老年肝硬化（senilelivercirrhosis）是由不同病因引起的肝纤维组织弥漫性增生，再生结节和假小叶为特征的终末期肝脏疾病，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，是慢性肝损伤迁延的共同结局。老年肝硬化病因构成复杂，隐源性肝硬化并不少见，而且病情反复，病程长，易合并肝癌、腹腔积液、感染、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，已经成为老年肝病患者的主要死亡原因。

流行病学

HBV感染是老年肝硬化的最常见原因。慢性HBV感染进展为肝硬化的5年累积发生率为8%～20%。肝硬化的年发病率约为2.1%，男性多发。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

引起肝硬化的病因很多，在我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见，常见病因为：

1、病毒性肝炎

主要为乙型，丙型和丁型病毒重叠感染。

2、酒精中毒

长期大量饮酒，每天摄入乙醇80g达10年以上即可发生肝硬化。

3、胆汁淤积

4、循环障碍

5、工业毒物或药物

长期接触四氯化碳，磷，砷等或服用甲基多巴、四环素等。

6、代谢障碍，入肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏病和半乳糖病。

7、营养障碍

8、免疫紊乱

9、血吸虫感染

10、原因不明者称隐源性肝硬化。

（二）发病机制

广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则节结肝细胞；汇管区和肝胞膜有大量的纤维结缔组织增生，形成假小叶，导致血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间出现交变吻合支，形成严重的肝血循环障碍，加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化病的进一步发展。

症状

1、黄疸

可达84.4%，程度较深。1/3血清胆红素超过正常值的2.5倍，黄疸越深，预后越差，死亡率越高，黄疸多见除表明病变活动、肝细胞坏死之外，与老年人肝功能减退，胆红素代谢能力降低也有关。还应警惕并发恶性梗阻性疾病的可能。

2、腹水

腹水发生率约为83.5%，这与老年人肝功能减退，肝脏合成内蛋白的能力降低及营养状况有关。

3、并发症

如感染、肝性脑病，上消化道出血等，自发性腹膜炎、结核性腹膜炎在老年人肝硬化患者中明显增多。食管静脉曲张破裂出血比中年人中少见，但由消化性溃疡和胃黏膜病变引起者多见。

并发症

1、上消化道出血

是最常见的并发症，多表现为突然发生呕血，黑便，引起失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。其病因除胃底静脉曲张破裂外，部分为急性出血胃炎及消化道溃疡。

2、肝性脑病

又称肝性昏迷，是严重的肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱综合征。常有明显诱因，如感染、上消化道出血，利尿、大量排钾、放腹水、高蛋白饮食等。肝病脑病的发病机制尚未完全明了。一般认为产生肝性脑病的病理生理基础是肝细胞的功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧支分流。主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒或清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。

目前肝性脑病的学说有：①氨中毒学说；②r-氨基丁酸/苯二氮草复合体学说；③胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用；④假神经递质学说；⑤氨基酸代谢不平衡学说。

肝性脑病临床表现主要归纳为5个方面：神经精神改变，个性与行为改变，智力功能改变，神经肌肉异常活动，扑翼样震颤。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变将肝性脑病自轻微的精神改变致深度昏迷，分为4期：一期（前驱期）：轻度性格和行为异常。欣快激动或淡漠少言，或行为偶失常态，如衣冠不整、随地便溺。应答时间有吐词不清且较缓慢，可有扑击样震颤，脑电图多正常。历时数天或数周或更久。二期（昏迷前期）：以精神紊乱、睡眠障碍，行为失常为主。定向力和理解力均衰退，对时、地、人的概念混乱，计算书写困难，言语不清。多有睡眠时间颠倒，日夜倒错，甚至幻觉，恐惧、狂躁、而被看成一般精神病。也可有不随意运动及运动失调。此期出现神经体征，例如腱反射亢进，肌张力增高，踝震挛及巴宾斯基征阳性等，扑击样震颤和脑电图异常均很明显，具有一定特征性。三期（昏睡期）：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续加重。患者大部分时间成昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可以应答问话，但常有神志不清或幻觉。扑击样震颤仍可引出，肌张力增强，四肢被动运动常有抗力，锥体束征阳性，脑电图也有异常发现。四期（昏迷期）：患者完全丧失神志，不能唤醒。前昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反映，腱反射和肌张力仍亢进，有时成张目凝视状。由于患者不能合作，扑击样震颤不能引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发惊厥，踝震挛和换气过度。

