用。

3、职业致癌因子

已确认致老年人肺癌的职业危险因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其化合物、煤焦油、芥子气、氯乙烯和烟草的加热产物等。约15%的美国男性和5%的女性肺癌与职业因素有关。铀矿、萤石矿的长期工作人员，患大支气管小细胞未分化癌的危险性明显增加。

4、电离辐射

大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应也不同。在日本广岛原子弹释放的是中子和α射线，长崎原子弹则仅有α射线，前者患肺癌的危险性高于后者。电离辐射与肺癌的相关性是由接触氡子体的铀矿工人的经典研究确定的。像石棉与吸烟一样，接触电离辐射与吸烟的风险也是协同的。

5、饮食与营养

动物实验证实，维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。维生素A为抗氧化剂，可直接抑制甲基胆蒽、苯并芘、亚硝胺的致癌作用，并抑制某些致癌物和DNA的结合，从而可直接干扰癌变过程。

6、其他

近年研究表明，老年人肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关，已经证明在老年人肺癌中几个癌基因家族中均有异常，包括引起突变的ras族、放大基因的myc族、C-erB₂、机制不明的bcl-2、Kit及由野生型变异的抗癌基因p53、p16和RB等。

性别和种族差异也与老年人肺癌的发生相关。老年人肺癌发生率的性别差异最大因素是男女吸烟习惯不同。老年黑人男子肺癌发生率最高，但种族差异还与社会经济状况和吸烟行为有关。

此外，慢性肺部炎症如间质性肺纤维化、硬皮病；机体免疫功能低下；内分泌失调以及家族遗传等因素，对老年人肺癌的发生可能也起一定的综合作用。

症状

老年人肺癌临床表现多种多样，与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。而老年人由于其机体机能的退化和特殊的生理功能变化导致其临床表现不典型，甚至部分患者无症状，仅在常规体格检查、胸部影像学检查时发现。其余老年患者可表现出或多或少与肺癌相关的症状与体征，按部位可分为原发肿瘤、胸内肺外扩展、胸外转移和肺外表现四类。

1、原发肿瘤症状和体征

（1）咳嗽

为早期症状，常无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气管-肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。老年患者出现持续2周以上的刺激性咳嗽治疗无效，尤其是伴有咯血或伴有胸痛、气急、发热等，应高度警惕肺癌的可能。

（2）血痰或咯血

多见于老年人中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，早期血量较少，仅痰中带少量血丝，容易被患者忽略。如果肿瘤表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。

（3）气短或喘鸣

肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气短阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。某些老年肺癌患者常出现单侧局限性哮鸣音，且不因咳嗽而改变。

（4）发热

发热常常是合并感染的表现，多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素效果不佳。部分为癌性发热，老年人癌性发热较青年人多见。

（5）消瘦

不明原因的体重下降是恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶病质。老年人晚期肺癌，特别容易出现消瘦、乏力、纳差等恶病质表现。

2、胸内肺外症状和体征

（1）胸痛

由于肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，约50%的老年患者有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。胸痛也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛可于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。若肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

（2）声音嘶哑

肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经，可引起声音嘶哑，喉镜检查可发现一侧声带麻痹（多左侧）。

（3）吞咽困难

癌肿侵犯或压迫食管可导致吞咽困难，尚可引起气管—食管瘘，导致肺部感染发生。

（4）胸腔积液

约10%的老年患者有不同程度胸腔积液，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴结回流受阻。肿瘤侵犯胸膜的胸腔积液多为血性。大量的胸腔积液还可导致老年患者呼吸困难等表现。

（5）上腔静脉阻塞综合征

上腔静脉受压多见于右上肺癌。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，老年患者常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩张的静脉侧支循环。

（6）Horner综合征

肺尖部肺癌又称肺上沟瘤（Pancoast瘤），易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。

3、胸外症状和体征

部分老年患者可出现胸腔外转移的症状和体征，以SCLC居多，其次是未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。

（1）转移至中枢神经系统

可导致颅内压升高，如头痛、恶心、呕吐及精神状态异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此外，还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力和精神症状。

（2）转移至骨骼

可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。老年患者由于本身骨质疏松的存在，更易发生病理性骨折。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。此外，也常见股骨、肱骨和关节转移，甚至引起关节腔积液。

