股骨颈骨折（fractureoffemoralneck）是指由股骨头下到股骨颈基底的骨折，占成人全身骨折的3.6%。股骨颈骨折主要是指股骨颈的囊内骨折，股骨颈基底骨折归属转子间骨折。股骨颈骨折多见于中、老年人，其移位骨折难以获得满意的复位和稳定，易发生股骨颈不愈合及股骨头坏死，老年病人易发生严重的全身并发症。

流行病学

在全身骨折中，股骨颈骨折占3.6%。曾有人指出：自35岁起，女性每增加5岁、男性增加7岁，股骨颈骨折发病率就将上升1倍。股骨颈骨折的发病率除有年龄因素外，还有一定的地域和人种因素。国外文献报道，以1977年度的美国人口构成，为标准人口构成，芬兰的赫尔辛基市为44/10万；瑞典的Malme是69.9/10万；美国为98/10万；日本的雅内市为24.7/10万；香港为31.5/10万。一般认为白种人发病率高，黄种人次之，黑种人最低。我国有关流行病学资料尚未见到。但有人1976年对广西壮族自治区桂东南地区的农民进行调查，股骨颈骨折者占受调查总数的3l/10万。根据北京积水潭医院13399例骨折统计，其中股骨颈骨折占3.58%。如粗略地将其看作是发病率，和香港的发病率相近。在股骨骨折中，上、中、下段三者之比约为65∶30∶5，股骨颈骨折至今仍属“未解决的骨折”，尽管新的治疗方法不断出现，但其不愈合率及股骨头坏死率仍高于30%。由于大多数患者是老年人，故随着我国人均寿命的延长，在人口日趋老化的今天，本病发病率逐年上升，已成为急待解决的社会问题。

临床类型和分类

1、按骨折线走行部位分类

（1）头下型骨折：骨折线位于股骨头下，股骨颈支持带血管遭到损伤，血液供应中断，仅残存圆韧带动脉的少量供血，一旦错位，易发生股骨头坏死。

（2）头颈型骨折：骨折线外上部分在头下，内下部分位于股骨颈下部，呈鸟嘴状。由于易遭受剪切力而难获稳定性。常发生股骨头缺血坏死或骨折不愈合。

（3）基底型骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。

2、按骨折线倾斜角分类

该角测量是指骨折线与水平面的夹角，称为Pauwels角。

（1）Ⅰ型：外展骨折，Pauwels角50°，稳定性最差。

3、按骨折移位程度和进程分型（Garden分型）

（1）Ⅰ型：不完全骨折或嵌插骨折。近年国内有学者经CT检查证实依据X线诊断的不完全骨折不存在，实际上是完全骨折。

（2）Ⅱ型：完全骨折，但无移位。

（3）Ⅲ型：完全骨折，部分移位；骨折面有部分接触，作为近折段的股骨头由于部分残留支持带联系，受到牵拉，可见内侧骨小梁处于外展位。

（4）Ⅳ型：完全骨折，完全移位。骨折面分离，远折段在前。股骨头与远折段失去支持带联系，故保持解剖原位，内侧骨小梁与髋臼骨小梁方向一致。I型、Ⅱ型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻，骨折损伤程度较小，易愈合。Ⅲ型、Ⅳ型者因骨折断端移位较多，骨折损伤较大，易发生不愈合和股骨头坏死。近来证明Ⅲ型和Ⅳ型在骨折的不愈合和骨坏死并发症方面无明显差别，而且GardenI型仍有可能出现股骨头骨坏死。

病因与发病机制

（一）病因

90%以上的股骨颈骨折是在站立或行走时跌倒而发生，属间接暴力，低能量损伤。老年人多有骨质疏松，由于骨量减少，骨小梁稀疏，骨的脆性增加，故轻微外力即可造成骨折。

（二）发病机制

股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性活动相对较男性少，由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早，故即便受伤不重，也会发生骨折。84%的股骨颈骨折病人，有不同程度的骨质疏松。在65岁女性中，50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。在85岁女性中，100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍认为，尽管不是惟一的因素，骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素，甚至有些学者认为，可以将老年人股骨颈骨折看作为病理骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况（特别是股骨颈后外侧粉碎）及内固定后的牢固与否有直接影响。

大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher认为损伤机制可分为2种：①跌倒时大粗隆受到直接撞击。②肢体外旋。在第2种机制中，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成颈部骨折。此种情况下，常发生后外侧骨皮质粉碎。年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力延股骨干直接向上传导，常伴软组织损伤，骨折也常发生粉碎。

症状

伤后髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。下肢短缩、外展和外旋畸形。因骨折位于关节囊内，骨折远端失去了关节囊和髂股韧带的稳定作用，附着于转子区的肌群的共同牵拉引起外旋畸形。若外旋角度近90°，应怀疑股骨转子间骨折。患肢纵轴叩击痛和腹股沟韧带中点下方压痛。观测患肢短缩畸形的方法：Bryant三角底边较健肢缩短，大转子高过Nelaton线。GardenⅠ型骨折容易漏诊，因其外伤史不明显，仅有局部微痛或不适，而且髋关节可屈伸，甚至可以步行，X线检查不易发现骨折线，常被误诊为髋周围软组织损伤。

并发症

1、股骨头坏死

坏死的股骨头可塌陷，碎裂，变形，引起创伤性关节炎，严重影响功能。其病理大致分为三个阶段，即坏死期、修复期和塌陷变形期，反映了显微骨折，骨小梁骨折，骨损害及其修复过程。通常认为股骨头骨坏死由血运障碍而致骨细胞死亡引起，故称缺血性坏死。

