流行病学

股骨头坏死好发年龄在20～50岁，男女发病率相似。股骨头坏死的发病率尚不清楚，因为可能存在一部分无症状的病人自发痊愈或者自始至终不出现症状。根据报告：全髋关节置换术病人的病因，股骨头坏死患者每年增加1万～1.5万例。有学者报道，双侧股骨头坏死的总的发病率可高达72%。文献报告，长期应用激素的肾移植病人股骨头坏死的发病率为20%～50%。在心脏移植后应用激素的病人，股骨头坏死的发病率却相当低（3%）。另有报道在大多数有关股骨头坏死的大宗病例研究中，60%～79%是由嗜酒和使用糖皮质激素引起。在嗜酒人群中，股骨头坏死的发病率为2%～5%。

临床类型和分类

病因与发病机制

病因尚不清楚，且有多种学说。目前被公认的有外伤、长期应用激素、乙醇中毒、减压病等。这些病因的共同特点是导致股骨头的血供障碍。从正常的股骨头血管解剖可以看出，股骨头的血液循环呈网状、多支血管供应，任何原因引发其血供障碍，均可导致股骨头的缺血性坏死。

1、股骨颈骨折

供应股骨头血液循环的主要血管被损伤，引起股骨头的血供障碍。

2、没有骨折的髋关节创伤

一是髋关节脱位引起股骨头血液循环障碍；二是髋部手术时医源性损伤，影响到股骨头的血液循环。

3、减压病

减压过快时可使血液中释放出来的氮气在血管中形成栓塞，同时所释放的空气可产生严重的空气栓塞。对于骨骼，长骨干的黄骨髓富有脂肪组织，而且皮质骨坚硬，释放的氮气被限制在其中，不仅可造成动脉栓塞，而且可对髓内血管产生足够的外压，阻断其血液循环，造成骨局部梗死。

4、长期应用肾上腺皮质激素

可由于脂肪栓塞、凝血机制的改变、骨质疏松等原因而引起股骨头缺血性坏死。

5、乙醇中毒

病理机制尚不清楚，有两种学说：一是认为由于胰酶释放，造成脂肪坏死，继而钙化；二是认为过量饮酒可导致一过性高脂血症，并使凝血因子改变。因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成股骨头缺血性坏死。

6、其他疾病

尚有血红蛋白病、痛风、动脉硬化、盆腔放射治疗后、烧伤等，偶然也会造成股骨头坏死。

症状

临床表现早期可以没有临床症状，而最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。在髋部又以内收肌痛出现较早。疼痛可呈持续性或间歇性。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。疼痛早期多不严重，但逐渐加剧。也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。经过保守治疗，症状可以暂时缓解，但过一段时间疼痛会再度发作。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。体格检查早期髋关节活动可无明显受限，随着疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

并发症

股骨头坏死一旦发生骨外形变形，可造成永久性关节面塌陷。

实验室检查

1、髓腔内压测定

在局麻或全麻下将套管针直接插入股骨转子间区的髓腔以测定病变区髓内压，这种方法较常规X射线和放射核素骨扫描检查能更早发现骨组织异常变化，对早期诊断股骨头坏死有一定的价值。正常髓内压小于4kPa（30mmHg），股骨头坏死病人常大于此值。如同时往髓腔内注入适量的生理盐水，观察其压力变化情况（冲击试验），有助于进一步发现潜在病理改变。

2、组织病理学检查

可作为股骨头坏死的确诊依据，早期可见血浆郁滞，间质水肿，偶可见泡沫细胞和黄骨髓小区域嗜伊红网状坏死，随后嗜伊红网状坏死区扩大，所有骨髓腔充满坏死组织，并出现骨小梁坏死，最后骨髓部分纤维化，坏死骨小梁数量进一步增加，周围有新生骨细胞围绕。

诊断要点

X线平片作为诊断股骨头坏死的依据只能识别晚期病变。目前，MRI已成为早于X线片，甚至早于临床表现诊断股骨头坏死的重要手段，通过对比双侧有症状和无症状的关节，在MRI上可以发现临床前期病变，无症状的关节在发现临床表现前数周就可以发现MRI的异常。有骨刺形成。

鉴别诊断

1、中、晚期骨关节炎

当关节间隙变窄，出现软骨下囊性变时可能会混淆，但其CT表现为硬化并有囊形变，MRI改变以低信号为主。

2、强直性脊柱炎累及髋关节

常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合。

3、类风湿性关节炎

多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。

4、软骨下不全骨折

多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。

5、其他

包括早期股骨头转移癌、骨肉瘤、骨斑点症、股骨头骨骺滑脱或股骨头骨骺坏死合并严重关节退行性改变。

治疗

（一）治疗

1、非手术疗法

适用于Ⅰ期。对单侧髋关节病变，病变侧应严格避免持重，可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走；如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。中药和理疗均能缓解症状，但持续时间较长，一般需6～24个月或更长时间。治疗中应定期拍摄X线平片检查，至病变完全愈合后才能负重。

2、股骨头钻孔及植骨术

适用于股骨头缺血坏死Ⅱ期，有助于股骨头重建血运。术后病人应尽早使用下肢持续被动训练器练习髋关节活动。病人离床活动应扶双拐，术侧避免负重至少半年。

3、多条血管束或带血供髂骨移植术

对于Ⅱ期或Ⅲ期的股骨头缺血性坏死，可将缺血坏死区病灶清除，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣、股方肌骨瓣等方法来充填于股骨头内，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状。临床亦可采用旋股外侧血管的三个分支组成多条血管束，经过钻孔植入缺血的股骨头内，以期改变股骨头的血供。上述方法可不同程度地改善病情，恢复一定的髋关节功能。