（3）转移至腹部

部分老年SCLC可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的老年人肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET检查可做出诊断。

（4）转移至淋巴结

锁骨上淋巴结是老年人肺癌转移的最常见部位，可毫无症状。典型者多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感。

4、肺外表现

肺外表现又称副癌综合征，是部分患者就诊的原因，主要有以下几个方面表现。

（1）肥大性肺性骨关节病

多见于鳞癌，表现为骨段疼痛，关节肿胀。癌性杵状指（趾），生长快，有指端疼痛，甲床周围环绕红晕等特点。老年人肺癌切除后症状减轻或消失，肿瘤复发又可出现。老年人出现原因不明的关节疼痛及杵状指（趾），结合其他临床表现，应高度怀疑老年人肺癌的可能。

（2）异位促性腺激素

绝大部分见于老年大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。

（3）内分泌紊乱

多见于老年SCLC。根据分泌激素的种类不同，产生不同的临床表现。糖皮质激素分泌增多，出现向心性肥胖、皮肤紫纹、高血压、骨质疏松等库欣综合征的表现；血管升压激素分泌增多称为血管升压激素分泌异常综合征，引起稀释性低钠血症、水肿、嗜睡、定向障碍等；甲状旁腺素分泌增多产生高钙血症；性激素分泌紊乱导致老年男性乳房发育。

（4）神经肌肉综合征

包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。

（5）类癌综合征

典型特征是皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现为面部、上肢躯干的潮红或水肿，胃肠道蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。多见于老年SCLC和腺癌。

此外，还可有黑色棘皮症及皮肌炎、硬皮症，以及栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、血小板减少性紫癜等肺外表现。

并发症

主要并发症有肺不张、阻塞性肺炎、上腔静脉压综合征和肿瘤随伴综合征等。

实验室检查

1、痰涂片癌细胞检查

安全经济，简单有效，能够提供老年人肺癌的组织学类型，是确诊肺癌的依据。对正在咯血的病例和中央型肺癌检出率较高。另外，检出率也取决于送检的痰标本是否符合要求及检查者的经验。临床上要求新鲜痰送检，连续3次以上，可作为老年肺癌高危人群的筛选检查。大约有0.5%病例，痰细胞学检查发现癌细胞，而肺部的影像学检查正常。

2、针吸细胞学检查

（1）浅表淋巴结针吸细胞学检查

对锁骨上或腋下肿大的浅表淋巴结可在局部麻醉下行针吸细胞学检查。对于质地较硬，活动度较差的淋巴结可得到很高的诊断率。

（2）经纤维支气管镜针吸细胞学检查

对于周围型病变和气管、支气管旁肿大的淋巴结或肿块，可经纤维攴气管镜针吸细胞学检查。

（3）经皮针吸细胞学检查

病变靠近胸壁者可在超声引导下针吸活检，病变不紧贴胸壁时，可在超声或CT引导下穿刺针吸或活检。由于针刺吸取的细胞数量有限，可出现假阳性结果。为提高诊断率，可重复检査。

3、肿瘤标志物检查

系列肿瘤标志物与老年人肺癌存在不同程度的关系，如癌胚抗原、乳酸脱氢酶同工酶、唾液酸等。它们有的由肿瘤细胞产生，有的是机体正常细胞对肿瘤细胞做出的反应。可能对老年人肺癌分期、判断预后以及随访病情有一定帮助。

诊断要点

组织病理学诊断是确诊和治疗依据。为给个体化治疗奠定基础，尽量做到分子病理诊断，并进行肺癌TNM分期诊断。老年人肺癌分期同其他年龄组。进行准确分期，有利于评估预后和确定适当的治疗方案。

NSCLC的TNM分期是采用国际肺癌研究协会（IASLO）2009年第7版分期标准（IASC009）。而SCLC则分为局限期和广泛性病变期。

1、非小细胞肺癌TNM分期

（1）T分期

①T_X：未发现原发肿瘤，或痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。

②T₀：无原发肿瘤的证据。

③Tis：原位癌。

④T₁：肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。T_1a，肿瘤最大径≤2cm；T_1b，肿瘤最大径﹥2cm，≤3cm。

