流行病学

根据世界各地以人群为基础的流行病学研究发现，用联合国对2010年和2020年世界人口的推算，2010年全球青光眼人数达到6050万，而到2020年青光眼人数将增加到7960万，中国地区青光眼患者将为600万。

急性闭角型青光眼的发病年龄50岁以上者多见，女性更为常见。慢性闭角型青光眼发病年龄较急性闭角型青光眼者年轻。

临床类型和分类

老年性青光眼的主要类型为原发性青光眼，原发性青光眼可分为两种类型，原发性开角型青光眼和原发性闭角型青光眼。原发性闭角型青光眼又分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。

病因与发病机制

老年性青光眼的主要类型为原发性青光眼，原发性青光眼可分为两种类型，原发性开角型青光眼（POAG）和原发性闭角型青光眼（PACG）。POAG高危因素有年龄、种族、家族史，中危因素有近视、糖尿病，低危因素有高血压、偏头痛、血管痉挛、卒中、低灌注压等，血流动力学因素也是原发性青光眼视神经损害的潜在性危险因素。PACG的高危因素有年龄、种族、青光眼家族史、脾气暴躁及易激动、近距离用眼职业和高血压病等。

症状

1、急性闭角型青光眼

（1）临床前期

有前房浅、房角狭窄等眼球局部的解剖结构变异，另一眼被确诊急性闭角型青光眼。或没有自觉症状，但具有上述眼球局部解剖结构变异，或同时有阳性家族史。

（2）先兆期

傍晚一过性或反复发生雾视、虹视，可伴有患侧额部疼痛，或鼻根部酸胀，休息后自行缓解或消失。眼压升高达40mmHg，结膜轻度充血，角膜轻度水肿，前房浅，房角大范围关闭，瞳孔稍扩大，光反射迟钝，不留下永久性损害。

（3）急性发作期

表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等全身症状。视力急剧减退，结膜混合性充血，角膜雾状水肿，可有角膜后色素颗粒沉着，前房极浅，可有房水浑浊，瞳孔竖椭圆形散大，光反射消失，眼底多看不清。房角完全关闭，眼压多在50mmhg以上。

（4）间歇期

小发作后或急性发作后自行缓解，症状消失，结膜充血减退，角膜恢复透明，房角开放或大部开放，不用药或仅用少量缩瞳剂眼压不再升高。

（5）慢性期

急性大发作或反复小发作后，未经及时治疗，可转为慢性期。症状减退但未完全消失，结膜轻度充血，角膜透明或轻度水肿，瞳孔散大固定，房角广泛粘连，通常大于180°，可见扇形虹膜萎缩、色素脱失、青光眼斑，眼压中度升高，眼底常可见青光眼性视盘凹陷，并有相应视野缺损。

（6）绝对期

偶尔眼部剧烈疼痛，视力降至无光，结膜混合性充血，角膜浑浊，持续高眼压。

2、慢性闭角型青光眼

由于房角粘连和眼压升高都是逐渐进展的，所以没有急性闭角型青光眼眼压急剧升高的症状，不易引起患者的警觉，而视盘则在高眼压的持续作用下逐渐萎缩，视野也表现为进行性损害。因为本病往往没有自觉症状，只是在做眼科检查时，或于病程晩期患者感觉到有视野缺损或视力明显下降时才被发现。本病慢性进展过程与POAG病程很类似，但其视神经损害的发展较POAG更快。

3、原发性开角型青光眼

POAG一般为双眼性，但通常因双眼发病时间不一。起病隐匿，除少数患者在眼压升高时出现雾视、眼胀外，多数患者可无任何自觉症状，常常直到晚期，视功能严重损害时才发觉。

前房深浅正常或较深，虹膜无膨隆，房角开放。双眼视神经损害程度不一致的患者可出现相对性传入性瞳孔障碍。眼底有青光眼性视盘损害，多数改变出现在视野缺损之前，表现为视盘凹陷进行性扩大和加深，垂直径C/D值增大，视盘上下方局限性盘沿变窄，或形成切迹，双眼C/D差值＞0.2，视盘上或盘周浅表线状出血以及视网膜神经纤维层缺损。

