中耳炎（otitismedia）是耳部最常见炎性病变。病变可累及中耳全部或部分结构，好发于儿童，若患者得不到及时治疗，则可能导致中耳结构破坏及功能受损，引起听力下降，严重者可致耳聋。中耳炎可分为分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤和特殊类型中耳炎四大类，这里主要介绍分泌性中耳炎和化脓性中耳炎。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、分泌性中耳炎

分必性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。根据病程分为急性和慢性两种，病程达8周以上者为慢性分泌性中耳炎。目前的病因学说主要有：

（1）咽鼓管功能障碍；

（2）细菌或病毒所引起的上呼吸道感染；

（3）中耳黏膜水肿的免疫反应，最终可造成中耳负压，引起中耳分泌功能亢进；

（4）其他可能因素包括被动吸烟、居住环境不良、哺乳方法不当、腭裂等。

2、急性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎好发病于冬春季，多见于感冒后及学龄前儿童，是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。感染的主要致病菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。致病菌通过咽鼓管、外耳道及血行感染三个途径进入中耳引起脓性感染。

（1）咽鼓管途径

①当急性上呼吸道感染（急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等）时；

②急性传染病（猩红热及麻疹）发病期间；

③过度用力擦鼻，在不洁的水中游泳、跳水、潜水及不适合的咽鼓管扩张术及鼻腔冲洗术；

④婴儿哺乳位置不当时，均易使致病菌经咽鼓管进入中耳，引起感染。

（2）外耳道途径

鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。

（3）血行感染

致病菌通过血循环进入中耳引起感染的机会极少，但其病变常造成鼓膜坏死。多见于猩红热。

3、慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，按病理变化和临床表现可分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三种，单纯型并发症少见，骨疡型和胆脂瘤型常引起颅内、外并发症，且以胆脂瘤型常见。感染的主要致病菌为变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染。引起慢性化脓性中耳炎的原因主要是：

（1）急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，炎症迁延为慢性；

（2）鼻、咽部的炎性病灶反复发作；

（3）咽鼓管长期阻塞或功能不良。

症状

1、分泌性中耳炎

（1）听力减退

传导性听力减退伴自听增强，头位前倾或偏向患侧，听力可暂时改善。

（2）耳痛

可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显。

（3）耳闷胀感

按压耳屏后可暂时减轻。

（4）耳鸣

间歇性，如“噼啪”声，头部运动、打呵欠或擦鼻时，可有气过水声。

2、急性化脓性中耳炎

（1）全身症状

畏寒、发热、怠倦、食欲缺乏，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。

（2）耳痛

为本病的早期症状。患者感耳深部锐痛或刺痛，疼痛可放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧。鼓膜自发穿孔或通过切开等处理使脓液排出后，疼痛顿减，全身症状也随之改善。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。

（3）听力减退及耳鸣

耳闷胀感，继听力减退，伴耳鸣，穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。

（4）耳漏

鼓膜穿孔后耳内有脓液流出，初为血性浆液，继为白黏脓或黄稠脓。

3、慢性化脓性中耳炎

此为耳科临床常见病，以反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特征，可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。

（1）单纯型

最常见。临床特点为：耳内呈间歇性流脓，感冒时流脓发作或流脓量多；脓液呈黏液性或黏脓性，无臭味；鼓膜穿孔位于紧张部，呈圆形或椭圆形或肾形的中央性穿孔；鼓室黏膜微红或苍白、增厚，耳聋为轻度传导性耳聋。

（2）骨疡型

多由急性坏死性中耳炎迁延而来。其临床特点是：耳内持续性流黏稠脓，常有臭味；鼓膜呈紧张部大穿孔或边缘性穿孔；通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉；长蒂的息肉从穿孔处脱出，可堵塞外耳道，妨碍引流；多有较重的传导性耳聋。

（3）胆脂瘤型

本型的临床特点为：耳内长期持续流脓，可多可少，有特殊恶臭；听力损失为传导性聋或混合性聋；鼓膜穿孔多为松弛部或边缘性穿孔；从穿孔处可见鼓室内有豆腐渣样物质，且有奇臭。