⑤T₂：符合以下之一：肿瘤最大径﹥3cm，≤7cm；侵及支气管，但距隆突2cm以外；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张，不包括全肺不张。T_2a，肿瘤最大径﹥3cm，≤5cm；T_2b，肿瘤最大径﹥5cm，≤7cm。

⑥T₃：符合以下之一：肿瘤最大径﹥7cm；直接侵犯以下任何一个器官，包括胸壁（包含肺上沟瘤）、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包；距隆突﹤2cm（不常见表浅扩散型肿瘤不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T₁），但未侵及隆突；全肺肺不张肺炎；同肺叶出现孤立性癌结节。

⑦T₄：肿瘤无论大小，侵及以下任何一个器官，包括纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体；同侧不同肺叶内孤立癌结节。

（2）N分期——淋巴结转移

①N_X：区域淋巴结无法评估。

②N₀：无区域淋巴结转移。

③N₁：同侧支气管周围或同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯累及。

④N₂：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移。

⑤N₃：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。

（3）M分期——有无远处转移

①M_X：远处转移不能被判定。

②M₀：无远处转移。

③M₁：远处转移。M_1a，胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现癌结节；（少数胸腔积液多次细胞学检查阴性，非血性非渗液，如各因素和临床认为与肿瘤无关，则不应考虑入分期因素内，患者仍应分为T_1～3）。M_1b，肺及胸膜外的远处转移。

2、非小细胞肺癌临床分期

（1）0期：TisN₀M₀。

（2）Ⅰ期：ⅠA，T_1a，bN₀M₀。ⅠB，T_2aN₀M₀。

（3）Ⅱ期：ⅡA，T_1a，bN₁M₀、T_2aN₁M₀、T_2bN₀M₀；ⅡB，T_2bN₁M₀、T₃N₀M₀。

（4）Ⅲ期：ⅢA，T_1～2N₂M₀、T₃N_1～2M₀、T₄N_0～1M₀；ⅢB，T₄N₂M₀；任何T分期N₃M₀。

（5）Ⅳ期：任何T分期任何N分期M_1a，M_1b。

3、小细胞肺癌临床分期

（1）局限期：病变局限一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，无明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液。

（2）广泛期：超过上述范围的患者。

4、老年人早期肺癌

（1）中央型肺癌

癌肿局限于支气管壁内，无管外浸润，也无淋巴结或其他器官转移。

（2）周围型肺癌

癌肿最大直径﹤2cm，无淋巴结或其他器官转移。

鉴别诊断

老年患者肺癌常与某些肺部疾病共存，或其影像学形态表现与某些疾病相类似，易误诊或漏诊，必须及时进行鉴别。脱落细胞学检查、纤维支气管镜或其他组织病理学检查有助于鉴别诊断，但应与下列疾病相鉴别。

1、肺结核

（1）肺结核球

多见于年轻患者，常无症状。病灶多见于肺上叶尖后段和下叶背段，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时有钙化，周围有纤维结节状病灶多年不变。

（2）肺门淋巴结结核

多见于儿童、青壮年；多有低热、盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性；抗结核治疗有效。

（3）急性粟粒型肺结核

通常粟粒型肺结核患者年龄较轻，有发热、盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡粟粒样结节病灶。而细支气管肺泡癌两肺多有大小不等结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。

2、肺炎

感染性肺炎常有发热、咳痰等症状，经抗生素治疗，大多较快吸收。肺部慢性炎症机化，形成团块状炎性假瘤，易与老年人肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。老年人肺炎抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应注意排除老年人肺癌可能。

3、肺脓肿

肺脓肿起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。而癌性空洞继发感染，常表现为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸部Ⅹ线片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤维支气管镜检查和痰脱落细胞学检查可以鉴别。

