流行病学

颌骨放射性骨坏死是头颈部肿瘤放射治疗后的一种较为严重的并发症，发病率与放射总剂量有密切关系，一般认为总剂量在65Gy以下，出现颌骨放射性骨坏死的机会较少，而高于65Gy的照射剂量时，发生颌骨放射性骨坏死的可能性达9%。随着放射线在头颈部恶性肿瘤治疗中应用的日趋普及，颌骨放射性骨坏死也有增多的趋势。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

一般认为放射线、创伤和细菌感染是放射性骨坏死及骨髓炎的三大致病因素。放射线导致骨组织活力的逐渐丧失，处于坏死状态，在此基础上，任何局部创伤（拔牙、手术、黏膜创伤等）和细菌感染（根尖周炎、牙周炎等）都能诱发骨髓炎。

放射线照射是主要的致病因素。它的致病强度与放射线的种类、剂量，局部组织特点及保护措施等有关。例如能量低的深部X线照射，就比能量高的钴60和电子感应加速器对骨的损害大。放射剂量越大、次数越多，对骨的损害就越大，超过60Gy就有可能引起骨坏死。各种组织对射线的吸收也不一样，牙齿及金属充填物能吸收放射线并再次放出射线，对其周围骨的损害就更大些。

有些学者认为，创伤和感染不是颌骨放射性骨坏死具有重要病因学意义的因素。据Marx（1983）、李学祥（1964）、孙勇刚（1989）等报告，无创伤史的颌骨放射性骨坏死病例占35%～67%。Marx还发现，暴露于口腔的死骨，表面细菌培养阳性率仅为67%～75%，而死骨深部则完全没有细菌生长。但是，一般仍认为，要重视创伤及感染在颌骨放射性骨坏死的基础上继发化脓性感染的重要作用。

（二）发病机制

过去认为放射线致骨坏死的机制是，放射线使局部小动脉发生内膜炎、栓塞、血运障碍、缺氧及营养障碍，导致骨坏死。由于成骨细胞和破骨细胞的活力都受抑制，使死骨长期不能分离和排出，病变可迁延数年之久。Marx（1983）曾提出颌骨放射性骨坏死的病因病理的新概念——三低学说：颌骨经照射后，局部发生低血管结构、低细胞结构和低氧状态，共同导致骨组织的代谢和自身调节异常而致骨坏死。孙勇刚（1990）的研究表明，放射性骨损害更早于小血管的改变，故认为不是小动脉的损害最先导致局部骨坏死，而是放射线对骨组织的直接损害。对这种损害较新的解释是，放射线将水分子电离，离子与DNA、RNA起反应，使核苷酸、氨基酸分裂破坏，造成细胞死亡、组织变性。

症状

放射后骨活力低下或处于坏死状态，可以长期无症状。有的是在拔牙或局部损伤后才发现创口不愈或骨坏死。

继发化脓性感染时，患者有深部持续性剧烈疼痛，常伴有颌周红肿、瘘管、溢脓、口臭、发热等症状。放射性骨坏死的最大特点是死骨与正常骨之间长期不能分离和脱落，暴露在口腔，界线不清，反复感染。

面部软组织常有放射性癜痕，伴有开口困难。有的还有面颊组织坏死和洞穿性缺损。

放射后唾液分泌受到抑制，口干，发生猖獗性龋，牙齿病损至残根、残冠。全身有消瘦及贫血症状。

并发症

可有全身消瘦及贫血症状。

实验室检查

诊断要点

根据放射治疗的病史、临床表现和X线片所见可以诊断。对炎症控制后仍有肿块或溃疡者应取活检，以除外肿瘤复发。

鉴别诊断

早期有时需与颌骨骨髓炎和颌骨恶性肿瘤相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、控制急性炎症，加强全身支持疗法

建立良好的引流、冲洗及抗生素治疗，一般能够缓解急性炎症的症状，但不能有效地分离死骨。多为革兰氏阳性球菌的感染或需氧菌与厌氧菌的混合感染，抗生素的应用是必要的。

2、手术治疗

当X线片显示死骨形成，可行死骨摘除术。但是放射性死骨的形成与分离需要很长时间。目前多数人主张早期在健康骨组织内切除死骨，终止颌骨炎症的扩展。但是病灶与正常组织之间的界限不清，如何掌握切除范围是手术难点之一。另外放疗后面部软组织的瘢痕或缺损使手术修复有一定困难。因此，术前应作好诊断与设计。

?3、高压氧治疗

高压氧可以增加血管内的氧压。氧的增加使细菌对低浓度抗生素敏感，从而有抑菌作用，也能增强白细胞及成纤维细胞的活力，从而促进肉芽组织由健康组织向死骨生长，使死骨早日形成与分离，对手术有利。具体方法是：患者进入两个大气压的纯氧舱内，每次1.5～2小时，每周5～6次，共60次。同时每天口服抗生素，如青霉素、红霉素或四环素。每天服维生素E?0.1g，以减少氧中毒。每天冲洗伤口并适时对放射性骨坏死区域进行清创，作死骨切除术。手术以后再进行10次上述高压氧治疗。

（二）预后

颌骨放射性骨坏死在临床上可表现为以下几种自然转归方式：

1、自愈型，症状可自动消失黏膜和颌骨恢复正常。

2、慢性非进展型，颌骨放射性骨坏死发病超过3个月，病变范围稳定，症状无加重。

3、急性进展型，症状和体征明显加重、恶化，很快可出现贫血、消瘦等全身症状。

日常护理

1、饮食调理

合理饮食，均衡营养，适当多吃新鲜蔬菜和水果，多饮水，避免辛辣刺激性食物，忌饮酒。

2、心理护理

多与患者进行沟通，使患者保持良好的心情，有助于患者病情恢复。

3、药物护理

遵医嘱合理用药，若发现任何不良反应则应该及时报告医师。

防治措施

一旦发生放射性骨髓炎，患者极为痛苦，且预后不佳，故预防其发生极为重要。根据本病发病因素，在放疗前、中、后期应注意以下事项：

1、放射治疗前要消除口腔内外的一切感染病灶。例如全口洁治，消除龈炎，拆除口内金属材质的固定桥及冠套。用非金属材料充填Ⅰ、Ⅱ度龋，Ⅲ～V度龋不宜作牙髓治疗而应拔除。牙周病的患牙及阻生牙也应摘除，待拔牙后10～14天伤口愈合后才能开始放疗。为了不耽误时间，有条件者可住院，在抗生素控制感染下一次手术拔除应拔除的牙齿，并修整骨尖、缝合伤口促进早日愈合。但要避免术中大翻瓣及创伤过大。

2、根据肿瘤的性质选择合适的放射种类、适当的剂量及准确的部位。

3、放射中要用铅板保护放射野以外的组织，特别是牙及颌骨。应加强营养，增强体质。

4、放疗后应注意保持口腔清洁，口干者可应用人工唾液。定期检查口腔。防止颌骨受到任何损伤，一年内不要戴义齿。一般认为，任何时期拔牙都难免诱发颌骨放射性骨髓炎，尤其是在照射后3年内更易诱发，应视拔牙为禁忌证，而对牙病尽量采取保守疗法。但是，近年来，临床医师发现牙源性感染会诱发颌骨骨髓炎，如果牙的感染不能控制，也应拔除。但要在抗生素的控制下拔除患牙，并尽量减少拔除术中的创伤。