3、感染

肝硬化病人抵抗力低下，常并发细菌感染如肺炎、肠道感染、大肠埃希菌败血症和自发性腹膜炎等。

4、肝肾综合征

失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血液重新分布等因素可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭，其特征是自发性少尿或无尿，氮质血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变，其发生原因如下：

（1）肾血流动异常：合并少尿和氮质血症的肝硬化腹水患者，肾血流量和肾小球滤过率严重低下，与此同时肾血管阻力明显增大。

（2）肾血管收缩：

①肾交感神经张力增高：在肝功能严重受损的情况下，下列因素可使肾交感神经张力增高。无论是血容量减少，还是由于内脏血流动力学改变，均使大量血液淤滞门脉系统，致使有效循环血量减少，从而反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性加强，肾血管收缩。

②肾素-血管紧张素系统活动增强：在肝病晚期一般有明显的肾素-血管紧张素增多。

③激肽释放酶-激肽系统活动异常：严重肝硬化患者血浆中激肽释放酶和缓激肽减少，而血浆肾素血管紧张素Ⅱ活性增强。这些综合性变化，即血管扩张剂（缓激肽）活性降低而血管收缩剂（血管紧张素Ⅱ）活性增强，在肝硬化患者发生功能性肾衰竭时特别明显。

④前列腺素合成不足：近年发现，肝性功能性肾衰竭患者尿中PCE2减少的同时TXA2水平明显增高，而不伴有功能性肾衰竭的肝硬化腹水患者则无此种改变，推测TXA2在发病中有重要作用。

⑤内毒素血症：应用LLT（鲎试验）方法检查有无内毒素血症存在，发现进行肝性功能性肾衰竭患者的LLT试验几乎均为阳性，而肾功能正常的患者均为阴性。存活者的内毒素血症一旦消失，肾功能随之改善。这些事实说明内毒素血症在功能性肾衰竭发病中的重要作用。

⑥假性神经递质蓄积：在肝功能衰竭时，由于外周神经末梢的正常神经递质-去甲肾上腺素不足或被假性神经递质所取代，引起小动脉扩张。由于肾血流量减少，激活了肾素-血管扩张素系统，以竭力维持其血液灌注，导致局部肾血管阻力增高，最后，肾皮质血流减少而发生功能性肾衰竭。

5、原发性肝癌

并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。如患者短期内出现肝迅速增大。持续性肝区疼痛，肝表面发现肿块或腹水呈血性，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查。

6、电解质酸碱平衡紊乱

常见的有：①低钠血症；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

实验室检查

1、血常规

在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板减少常见，但部分病人出现正红细胞性贫血，少数病人可为大细胞贫血。

2、尿常规

代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管性和血尿。

3、肝功能试验

肝功能很复杂，临床检验方法很多，但难以反映全部功能状态，需结合病情分析。常用生化指标：

（1）ALT和AST升高，反映细胞损害程度，代偿期肝硬化或不伴有活动性炎症的肝硬化可不升高。

（2）血清胆红素反映肝对其摄取、结合及排泄。失代偿期半数以上病人出现黄疸，有活动肝炎存在或胆管梗阻时，直接胆红素及总胆红素可增高。

（3）血清白蛋白减低见于中度以上损害，其持续低下有预后价值。

（4）蛋白电泳：肝硬化时白蛋白降低，α球蛋白增高，β球蛋白变化不大，γ球蛋白常有增高。蛋白电泳中蛋白成分除免疫球蛋白以外，均由肝实质细胞合成。白蛋白明显低下，γ球蛋白明显增高，常反映为慢性进行性肝脏病变。

（5）凝血酶原时间测定：早期肝硬化血浆凝血酶原多正常，晚期活动性肝硬化和肝硬化血浆凝血酶原多正常，而晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时，则明显延长，若维生素K及治疗不能纠正者，提示预后欠佳。

