抗肾小球基底膜（glomerularbasementmembrane，GBM）病是循环中的抗GBM抗体在组织中沉积所引起的一组自身免疫性疾病，肾、肺为主要受累器官，表现为肾炎和肺出血。如病变局限在肾脏称为抗肾小球基底膜肾炎（antibasementmembranenephritis），当肺、肾同时受累时称为Goodpasture病。多数抗GBM肾炎患者起病急、病情进展快、预后差，肾功能常在几天或几周内进入肾衰竭阶段，少数患者早期即死于肺出血和呼吸衰竭。

流行病学

人群发病率约在0.1/100万。国外报道抗GBM抗体疾病占肾活检病例的1%或略多，我国近年来诊断的病例数有逐年上升趋势。过去认为本病多发于男性青壮年，但近年报道的抗GBM肾炎有两个发病高峰，第一个高峰在20～30岁之间，男性多见，多表现为Goodpasture综合征，第二个高峰在60～70岁，女性多见，多为肾脏局限型。在老年患者中，合并ANCA阳性的比例明显高于年轻患者。

临床类型和分类

病因与发病机制

人类Ⅳ型胶原是基底膜的重要组成成分，构成基底膜骨架结构。基底膜Ⅳ型胶原是由6条不同的α链组成（α1～α6）的三螺旋结构，抗GBM抗体的靶抗原位于Ⅳ型胶原α3链羧基端的非胶原区1[α3（Ⅳ）NC1]。靶抗原分布存在局限性，肺、肾为主要受累器官。由于肾小球内皮细胞间存在裂孔，因此血液中的抗GBM抗体容易结合到肾小球基底膜上。

抗GBM肾炎是一种原位免疫复合物性肾炎。生理情况下肾小球基底膜α3（Ⅳ）NC1区域上的抗原决定簇处于遮蔽位置，机体对自身抗原表现为耐受状态，而天然抗GBM抗体在血液循环中的滴度和亲和力均很低，不足以引起自身免疫反应，但在环境变化或某些因素如感染、吸烟、有毒的有机溶剂等刺激诱发下，Ⅳ型胶原的结构发生改变，α3（Ⅳ）NCl区域的抗原决定簇暴露，与抗GBM抗体结合诱发免疫反应。目前认为，体液免疫和细胞免疫共同参与了抗GBM肾炎的发病过程。

症状

1、一般表现

常有疲乏、无力、体重下降等表现。贫血见于98%的患者，为小细胞性贫血伴有血清铁下降。

2、肾损伤表现

大多数表现为急进性肾炎综合征，起病后短时间内即需进行透析治疗。尿检有不同程度镜下血尿，肉眼血尿少见，大量蛋白尿呈典型肾病综合征者较少，多伴有轻、中度高血压。近年来有报道，一些患者起病较慢、肾功能正常，原因可能为循环抗GBM抗体滴度较低、肾小球抗GBM抗体沉积较少。

3、肺部受累表现

肺部损伤见于30%的患者，表现为肺出血。约2/3患者肺出血出现在肾损伤之前数日至数年，也可出现在肾损伤之后。临床上常以咯血为最早症状，轻者痰中略带血丝，重者大量咯血甚至窒息死亡。患者多伴气急、咳嗽、胸痛，肺叩诊呈浊音，听诊可闻及湿啰音，痰中可见大量含铁血黄素细胞。

并发症

实验室检查

目前国际通用的检测方法是应用可溶性人肾小球基底膜抗原的酶联免疫吸附法，敏感度和特异度均在90%以上。抗GBM抗体最常见的类型是IgG型，其中以IgG1亚型最常见，少部分可以是IgG4亚型（女性相对多见），极少数是IgA型。此外，部分患者同时合并血清ANCA阳性。

诊断要点

青年男性或老年女性出现血尿、蛋白尿、肾功能迅速减退，伴或不伴肺出血要考虑本病，如血清抗GBM抗体阳性，肾活检示新月体肾炎，免疫荧光见IgG沿肾小球毛细血管袢呈线状沉积可作出本病诊断。

鉴别诊断

1、肾小球假性抗GBM沉积

在线状沉积物的患者中应进一步鉴别真性与假性抗GBM沉积物。在真性线状GBM沉积的患者中，除经典的伴或不伴肺出血的原发性抗GBM病外，一部分膜性肾病和膜增生性肾炎患者也可出现线状抗GBM沉积物。同样值得注意的是糖尿病肾病、极少数局灶节段性肾小球硬化、感染后肾炎和微小病变可出现假性抗GBM沉积物。