4、纵隔淋巴瘤

纵隔淋巴瘤颇似老年中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞学检查阴性。

5、肺部良性肿瘤

许多良性肿瘤在影像学上的表现和恶性肿瘤相似，其中尤以支气管腺瘤、错构瘤等更难鉴别，病理活检可以明确诊断。

6、结核性胸膜炎

本病胸腔积液的性质应与癌性胸腔积液相鉴别，进行胸腔积液常规、生化和脱落细胞学检查有助于鉴别。

治疗

（一）治疗

中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）指出，肺癌治疗原则应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合原则，根据患者机体状况、肿瘤病理组织及分子类型、侵犯范围和发展趋向，采取多学科综合治疗模式，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度延长患者生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者生活质量。老年NSCLC，目前仍提倡手术治疗为主，结合化疗、放疗；老年SCLC提倡化疗、放疗为主；两者均辅以免疫调节剂、激光、光动力治疗和内部照射等措施的综合治疗，以期提高治愈率，改善生活质量。尽管手术切除是老年NSCLC的最好治疗方法，但多数老年肺癌患者失去了手术治疗的最佳时机。部分老年肺癌患者同时伴有较重慢性心肺疾病或全身情况差，不能耐受手术治疗，而且完成化疗、放疗也有困难。更细致的多学科综合治疗与个体化治疗对老年人肺癌更为重要。

1、手术治疗

手术治疗主要适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的老年NSCLC。由于老年SCLC明确诊断时多已有广泛转移，仅有少部分老年患者适宜手术治疗。在任一非急诊手术治疗前，应完成全面治疗计划的制订和必要的影像学检查。手术方式需根据病变范围和患者的心肺功能贮备进行选择。如解剖位置合适且能够做到切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除术优于全肺切除术；否则，只要身体条件允许，应该行肺叶切除或全肺切除术。如果没有明显的心肺功能不足或严重伴发疾病，老年人肺癌应同其他年龄段的患者一样，尽量施行以治愈为目的的手术治疗。

2、放射治疗

放疗可以用作：①无手术禁忌证的病灶可切除的NSCLC患者的辅助治疗手段；②因医学原因不能手术或病灶不可切除的NSCLC患者的主要局部治疗方法（即根治性放疗）；和（或）无法治愈的NSCLC患者的重要姑息治疗方式。放疗能够有效地缩小肿瘤的体积，它对缓解气道梗阻，减轻压迫症状，骨转移引起的疼痛和脑水肿等有帮助。大剂量（6000cGy）的照射可以治愈15%～25%Ⅰ期老年NSCLC的病例。由于老年SCLC对放疗最敏感，因此，凡是没有广泛转移的老年SCLC均应进行放疗。放疗常采用⁶⁰Co、γ射线、高能加速器照射。

3、化学药物治疗

（1）老年SCLC

老年SCLC无论局限性还是广泛期，化疗都是主要的治疗基石。常用化疗方案有：①EP方案，足叶乙苷（VP16）、顺铂（PDD）；②CAV方案，环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、多柔比星；③TC方案，托普替康（TPT）、卡铂（CBP）。

（2）老年NSIC常用化疗方案

①CAP方案，环磷酰胺（CTX）、多柔比星、顺铂（DDP）；

②NP方案，去甲长春花碱（NVP）、顺铂（DDP）；

③GP方案，吉西他滨、顺铂（DDP）；

④TP方案，紫杉醇、顺铂（DDP）；

⑤PP方案，培美曲塞（力比泰）、顺铂（DDP）40。

NSCLC老年患者选择化疗时，需进行全面评估，包括肺癌分期、肿瘤患者体力状况评分（PS评分）等。根据老年患者的不同情况，可以采取不同化疗方案或放化疗结合。

4、局部治疗

局部治疗包括激光治疗和光动力治疗等，前者能够明显缓解气道梗阻，改善老年患者的生活质量，后者则可治愈部分早期支气管内的病变。

5、介入治疗

经支气管动脉灌注化疗药物不良反应小，可以缓解症状，减轻反应痛苦。经支气管纤维镜介入治疗可以采取直接注入抗癌药物、腔内放射治疗、激光治疗和微波治疗等。

6、分子靶向治疗

分子靶向治疗是针对肿瘤发生发展过程中的细胞信号转导和生物学途径的治疗手段。分子靶向治疗相对来说不良反应较小，但目前尚处于初始应用阶段，某些指南已将其列为二线药物，其研究和应用正处于高速发展阶段。目前已经上市的药物包括吉非替尼、厄洛替尼等。