（6）尿素氮只反映肝合成尿素的能力，＜50mg/L见于乙醇性肝硬化。

（7）血氨：肝性脑病时血氨可以升高，正常血氨为34～100μmol/L。

（8）血清结合胆酸及胆酸/鹅去氧胆酸比值有诊断价值。餐后结合胆酸改变提示有肝循环障碍，在原发与继发性胆汁性肝硬化尤有价值。

（9）血清胆碱酯酶（ChE）：肝硬化失代偿时ChE活力常明显下降，其下降幅度与血清白蛋白相平行。此酶反映肝脏储备能力。

（10）血清腺苷脱氨酶（ADA）测定：ADA是肝损害的一个良好标志，大体与ALT一致，且反映肝病的残存病变较ALT为优。

4、肝储备功能的检测

CT测定肝脏大小及容积、半乳糖清除率、尿素合成率、ICG。潴留率：BSP最大运转及贮存能力，以及药物转化能力等，可估测残存肝细胞群的功能量，估测肝硬化的严重程度，对肝病手术危险性估计也有价值。

5、肝纤维化检测

肝纤维化的最佳指标为血清Ⅲ型前胶原（P-Ⅲ-P），其次为单胺氧化酶（MAO），脯氨酰羟化酶，赖氨酸氧化酶、血清N-B-氨基-葡萄糖苷酶（NAG）、脯氨酸、羟脯氨酸等。近年还有测定Ⅲ型前胶原抗体的Fab片断及板层蛋白浓度。在肝硬化及慢活肝尤其乙醇性肝硬化均有明显增高。

6、免疫学检查

（1）细胞免疫

肝硬化患者E玫瑰花结成率、淋巴细胞转换率均降低。CD3、CD4、CD8细胞均有降低。T细胞在肝硬化患者也有降低。

（2）体液免疫

免疫球蛋白往往是丙种球蛋白升高，尤其IgG增高明显，高球蛋白症与肝脏受损、吞噬细胞清除能力降低、T细胞功能缺陷、B细胞功能亢进有关。自身免疫性慢活肝者还有自身免疫抗体。

7、腹水检查

一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500×10⁶/L以上，以多形核白细胞计数大于250×10⁶/L，并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主。腹水成血性应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。当疑诊自发性腹膜炎时，需床边用血培养瓶做腹水细菌培养，可提高阳性率，并以药物敏感试验作为选用抗生素的参考。

诊断要点

老年人肝硬化的诊断需要综合考虑包括临床表现、实验室检查、影像学及组织病理学的证据。

1、代偿期肝硬化诊断困难，只能通过病理确诊。

2、失代偿期的肝硬化主要诊断依据：

（1）病因学明确的病毒性肝炎感染、长期酗酒、服用损肝药物等病史。

（2）有肝性脑病、腹腔积液、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。

（3）肝功能试验血清白蛋白降低、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长，血常规中白细胞、血小板计数下降。

（4）B超、CT或磁共振检查提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病。

（5）肝活检组织检查发现假小叶是诊断的金标准。

鉴别诊断

鉴别诊断主要与引起肝脾肿大的疾病及腹水的疾病相鉴别。

1、肝脾肿大的疾病

（1）慢性肝炎

慢性肝炎与早期肝硬化常为移行的过程，无明显界限，故可在同一病人并存。若血清中反映肝纤维化的指标明显升高，超声波检查有门脉高压，直肠门静脉核素闪烁显像测定心/肝显像比值及肝活组织检查发现假小叶，有助于诊断肝硬化。

（2）原发性肝癌

肝硬化患者常可并发肝癌，某些肝细胞再生结节在影像学上不易与肝癌鉴别，若AFP定量＞200μg/L持续8周，＞500μg/L持续4周以上；B超或CT或MRI发现有占位性病变，在B超引导下细针穿刺作病理学检查等皆有助于诊断肝癌。

2、与引起腹水疾病的鉴别诊断

肝硬化为漏出性腹水，但可并发感染（自发性腹膜炎或结核性腹膜炎），此时腹水有漏出性及渗出性两种成分，不同病人或不同病期两者比例不尽相同，若漏出成分明显多于渗出成分，则腹水检查偏于漏出性改变，因此使诊断发生困难。

治疗

（一）治疗

1、一般治疗

（1）休息

出现并发症时应卧床休息。

（2）饮食

予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，避免进食坚硬粗糙的食物，禁酒。

（3）忌用肝损害性药物

2、抗病毒治疗

肝硬化患者因具有进展至终末期肝病或原发性肝细胞癌（PHC）的风险，无论是代偿期还是失代偿期，乙型肝炎肝硬化患者只要HBVDNA可测，即使ALT正常，也应抗病毒治疗。