并发症

1、颅外并发症

（1）颞骨外并发症

①耳周骨膜下脓肿

②Bezold脓肿

③Mouret脓肿

（2）颞骨内并发症

①周围性面神经麻痹

②迷路炎：迷路瘘管，化脓性迷路炎，岩尖炎

2、颅内并发症

（1）硬脑膜外脓肿

（2）硬脑膜下脓肿

（3）脑膜炎

（4）乙状窦血栓性静脉炎

（5）脑脓肿：大脑脓肿，小脑脓肿

（6）脑积水

实验室检查

1、血液检查

通过血常规的检查，观察白细胞是否增多，以及异常中性粒细胞的比例是否增高，为医生用药选择提供帮助。

2、中耳腔分泌物检查

根据中耳腔分泌物细菌培养和药物敏感试验，可明确致病菌的种类和帮助选择敏感的抗生素。

诊断要点

根据患者的病史、症状及体征，结合相关辅助检查，如血液检查、中耳腔分泌物检查、耳镜检查、听力学检查、声导抗检查、影像学检查、诊断性鼓膜穿刺检查等，可以明确诊断。

鉴别诊断

1、分泌性中耳炎常需要与下列疾病进行鉴别。

（1）鼻咽部肿瘤

对成人顽固性单侧性分泌性中耳炎，应仔细询问与鼻咽部肿瘤的有关病史，尤其应警惕鼻咽癌的可能。因此，仔细的鼻咽部检查应视为本病的常规检查。

（2）前庭外淋巴漏

多有镜骨手术史或中耳损伤史。常有眩晕症状。必要时可抽出中耳积液进行化验，以明确液体性质，从而确诊。

（2）脑脊液耳漏

因颞骨骨折或颅底骨折，并伴有脑脊液漏，但鼓膜完整，而使脑脊液积聚于鼓室内，产生类似分泌性中耳炎的临床表现。有明确的头部外伤史、颞骨骨折的阳性体征、颞骨X线摄片及中耳液体化验结果有助于诊断的确立。

2、急性化脓性中耳炎常需要与下列疾病进行鉴别。

（1）外耳道疖

外耳道疖的耳痛常在牵拉耳郭或按压耳屏时，耳痛明显加剧；急性化脓性中耳炎一般无此现象。

（2）急性鼓膜炎

耳痛较明显，类似急性化脓性中耳炎的早期表现。鼓膜未穿孔前，较难作出鉴别。

（3）耳部带状疱疹

本病也表现为急性剧烈耳痛，局部皮肤可有红肿，但随着病变的发展，外耳道和耳甲腔出现疱疹及面瘫等症状可明确诊断。

（4）反射性耳痛

多为咽、喉及口腔等处疾病引起，无耳漏、听力下降、耳鸣等症状，多可找到相应病源。

3、慢性化脓性中耳炎需要与下列疾病进行鉴别。

（1）中耳癌

多发生于40岁以上，有长期耳流脓病史，可为血性黏脓，伴耳痛、听力减退、耳鸣。病变累及面神经时，可出现同侧周围性面瘫，同侧舌前1/3味觉丧失，此外还可出现眩晕或头痛。晚期有颈淋巴结增大。活组织病理学检查可确诊。

（2）中耳结核

起病较隐蔽，常继发于肺部或身体其他部位的结核灶。当鼓膜未受侵时，仅表现为鼓膜增厚。鼓膜破坏，则出现鼓膜穿孔，并逐渐扩大或呈多发性穿孔。一般听力减退比化脓性中耳炎更为明显，进展快。中耳分泌物涂片或培养找到结核杆菌，或肉芽组织见到典型的结核性病理改变，可以确诊。

（3）中耳梅毒

多继发于鼻咽或鼻部梅毒，也可通过血液循环，引起鼓室或乳突感染。梅毒性中耳炎早期症状似分泌性中耳炎，继发感染时出现轻度耳痛、鼓膜穿孔，以及持续性耳漏，有臭味，伴耳聋、耳鸣。血清反应阳性，分泌物涂片找到梅毒螺旋体或活体组织检查，可以确诊。