7、生物治疗

生物治疗作为手术、放疗、化疗的辅助治疗。生物疗法所采用的制剂是生物体内存在的物质，它对机体正常的组织细胞没有毒性，而且还有调节增强作用。随着人类基因图的成功破译，老年人肺癌的基因治疗方面可能会取得较大突破。

8、其他

中医中药、热疗等可以作为综合治疗的部分。

（二）预后

老年人肺癌预后取决于早发现、早诊断、早治疗。总体预后仍不乐观，5年存活率约14%。有些老年患者，包括手术治疗的Ⅰ/Ⅱ期SCLC老年患者，5年存活率可达40%～85%。几种生物标志物可作为NSCLC的预后判断和疗效预测标志物，其中表皮生长因子受体应用最多。表皮生长因子受体突变El9del和L858R预测作用已明确。携带这些突变基因的老年患者对厄洛替尼或吉非替尼的反应明显较佳。

日常护理

1、咯血的护理措施

（1）保持呼吸道通畅

评估咯血量及大量咯血窒息的危险，咯血时一般取侧卧位，病情不允许侧卧者可取平卧位，头偏向一侧。鼓励患者轻微咳嗽，将血液及时咯出，避免不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息，必要时立即给予负压吸引吸出积血，保持呼吸道通畅。

（2）心理护理

评估患者精神心理状态及评估患者咯血危险因素；评估患者有无紧张、焦虑、恐惧心理，有无高血压、失眠、沉思、紧张、烦躁不安、心悸等；咯血时给予精神安慰，避免紧张，必要时给予镇静药，并适当给予止血等对症治疗。

（3）咯血期间要密切观察咯血的颜色、性状、量及生命体征的变化，随时报告医生。

（4）咯血量小的患者应静卧休息，大咯血者应绝对卧床休息。

（5）密切观察有无窒息先兆

如果出现极度烦躁不安、表情恐惧或精神呆滞、喉头作响、呼吸浅速或骤停，应立即让患者取头低足高位，撬开患者口腔，用手掌拍击背部，尽量排出口腔、咽喉部积存的血块，或用吸引器将喉或气管内的积血吸出，恢复呼吸道通畅。

（6）大咯血患者应暂禁饮食

咯血停止后或少量咯血时，应给予温凉流质或半流质饮食；忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料，并保持大便通畅。

2、肺癌化疗护理措施

（1）评估患者生理、心理及精神状态

了解患者心理状态和对诊断及治疗的理解情况，评估患者的饮食、营养状态和饮食摄入情况，必要时与营养师一起评估患者所需要的营养，并制定饮食计划。

（2）心理支持

鼓励患者增加战胜疾病的信心，解除其紧张、恐惧、消极的精神状态，以取得患者的配合。

（3）观察病情及化疗反应

及时发现化疗的不良反应，做好对症护理及必要的记录，严重者立即通知医师积极处理。

①骨髓抑制反应的护理：当白细胞总数降至3.5×10⁹／L或以下时应高度重视，当白细胞总数降至1×10⁹／L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并做好保护性隔离。

②恶心、呕吐的护理：在化疗期间，如患者出现恶心、呕吐时，化疗可安排在饭前进行，亦可以在化疗前1h和化疗后4～6h遵医嘱给予镇吐药，减慢药物滴注速度，避免不良气味等刺激。恶心不适时，嘱患者做深而缓慢的呼吸，或饮少量碳酸饮料，吸吮硬而略带酸味的糖果，有助于抑制恶心反射。翻身时，勿突然大动作转动身体，以防恶心中枢受到刺激，引起呕吐。饮食宜少量多餐，避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物，以防损伤胃肠黏膜。如有呕吐，可嘱患者进食较干的食物，餐中少饮水，餐后休息片刻。化疗前及化疗后2h内避免进餐。如化疗明显影响进食，出现口干、皮肤干燥等脱水表现，须静脉输液，补充水、电解质和机体所需要的营养。

③口腔护理：化疗后患者唾液腺分泌减少，常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染。要避免口腔黏膜损伤，不进食硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液漱口。