3、腹腔积液治疗

（1）限制钠水摄入。

（2）利尿剂：主张先用螺内酯40～80mg/d，视利尿效果加用呋塞米20～40mg/d。

（3）定期输注白蛋白或血浆以提高血浆胶体渗透压。

（4）难治性腹腔积液：大量排放腹腔积液加输注白蛋白；自身腹腔积液浓缩回输；肝脏移植。

4、门脉高压症的手术治疗

适用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者，或预防再出血，特别是伴有严重脾亢进者。

5、肝移植

晚期肝硬化治疗的最佳选择。

6、并发症治疗

（1）食管胃底静脉曲张破裂出血

①急性出血

中至大量出血首要防治失血性休克，同时急诊内镜联合药物止血。内镜治疗建议在生命体征平稳下尽快进行，可釆用内镜下套扎或硬化剂注射。药物治疗推荐使用生长抑素及其类似物。短期预防性使用抗生素防治并发症。

②预防再次出血

在控制活动性出血后，内镜下套扎食管曲张静脉或注射硬化剂，胃底曲张静脉宜注射组织胶。药物首选普萘洛尔10mg/d开始，逐日加10mg至静息心率降为基础心率的75%左右，或心率不低于55次/分，必要时合用5—单硝酸异山梨酯。另外，临床常加用质子泵抑制剂，通过提高胃内pH阻止血凝块过早溶解，利于止血和预防再出血。

③预防首次出血

对中重度静脉曲张伴红色征患者首选普萘洛尔。

（2）自发性腹膜炎

①抗生素治疗

选择对肠道革兰阴性菌有效、腹腔积液浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，静脉给药，足量足疗程。

②输注白蛋白。

（3）肝性脑病

明确并去除诱因，限制蛋白质由肠道摄入。可应用乳果糖口服或灌肠、调节微生态；酌情选用门冬氨酸-鸟氨酸、精氨酸增加氨代谢，补充支链氨基酸；对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管，抽搐患者可使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药。

（4）肝肾综合征

积极防治诱因，可用血管活性药加输注白蛋白。

（二）预后

肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度和并发症有关。有研究报道，老年肝硬化的住院病死率为15%～20%，5年生存率约为20%。若出现并发症则预后极差。

日常护理

1、一般护理

（1）休息与活动

代偿期老年人可参加轻体力工作，减少活动量。失代偿期老年人应适当多卧床休息，视病情适量活动，活动以不感到疲劳、不加重症状为度。卧床时尽试取平卧位，可抬高下肢。

（2）饮食护理

①饮食治疗原则

高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食。蛋白质应选用高生物效价的蛋白质，血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，并选择植物蛋白。

②限制水钠

有腹腔积液者应低盐或无盐饮食，钠限制在500～800mg/d（氯化钠1.2～2g），进水量限制在1000ml/d左右。

2、病情观察

密切观察腹腔积液和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。监测电解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。

3、对症护理

饱胀及水肿者限制水和钠盐摄入，准确记录出入量，定期除了腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理；皮肤瘙痒者避免老年人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生；便秘者遵医嘱给予缓泻剂。保持大便通畅。

4、用药护理

螺内酯长期服用可引起乳房肿胀，应向老年人说明；使用利尿剂时注意维持水、电解质和酸碱平衡。长期服用秋水仙碱。应注意胃肠道反应及粒细胞减少等不良反应。

5、心理护理

肝硬化病程漫长，老年人常有消极悲观情绪。应给予精神上安慰和支持，保持愉快心情，安心休养，有助于病情缓解。对表现出严重焦虑和抑郁的老年人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。

防治措施

老年人肝硬化应加强三级预防措施：

1、一级预防

应通过健康教育防止病因，达到无病预防的目的。应积极预防病毒性肝炎，增高生活水平，合理营养，调整影响肝脏功能的药物，少饮酒等。

2、二级预防

即为早诊断、早治疗，应积极组织老年人进行有效体检，及时发现无症状的肝硬化病人，监测肝脏结构及功能状态，防止严重的并发症的发生，并采取适宜的保健措施，延缓机体衰老。

3、三级预防

即建立诊断并通过合理治疗，减少肝硬化对机体的损伤，减少并发症对机体危害，并通过社区服务及时与二、三级医院建立联系，提高老年人群的健康状况和生活质量。