早期眼压有时可在正常范围，测量24小时眼压可发现眼压峰值和较大的昼夜波动。随病情进展，眼压逐渐增高。

特征性的视野缺损，是青光眼诊断和病情评估的重要指标之一。早期青光眼视野缺损多表现为旁中心暗点，随病程进展可呈现典型的神经纤维束缺损，旁中心暗点进一步发展互相融合成弓形暗点，如上下弓状纤维都受损则形成环形暗点。如果颞侧水平线上或下方的神经纤维束损害不对称造成鼻侧等视线压陷而形成鼻侧阶梯。晚期仅存管状视野或颞侧视岛。视盘损害和视野缺损有密切对应关系，如两者相互吻合，其结果可相互印证。

可有获得性色觉障碍，视觉对比敏感度下降以及图形视网膜电图、视觉诱发电位等的异常，但这些指标的异常，不如视野变化那样具有特异性。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼先兆期小发作持续时间很短，一般难以遇到，多依靠一过性发作的典型病史、特征性浅前房、窄房角等表现做出诊断。

大发作的症状和眼部体征都很典型，诊断多无困难，房角镜检查证实房角关闭是重要的诊断依据。

2、慢性闭角型青光眼

慢性闭角型青光眼的诊断包括以下几点：中央前房深度略浅或接近正常，周边前房浅，虹膜膨隆不明显；房角狭窄，并有不同程度的关闭；眼压中等度升高；眼底有典型的青光眼性视神经萎缩；伴有不同程度的青光眼性视野缺损。

3、原发性开角型青光眼

POAG多无自觉症状，早期极易漏诊，很大程度上依靠健康普查来发现，其主要诊断指标有眼压升高、视盘损害、视野缺损三大诊断指标，如其中两项为阳性，同时房角开放，即可诊断。海德堡视网膜扫描、视网膜厚度检测及光学相干断层扫描等技术，可对视盘和视网膜神经纤维层厚度进行分析，从而为青光眼的早期诊断提供信息。

而房水流畅系数降低、相对性传入性瞳孔障碍、获得性色觉异常、对比敏感度下降、某些视觉电生理的异常以及阳性青光眼家族史等一些辅助指标，对开角型青光眼的诊断也有一定的参考价值。

正常眼压青光眼也具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损，但眼压始终在统计学正常值范围。一般认为，该病视神经本身存在某种异常，如供血不足，视神经对眼压的耐受性降低，即使在正常眼压下，视神经也受到损害。正常眼压青光眼患者较POAG患者更多伴有偏头痛、雷诺现象等血管痉挛性疾病。视盘出血、盘沿下方或颞下方切迹、视盘周围萎缩更为多见，视野缺损也更为局限，更接近固视点。

中央角膜厚度偏薄的POAG患者因测量眼压低于实际眼压，可能误诊为正常眼压青光眼。也有部分POAG患者，其白天就诊时眼压值均在正常范围之内，只有在做24小时眼压监测时才发现其眼压峰值在夜间，并超过正常水平，这种情况也可能被误诊为正常眼压青光眼。

鉴别诊断

1、急性闭角型青光眼的鉴别

对先兆期小发作可疑患者可利用暗室试验进行检查，以鉴别偏头痛。急性闭角型青光眼急性发作期可出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐等全身症状，需要与偏头痛、颅脑疾病、高血压及胃肠道疾病相鉴别，眼部表现和检查对疾病的鉴别具有重要意义。有些老年急性闭角型青光眼患者急性发作时眼痛不明显，甚至被头痛等症状掩盖，而急性发作时伴发血压升高很容易造成漏诊，但视力下降病史和眼部充血等典型改变可与高血压等病相鉴别。

另外，急性发作时眼部充血需要与急性结膜炎、急性虹睫炎相鉴别。急性结膜炎为结膜充血，而非睫状充血。急性虹睫炎一般无角膜上皮水肿，瞳孔常缩小，眼压也常常偏低，另一眼解剖结构多正常。而急性闭角型青光眼急性发作时角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞，前房极浅，瞳孔中等扩大，可见虹膜有节段性萎缩和青光眼斑，而且对侧眼常具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等解剖特征。

2、慢性闭角型青光眼的鉴别

需要与POAG相鉴别，主要依靠前房角镜检查，后者虽同样具有眼压升高，视盘凹陷萎缩和视野缺损，但前房不浅，无房角狭窄，在眼压升高时房角也是开放的。

3、原发性开角型青光眼

本病应注意与缺血性视盘病变、先天性视神经异常，以及某些颅内占位性病变引起的视神经萎缩相鉴别。除病史不同以外，眼压、眼底和视野检查是鉴别各病的重要依据，视觉电生理、CT、MRI等多种辅助检查对疾病鉴别也具有重要价值。