④化疗静脉血管的选择：因化疗药物刺激性强，疗程长，应用大静脉输入化疗药物（PICC导管或中心静脉导管）。

⑤其他毒副反应护理：对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应做好解释和安慰，向患者说明停药后毛发可再生，以消除其思想顾虑。如有脱发者，可配戴发套。

（4）饮食护理

治疗期间应给予清淡、营养丰富、易于消化的食物，并应注重食物的色、香、味、形，以增进食欲。治疗间歇阶段则宜多进食具有补血、养血、补气作用的食品，以提高机体的抗病能力。鼓励患者散步及参加娱乐活动，尽量使患者在接受化疗过程中处于最佳身心状态。

3、肺癌放疗护理

（1）放疗前应耐心做好解释工作，详细讲解放射治疗的重要性、作用及可能发生的反应。消除患者紧张、恐惧的心理，坚定信念，使其以积极的心态配合治疗。

（2）指导吸烟患者一定要戒烟。

（3）嘱患者切勿擦去皮肤照射部位的标志。

（4）保护照射部位皮肤。衣服宜柔软、宽大、吸湿性强；照射部位忌用肥皂和粗毛巾擦洗；避免搔抓、压迫。禁涂抹凡士林等难以清洗的软膏、红汞、酒精或碘酊等，忌贴胶布。避免阳光照射或冷热刺激。

（5）观察放射反应：①全身反应，如乏力、恶心、呕吐；②局部红斑、灼痛、刺痒等；③严密观察呼吸情况；④注意体温的变化；⑤注意咳嗽的变化和伴随症状。

（6）患者多休息，注意保暖，预防感冒。

（7）给易消化、高营养、无刺激的食物，鼓励患者每日饮水2000～4000ml。照射前后30min不可进食。

4、靶向治疗护理措施

（1）心理护理

靶向治疗前应耐心做好解释工作，详细讲解靶向治疗的重要性、作用及可能发生的反应。消除患者紧张、恐惧的心理，坚定信念，使其以积极的心态配合治疗。

（2）用药护理

吉非替尼的剂量为250mg／片，厄洛替尼的剂量为150mg／片。服用方法均为口服，餐前1h或餐后2h。如果有吞咽困难，可将片剂置于半杯白开水中，无需压碎，搅拌至完全分散，饮下药液后，用半杯白开水冲洗杯子，再饮下。

（3）不良反应及护理

①皮肤反应：皮肤反应是服用靶向治疗药物后最常见的不良反应，主要表现为皮疹、皮肤瘙痒、皮肤皲裂、皮肤干燥和皮肤脱皮，皮疹发生时间多在服药后1周，最早在第7d，最迟在第30d出现，呈普通皮疹或痤疮样囊泡型皮疹，主要分布在面部、颈部、躯干和头皮，痤疮样囊泡型皮疹同时伴有轻中度的皮肤干燥和瘙痒。

护理：密切观察患者服药后的皮肤情况，经常询问患者是否感到皮肤干燥和瘙痒，并详细记录症状出现的时间、部位、范围，嘱患者一旦出现上述情况应避免抓挠，勿用碱性肥皂和粗毛巾擦洗，局部禁搽刺激性药物；嘱患者着舒适柔软的衣服，避免摩擦；避免强烈阳光直接照射皮肤，保持皮肤卫生；局部给予外搽薄荷止痒洗剂和哈西奈德软膏等。皮肤干燥可用油性润肤品减轻其症状，症状严重可用呋喃西林溶液湿敷。

②腹泻：患者出现腹泻，最早发生在服药第3d，最晚在服药第22d，腹泻与便秘交替出现。

护理：观察患者服药后大便次数、性状、颜色和量等，出现腹泻立即报告医生，轻者遵医嘱予蒙脱石口服，至腹泻停止；重者先口服洛哌丁胺，至腹泻停止12h后停服；补充水电解质，以维持机体平衡，腹泻期间嘱患者多卧床休息，如厕时嘱家属陪同，避免摔倒；每次便后清洗肛周并搽鞣酸软膏；嘱患者着棉质内裤或多吃易消化的食物；对腹泻和便秘交替出现的患者，根据情况给予对症处理，所有患者不能因此不良反应而中断治疗。