2、骨折不愈合

未经治疗的移位骨折由于界面长久存在剪切应力，多不能愈合。

实验室检查

诊断要点

患者常有明确的外伤史，老年患者常为摔倒或扭伤，青壮年患者常为车祸或高处坠落伤。典型的临床表现为髋部疼痛、活动受限、不能站立行走等；患肢呈典型的短缩、屈曲和极度外旋畸形；股骨大转子向上移位、腹股沟韧带中点处压痛、大转子叩击痛、纵轴叩击痛阳性、掌跟试验阳性等体征，结合髋部X线片股骨颈骨折诊断并不困难。对于一些不完全骨折、无移位或嵌插骨折病例，受伤后部分患者可以行走，但多因症状越来越重而就诊，应予X线仔细检查，必要时行CT或MRI检查，以防漏诊造成不良后果。

鉴别诊断

关节后上方脱位与股骨颈骨折鉴别要点如下。

1、年龄

髖关节后上方脱位多发生于青壮年人；股骨颈骨折常见于老年人。

2、受外力作用

髖关节后上方脱位受外力作用大；股骨颈骨折受外力作用小。

3、畸形

髖关节后上方脱位患肢屈曲、内收、内旋、短缩；股骨颈骨折患肢内收、外旋、短缩。

4、畸形能否改变

髖关节后上方脱位不能改变，呈弹性固定；股骨颈骨折能改变，有异常活动、骨擦音。

治疗

（一）治疗

根据病人的年龄及骨折特点和类型，来选择不同的治疗方法。

1、无移位股骨颈骨折的治疗

对于无移位或外展嵌插骨折，可将患肢置于轻度外展位，牵引治疗。但临床上经常遇到骨折转变成移位者，而且长期卧床易发生并发症，故近来多主张尽快内固定，以利于病人早期活动。

2、移位股骨颈骨折的治疗

大部分股骨颈骨折为移位骨折，除年龄过大且全身情况差、合并心、肺、肝及肾功能障碍不能耐受手术者，均应手术治疗。

（1）复位方法

①牵引复位：病人仰卧于牵引床上，患肢伸直牵引，外展内旋。透视下观察复位情况，行持续牵引，至双下肢等长。分别将健肢和患肢内旋20°，再使患肢由外展位内收至中立位或稍外展。

②撬拨复位：如牵引不能复位或复位不满意，可经皮往股骨头内打入1～2枚克氏针，撬拨转动股骨头，对合远端，达到解剖复位。

③切开复位：适用于闭合复位失败者。切开直视下可获得解剖复位，但是手术损伤大，破坏了血供，增加了股骨头坏死的可能。

（2）内固定术

内固定能使骨折达到稳定固定，有益于愈合，便于护理，利于病人早期离床活动以减少严重的全身并发症。

①空心加压螺钉内固定：一般借助C形臂X光机或加用导航设备，通过导向器准确置入三根螺钉，呈倒三角排列固定。

②滑动式钉板系统：该装置借助加压螺钉和接骨板套筒衔接，其加压螺钉固定股骨颈骨折，接骨板与相应股骨干近侧固定，防止髋内翻。

3、人工关节置换术

（1）适应症

①骨折移位较大的高龄病人。

②适用于老年合并内科疾病但能耐受手术者。手术有利于病人早期活动，避免长期卧床引起的严重全身并发症。

③陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者。

（2）手术方式

①人工股骨头置换术。

②全髖关节置换术。

4、儿童股骨颈骨折的治疗

儿童股骨颈骨折少见，暴力相对大，移位明显，复位困难。一般采用手法复位，在X线透视引导下，用多枚克氏针或细螺钉内固定。对于外展或无移位骨折可采用牵引或单侧髋人字石膏固定治疗。

（二）预后

预后良好。

日常护理

1、术前

（1）心理护理，提高患者心理承受能力。

（2）完善各项检查。

（3）皮牵引患者按皮牵引护理常规护理：①抬高床尾15°～30°，形成反牵引力；②保持牵引持续有效，使牵引肢体、牵引绳、重锤保持在一条直线，保持患肢外展中立位；③经常检查牵引处皮肤的情况，以防牵引带压伤皮肤。

（4）体位改变：指导患者床上翻身的方法。

（5）术前准备：①皮肤准备，清洁切口处皮肤，患侧下肢及会阴部备皮，剪指（趾）甲；②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血；③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4h。

（6）手术日晨准备：测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物品交其家属保管，女患者不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

2、术后

（1）术后体位：取去枕平卧位4～6h，患肢抬高，外展中立位，遵医嘱使用防旋鞋。

（2）病情观察：监测生命体征至平稳，遵医嘱给予吸氧，观察患肢的血液循环情况，以及患肢皮肤的温度、颜色、肿胀和患者的感觉、活动情况。

（3）伤口护理：观察切口疼痛及渗血情况，保持敷料干燥，必要时遵医嘱应用镇痛药物。

（4）管路护理：妥善固定引流管，按时挤压，保持引流管通畅，更换引流袋时注意无菌操作，密切观察引流液的颜色、性状、量，做好记录，判断有无术后出血。

（5）并发症预防和护理

①下肢深静脉血栓形成及肺栓塞：鼓励患者早期功能锻炼，防止下肢深静脉血栓形成。

②切口感染：观察体温变化，保持敷料干燥，遵医嘱应用抗生素。

③肺不张、肺炎：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、叩背，必要时给予雾化吸入，利于痰液咳出。

④压疮：按时协助患者翻身，保持床单位清洁干燥，避免局部受压。

⑤人工关节脱位：患肢保持外展中立位，避免内收、外旋。

（6）心理护理：耐心倾听患者主诉，讲解相关知识，为患者及其家属提供相应心理支持。

防治措施