4、经转子间旋转截骨术

适用于Ⅱ期病人，可以改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力。

5、人工关节置换术

全髋关节置换术适用于Ⅲ期、Ⅳ期病人。人工关节置换术的优点是消除疼痛、改善功能。

（二）预后

导致患者活动功能障碍和肢体的畸形，严重影响患者的正常活动和心肺功能，治疗手段有一定危险性，如肺栓塞、脱位、感染和假体松动等。其恢复的程度与诊断治疗的早晚、坏死灶的大小、坏死的程度及治疗是否恰当有关。

日常护理

1、术前

（1）心理护理

详细解释和指导，减轻患者心理压力，树立战胜疾病的信心和勇气。

（2）术前准备

①皮肤准备，清洁切口处皮肤，备患侧及会阴部皮肤，剪指（趾）甲。

②根据医嘱做抗生素皮试，交叉配血。

③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4h。

（3）术日晨准备

测量生命体征，检查手术区皮肤准备情况，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等附属物品，贵重物品交其家属保管，不化妆，去手术室前，嘱患者排空膀胱。按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。

2、术后

（1）术后体位

硬膜外麻醉术后，取去枕平卧位4～6h，患肢抬高15°～30°保持外展中立位，两腿间放软枕。

（2）病情观察

监测生命体征至平稳，给予吸氧，观察患肢血液循环情况，观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀，以及患者的感觉、活动情况。

（3）伤口护理

观察切口渗出、引流，保持敷料干燥，弹性绷带包扎松紧度适宜。

（4）管路护理

妥善固定引流管，按时挤压，保持引流管通畅，更换引流袋时注意无菌操作，密切观察引流液的颜色、性状和量，做好记录，术后1h内引流液≥300ml及时通知医师。

（5）并发症的预防和护理

①深静脉血栓形成：保证足够液体入量，多饮水，避免油腻，戒烟酒，穿弹性袜，空气压力治疗仪的使用，应用抗凝血药物，功能锻炼。

②感染：观察体温变化，遵医嘱合理使用抗生素，保持切口敷料清洁干燥做好基础护理、消毒隔离工作。

③关节脱位：保持外展中立位；避免屈髋>90°，避免过度内收、内旋；禁止坐马扎、盘腿、跷二郎腿；教会患者正确的站、立、坐、卧、行走姿势；经常检查患肢长度。

（6）心理护理

观察患者情绪变化，有针对性地给予心理护理，使其保持良好的心理状态。

3、健康教育

（1）休息与运动

症状严重时应休息，患肢抬高和制动，缓解期进行必要的体育锻炼，避免关节的超负荷运动，维持髋关节有良好的活动范围。

（2）用药指导

长期使用非甾体抗感染药应注意监测消化道和心血管系统的不良反应。

（3）心理指导

讲明康复锻炼的重要性及注意事项。

（4）康复指导

症状较轻者在症状缓解期内进行适当的运动，避免骨质疏松和肌萎缩，进行肌力训练，改善关节稳定性。预防感染、关节脱位；保护关节；防止继发性损伤。

（5）复诊须知

术后6周、6个月、1年复查。

防治措施

1、人群预防

在生产活动及日常生活中，注意避免严重外伤及累积性的应力性损伤，如大运动量训练、过度长跑等。参与航空或深水作业等工作者，应严格掌握操作规程，防止减压病引起骨坏死。在国防、工业、医疗领域经常接触或应用放射性物质者，应加强对放射性物质的管理及建筑物和个人的防护设施。临床对某些必须应用肾上腺皮质类固醇或吲哚美辛类药物治疗的患者，应严格掌握适应证及用药原则、剂量，切勿滥用并定期摄骨盆片。

2、个体预防

（1）一级预防

创造一个良好的生物力学环境，避免应力过分集中、强度过大的活动。对活动量大、劳动负荷大的工作应适当控制工作量和工作节奏，注意劳逸结合，消除或减轻对骨骺部局限性压力。加强对放射性物质、放射线的防护，注意掌握对肾上腺皮质类固醇及吲哚美辛类药物用药的原则。

（2）二级预防

股骨头骨骺坏死可根据髋部轻度疼痛，X射线片示骨化中心较小、骨骺密度不均、硬化囊性变等、髋关节内侧间隙增宽作出早期诊断。对患肢需作外展内旋位牵引或用外展支架，保持40°外展、轻度内旋位，或用石膏固定使股骨头骨骺纳入髋臼内。对有髋部疼痛屈曲畸形的早期患者，避免负重并用高压氧治疗，症状明显者早期手术治疗。可作患肢牵引，待疼痛消失即用支架保护。

（3）三级预防

Ⅱ期、Ⅲ期常用滑膜大部切除或全切除加股骨头钻孔或同时植入血管等法，近年来也有用胎儿软骨植入修复股骨头无菌坏死取得较好疗效的报道。股骨头骨骺全部受累合并半脱位者可行Salter骨盆截骨术，有时行骨盆截骨同时加用粗隆下旋转截骨，术后用髋“人”字石膏固定2～3个月，使股骨头得到较好覆盖。