2、其他类型新月体肾炎

根据病理特征性表现，与免疫复合物型及寡免疫型新月体性肾炎的鉴别不难。

3、同时伴有肾炎及肺出血的相关疾病

由于抗GBM肾炎常伴有肺出血，因此临床需与其他原因造成的肾炎伴肺出血相鉴别。常见有SLE、各种类型系统性血管炎（如WG、MPA等）、类风湿关节炎合并全身血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症、混合结缔组织病及部分药物相关性肾损伤等。SLE主要为育龄女性好发、WG常有上呼吸道症状等多种临床症状，但更重要的是从血清学指标的差异来鉴别，如ANA、抗dsDNA抗体阳性及血清补体C3、C4水平的下降主要见于SLE，血清冷球蛋白检测有助于冷球蛋白血症性肾炎的鉴别，而ANCA主要见于原发性小血管炎。

4、其他

除疾病本身导致肺出血外，还需注意与急、慢性肾炎合并肺部感染、急性肺水肿及肺梗死导致的咯血相鉴别。

（1）急性肾炎伴左心衰竭：由于严重高血压、水钠潴留而产生的充血性心力衰竭时，也可有血痰和呼吸困难，抗GBM抗体检测和肾活检病理检查可资鉴别。

（2）肾炎伴肺炎：常见于各种原发或继发性肾炎本身或免疫抑制剂治疗后并发的重症肺炎，胸部CT均可表现为肺出血和肺间质改变，但肾炎伴重症肺炎患者常伴高热，血白细胞和中性粒细胞显著升高伴核左移，而肾功能迅速减退不明显，抗GBM抗体阴性，积极抗感染及对症治疗有效。

（3）肾炎伴肺梗死：可见相应的心电图及X线表现，必要时作核素肺扫描。

治疗

鉴于该疾病病理生理过程中抗GBM抗体的作用及疾病的进展特征，早期积极血浆置换治疗及免疫抑制剂治疗是重要的治疗原则与改善预后的关键。同时，应告诫患者戒烟，避免接触各种挥发性有机溶剂，减少呼吸道感染的发生。抗GBM肾炎一旦确诊即应争分夺秒进行治疗，以尽量恢复肾功能、阻止病变向慢性化发展。

1、急性进展期强化治疗

（1）强化血浆置换或免疫吸附（IA）：可清除患者循环中的抗GBM抗体，联合使用免疫抑制剂则可阻断抗体的再产生，该种治疗方案已经日趋成熟，并使大多数抗GBM肾炎患者得以存活。

（2）冲击治疗：常采用甲泼尼龙和（或）环磷酰胺冲击治疗。甲泼尼龙0.5～1g/d静滴3～5天，继以口服剂量lmg/kg维持1个月后继续减量治疗。CTX冲击使用0.5～1g/m²，每月1次静脉滴注，或1～2mg/（kg.d）口服。

2、长期维持期治疗

（1）免疫抑制治疗（激素合并免疫抑制剂）：免疫抑制剂最常使用环磷酰胺和硫唑嘌呤，中成药有雷公藤多甙片等。新型免疫抑制剂如霉酚酸酯（MMF）、来氟米特、FK-506等临床应用越来越广泛，且均有不少治疗成功的报道。

（2）抗凝治疗：目前，低分子肝素使用最为广泛，也可使用华法林抗凝。使用过程中必须密切注意患者症状及监测凝血功能，尤其是对于合并肺出血的抗GBM肾炎患者需评估出血风险后再考虑抗凝治疗。

3、支持和替代治疗

对于肾功能进入衰竭阶段或是治疗无效、肾功能急速恶化的患者，应尽早行透析治疗以维持生命、赢得治疗时间。肾移植治疗主张在抗GBM体转阴半年以上进行，以防再次因自身免疫作用发生抗GBM肾炎。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

部分患者对于自己的疲乏、体重下降等症状可能会产生焦虑的心理，此时家属要尽力安慰患者，缓解患者的不良情绪。同时患者自己也可以通过和医护人员的交流了解该病，积极配合治疗。

3、饮食护理

患者在此期间需要低盐低脂饮食，尽量不要吃脆制食品、罐头、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠高的食物。可以多食用一些高维生素的新鲜水果蔬菜，如猕猴桃、草莓、青椒、菠菜等等。

4、生活管理

患者在患病期间应加强休息，痊愈后可适当参加体育活动，以增强体质，但应注意避免劳累。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施