治疗

1、急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼的治疗原则是手术。应积极采取综合治疗措施以缩小瞳孔，开放房角，迅速控制眼压，保护视功能，待眼压下降、炎性反应控制后及时选择适当手术治疗。

（1）药物治疗

①缩瞳剂

毛果芸香碱直接兴奋瞳孔括约肌，缩小瞳孔和增加虹膜张力，解除周边虹膜对小梁网的堵塞，使房角重新开放，为治疗闭角型青光眼的一线药。如眼压过高，瞳孔括约肌受损麻痹，缩瞳剂难以奏效。通常在全身使用降眼压药后再滴缩瞳剂，缩瞳效果较好。该药可引起眉弓疼痛、视物发暗、近视加深等不良反应，若用高浓度制剂频繁滴眼，还可能产生胃肠道反应、头痛、出汗等全身中毒症状。

②联合其他药物控制眼压

脱水剂（常用20%甘露醇，50%甘油），碳酸酐酶抑制剂（常用乙酰唑胺、2%布林佐胺），β受体拮抗剂（常用0.5%噻吗洛尔，0.5%左布诺洛尔，0.25%倍他洛尔），α₂受体激动剂（常用0.2%溴莫尼定）。

③辅助治疗

减轻充血及虹膜炎症反应（常用0.1%地塞米松)，镇静(常用地西泮)。

（2）手术治疗

①如房角仍然粘连范围小于1/2周，或单用缩瞳剂眼压稳定在21mmHg以下，或临床前期可做周边虹膜切除术或YAG激光周边虹膜切除术。

②联合用药不能控制的高眼压状态，可在药物减轻角膜水肿的情况下，行激光周边虹膜成形术和激光虹膜切开术，以迅速打开关闭的房角并解除瞳孔阻滞。如果激光手术不能实施，也可试行前房穿刺术，防止持续性过高眼压对视神经产生严重损害。

③如房角已有广泛粘连，单用缩瞳剂眼压无法控制在21mmHg以下，应做小梁切除术。现代小梁切除术更注重手术的各个环节，如巩膜瓣的制作，抗代谢药物的应用，可调节缝线的应用等，以减少浅前房、滤过泡瘢痕化等手术并发症，提高手术的成功率。合并白内障的患者，可考虑青光眼白内障联合手术。

④对于早期急性闭角型青光眼合并白内障的患者，可考虑早期手术摘除白内障、植入人工晶状体。

⑤滤过性手术失败眼或难治性青光眼可行加用抗代谢药的滤过性手术或房水引流物植入术，绝对期青光眼则考虑睫状体透热术、睫状体冷凝术或睫状突激光光凝术等。

2、慢性闭角型青光眼

慢性闭角型青光眼的治疗原则也是药物控制眼压后手术。

（1）房角粘连范围不大，单用缩瞳剂即能控制眼压的早期病例可用周边虹膜切除术或YAG激光周边虹膜切除术。

（2）对于非瞳孔阻滞机制性慢性闭角型青光眼，单用周边虹膜切除术往往不能阻止房角进行性关闭，应采用激光周边虹膜成型术，以加宽房角。

（3）对大部分房角已有广泛粘连，单用缩瞳剂眼压不能控制，或已有明显视神经损害的慢性闭角型青光眼患者，需行滤过性手术。合并白内障的老年患者，可考虑青光眼白内障联合手术，以减轻分次手术给患者带来的痛苦、手术风险和经济负担。

3、原发性开角型青光眼

POAG目前仍不能得到根治，其治疗的目的是阻止视神经进行性损害，使患者终身保持有用的视功能。治疗主要包括药物和手术（包括激光）等手段。治疗首先要依据每个患者的初始眼压、视神经损害程度、预期寿命等制订治疗的靶眼压。根据国外多中心研究的结果，如无禁忌证，目前一般推荐先选用药物治疗，一种药物不能控制眼压，可换用另一药物。如滴用单一药物眼压仍未控制在安全水平，可联合用药，如药物治疗不能达到靶眼压控制病情，或诊断时青光眼性视神经损害已到晚期，或患者不能耐受药物治疗时，则应及早施行手术治疗。无论是药物治疗，还是手术治疗，青光眼患者均应定期随访检查，并根据检查结果及时调整靶眼压和治疗方法。