治疗

1、治疗原则

（1）分泌性中耳炎

清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，控制感染，以及病因治疗为本病的治疗原则。首选治疗方案是非手术治疗，包括药物及咽鼓管吹张治疗。非手术治疗无效时应考虑手术治疗。

（2）急性化脓性中耳炎

控制感染，通畅引流，祛除病因，预防转为慢性化脓性中耳炎为本病的治疗原则。

（3）慢性化脓性中耳炎

消除病因，通畅引流，控制感染，清除病灶以及恢复听力是本病的治疗原则。根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。

①单纯型：选择非手术治疗，以局部用药为主。

②骨疡型：局部用药及行肉芽或息肉刮除术，无效者行手术治疗。

③胆脂瘤型：及早施行手术治疗。

2、药物治疗

（1）抗菌药物

及早全身应用足量（剂量、疗程）、有效的抗菌药物予以控制感染，首选β-内酰胺类，也可以选择大环内酯类等抗菌药物口服或静滴，疗程不少于7~10天。

（2）鼻用减充血剂

鼻局部用药可改善咽鼓管功能，促进引流。可选用1%麻黄碱滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液及0.1%赛洛唑啉滴鼻液等。

（3）糖皮质激素

短期口服糖皮质激素进行抗感染治疗，如口服地塞米松片、泼尼松龙片。

3、手术治疗

（1）鼓室成形术

该型手术仅限于鼓室、鼓窦及乳突正常，手术不开放乳突，在清理鼓室病变的基础上行听功能重建。鼓室成形术包括鼓膜成形、听骨链重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道扩大成形、耳甲腔成形等。

（2）中耳病变切除术

以清除中耳乳突病变为主要目的，不考虑鼓膜与听骨链重建。主要包括乳突切开术、乳突根治术、改良乳突根治术。

（3）中耳病变切除+鼓室成形术

该类手术在彻底清理乳突鼓窦病变的基础上同期或分期行鼓室成形术。包括完璧式乳突切开+鼓室成形术，开放式乳突切开+鼓室成形术，完桥式乳突切开+鼓室成形术，上鼓室切开+鼓室成形术。

（4）其他中耳炎相关手术

如鼓室探查术、耳甲腔成形术、外耳道成形术、外耳道后壁重建术、乳突缩窄术、中耳封闭术等。

日常护理

1、休息与运动

加强身体锻炼，增强体质，防止感冒。指导患者活动时减少头部运动。

2、饮食指导

饮食宜清淡，禁食油腻、辛辣刺激食物。

3、用药指导

遵医嘱用药抗生素，控制感染。

4、心理指导

告知患者保持乐观心态，对疾病有正确的认识，树立早日康复的信心。

5、健康指导

指导患者洗头、洗脸、游泳时可用干棉球阻塞外耳道口，防止耳内进水。不要大声吆喝。不要抠耳朵，保持耳内清洁。教会患者正确的滴耳及擦鼻的方法。行鼓室成形术患者术后短期内不要乘飞机，或高空飞行上升或下降时，可做吞咽或张口说话动作，使咽鼓管两端压力平衡。

6、复诊须知

术后2周复诊；切口出现渗液、疼痛、发热等不适，随时复诊。

防治措施

1、加强体育锻炼，增强体质，注意清洁卫生。

2、患上呼吸道感染等疾病应及早治疗。如果鼻涕多，擦涕时适合采用吸入而后吐出或一侧擦的方法，不要过分用力，以防鼻涕进入鼓室引起感染。防止复发的关键是预防感冒，感冒是导致复发的最常见因素。

3、鼻和鼻咽部的炎症导致咽鼓管阻塞时，应及早使用喷鼻剂，使鼻腔黏膜收缩、咽鼓管通畅，令新鲜空气进入中耳，促进中耳内的渗出物及时吸收。

4、保持外耳道的干爽，尽量不要进水，洗澡、游泳后，可以将一侧耳朵向下，空出里面的水，或用干布擦拭耳郭等容易清理的地方。对于陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者应禁止游泳。

5、禁用硬物掏耳，防止鼓膜损伤。对小儿，要避免着凉。

6、要注意婴儿哺乳喂养时不要平躺，取半坐位，防呛咳。溢奶时，避免进入耳道。