③胃肠道反应：患者用药后有不同程度的恶心、呕吐、胃烧灼感和厌食感，出现时间在服药后第1～8d，呕吐物多为胃内容物。

护理：安慰患者，告知出现恶心呕吐是一种常见的不良反应以消除顾虑。指导患者切取新鲜的柠檬薄片贴于鼻部，以减轻恶心、呕吐症状。同时嘱其注意饮食卫生，少食多餐，勿食甜食和易产气食品。服药前遵医嘱予甲氧氯普胺类药物口服，胃部有烧灼感者可口服奥美拉唑等抑酸药物，对症状较重者遵医嘱应用镇吐药，如托烷司琼、格拉斯琼等静脉滴注。

④口腔溃疡：患者出现口腔溃疡，均为Ⅰ～Ⅱ度。

护理：每日观察患者口腔黏膜的颜色，溃疡大小，有无出血等。使用软毛牙刷，忌酸辣、过热、粗糙等食物，鼓励患者多饮水，进食高蛋白、高热量、高维生素的半流食或口服肠内营养液，少食多餐，进食速度适中，以防进一步损伤口腔黏膜。每顿饭后用生理盐水或1∶10000制霉菌素溶液等漱口，同时用口腔溃疡膜或重组人表皮生长因子外敷溃疡面，每日3次，一般2～3d痊愈。

⑤间质性肺炎：患者出现间质性肺炎是口服吉非替尼最严重的不良反应，较罕见。

护理：密切观察患者生命体征、神志、血氧饱和度等，如有突然发热、呼吸困难、咳嗽、喘憋、乏力，应立即给氧2～4L／min持续吸入，并给予激素、平喘、抗感染等治疗。

5、临终关怀护理措施

（1）多给精神安慰，消除患者对死亡的恐惧感。鼓励和训练患者的配偶和亲属给患者以亲情的表示，使患者获得精神上的欢愉。

（2）帮助生活不能自理的患者定期翻身，每天擦洗，按摩手足。可用红花酒精涂擦受压部位，防止压疮发生。

（3）如咳嗽有痰，鼓励患者自行咯出，排痰困难者，可拍背助其排痰，必要时辅以吸痰，休息睡眠时注意取头偏向一侧卧位，以防痰涎窒息。若发现患者突然失语、面色改变、呼吸停止，必须马上报告医生，紧急抢救。

（4）癌痛的控制往往受患者、护士、药物组合多种因素的综合影响，而护士的密切观察和及时提供适宜的镇痛方法是控制癌痛的重要因素。

①准确评估，注重影响疼痛的积极和消极因素。

②心理护理：帮助患者树立信心，稳定情绪，解除紧张和焦虑，注意分散患者注意力。

③减少可诱发和加重疼痛的因素。

④严格按“三阶梯方案”原则（口服给药；按时给药；按阶梯给药；药物量个体化）准确及时给药，观察效果及副作用。

（5）密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、体温、神志的变化。如有异常，及时报告医师，对症处理。

（6）饮食丰富多样、清淡、富有营养，以肉粥、鱼粥、蛋粥、薏米粥、百合粥、枸杞等各种粥类、汤类为主，配合水果、新鲜蔬菜。

6、健康教育

（1）指导患者注意劳逸结合，逐渐增加活动量，并适当做力所能及的家务劳动，为重新投入工作和社会生活做积极的准备。尽量避免去人群密集的公共场所，以防感冒。

（2）指导患者进行呼吸功能锻炼，进行恢复肺功能及肺活量的练习、腹式呼吸、有效咳嗽及咳痰等。

（3）告知患者若出现胸闷、气短、咳嗽、痰中带血、胸痛等症状持续不缓解时，应及时就诊。

（4）告知患者定时复查，半年内每个月1次，以后3个月至半年1次，应严格遵守医嘱。

防治措施

90%以上老年肺癌患者发病与主动吸烟或被动吸“二手烟”有关。吸烟者或有吸烟史的老年人发生肺癌的风险明显增高。降低老年人肺癌死亡率需要加强预防吸烟的有效公共卫生措施。加强职业接触的劳动保护，对老年人肺癌预防也起到一定作用。最重要的预防措施是阻止青年人吸烟。