（1）药物治疗

①局部用降眼压药物

A、缩瞳剂：可增加小梁网房水外流，可针对病因进行治疗，但其不良反应限制在POAG的应用。

B、β受体拮抗剂：常用噻吗洛尔盐酸左旋布诺洛尔和倍他洛尔等滴眼液，每日1～2次滴眼。但长期应用后会出现降压效果减弱的“飘逸现象”。对有房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者忌用。

C、a₂受体激动剂：有0.2%酒石酸溴莫尼定，其降眼压机制主要为促进房水经小梁网及葡萄膜巩膜外流通道排出，又可抑制房水生成。其选择性兴奋a₂受体，对a₁受体作用甚微，不引起瞳孔扩大，对心肺功能无明显影响。

D、前列腺素衍生物：目前已投入临床应用的制剂有拉坦前列素、曲伏前列素和贝美前列素，本药不影响心肺功能，不良反应主要为滴药后局部短暂性烧灼、刺痛、痒感和结膜充血，长期用药可使虹膜色素增加，睫毛增长，眼周皮肤色素沉着。

E、局部碳酸酐酶抑制剂：布林佐胺，其降眼压效果略小于全身用药，但全身不良反应也很少，不良反应包括滴药后局部短暂性烧灼感、味觉异常等。

②全身用降眼压药物

A、碳酸酐酶抑制剂：以乙酰唑胺为代表，多作为局部用药的补充，可给予0.125g，每日2次。久服可引起口唇面部及指趾麻木、肾绞痛、血尿等不良反应，故不宜长期服用。

B、高渗剂：常用50%甘油和20%甘露醇。这类药物主要用于闭角型青光眼急性发作、某些有急性眼压增高的继发性青光眼的治疗和青光眼术前降眼压。使用高渗剂后因颅内压降低，部分患者可出现头痛、恶心等症状。糖尿病患者由于甘油参与体内糖代谢，应该慎用此药。

③对视盘损害、视野损害明显的患者，应行扩血管、改善微循环和神经营养支持治疗。

（2）手术治疗

药物治疗效果欠佳的病例可施行激光小梁成形术或选择性激光小梁成形术。无法耐受长期用药者，及药物治疗和激光治疗不能达到靶眼压、有效控制病情者均可施行滤过性手术，对易于发生滤过泡瘢痕化的患眼可加用抗代谢药。滤过性手术失败眼或难治性青光眼可行加用抗代谢药的滤过性手术或房水引流物植入术，绝对期青光眼则考虑睫状体透热术、睫状体冷凝术或睫状体激光光凝术等，减少房水生成，以达到降低眼压，控制症状的目的。

日常护理

1、病情观察

（1）观察眼睛疼痛的性质，及时测量眼压。

（2）注意观察药物的副作用。

2、休息

注意休息，劳逸结合。

3、饮食护理

进营养丰富、易消化的食物，勿食刺激性食物，忌烟、酒、浓茶，勿1次大量饮水。

4、眼部护理

（1）注意用眼卫生。不要让病人长时间阅读、看电视、在暗室内久呆，以免瞳孔扩大引起眼压升高。

（2）病人的衣领不宜过紧，以免头部淤血使眼压升高。

（3）病人口服甘油后，要少喝水，以免影响降压效果。

（4）告知病人在用药过程中出现眼压升高、眼痛、视力剧降时，立即告诉医护人员处理。

5、心理护理

（1）协助鼓励病人建立良好的心态。眼内高压的病人常因为眼部疼痛不适而焦急、担忧，护士应耐心给病人解释，嘱病人不要急躁，否则会使病情加重，指导病人学会自我调节和控制情绪。

（2）建立良好的护患关系。护士要态度和蔼，认真倾听病人的意见和要求。用丰富的专业知识解答病人的提问，并有高度的责任心，使病人有安全感、信任感及亲切感。

（3）关心体贴病人。向病人介绍病区恢复较好的病人情况，以增强其治病信心，同时做好病人家属工作，使医、护、患及家属密切配合，共同战胜疾病。

（4）对处于悲观、消极对抗甚至拒绝治疗的双目失明病人，在生活上给子帮助，并加强思想疏导，使其树立乐观主义精神，对生活充充满心。

6、健康指导

（1）指导病人按时服药、点药。

（2）保证充足睡眠，注意饮食及用眼卫生，防止视觉疲劳。

（3）注意保暖，预防感冒，保持大便通畅。

（4）给予出院后自我护理及用药指导，若出现眼痛眼胀、视力下降等不适症状，立即就诊。

防治措施