心脏瓣膜病（valvularheartdisease，VHD），又称心瓣膜病（valvularvitiumoftheheart），是指心瓣膜受各种原因损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，是最常见的慢性心脏病之一。其表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍，出现心力衰竭、心律失常等临床表现。

流行病学

心瓣膜病主要为二尖瓣受累，约占70%，二尖瓣合并主动脉瓣病变者为20%~30%，单纯主动脉瓣病变者为2%~5%，三尖瓣和肺动脉瓣病变者少见。随着人口寿命的延长和动脉硬化的增加，钙化性主动脉瓣狭窄和瓣膜黏液样变性的发病率不断增加。

临床类型和分类

1、根据瓣膜病变，心脏瓣膜病可分为

（1）瓣膜口狭窄

瓣膜口狭窄的原因是相邻瓣膜互相粘连、瓣膜增厚，其弹性减弱或丧失，瓣膜环硬化和缩窄。瓣膜开放时不能完全张开，导致血流通过障碍。

（2）瓣膜关闭不全

瓣膜关闭不全是由于瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短或瓣膜的破裂和穿孔，亦可因腱索增粗，缩短和粘连，使心瓣膜关闭时瓣膜口不能完全闭合，使部分血液发生反流。

（3）联合瓣膜病

瓣膜狭窄和关闭不全合并存在时称为联合瓣膜病，又称多瓣膜病。

2、根据解剖部位，心脏瓣膜病可分为

（1）二尖瓣疾病

主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全。

（2）主动脉瓣疾病

主要包括主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。

（3）三尖瓣疾病

主要包括三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全。

（4）肺动脉瓣疾病

主要包括肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全。

病因与发病机制

1、炎症

如风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病，主要累及40岁以下人群，多为二尖瓣受累。心内膜炎常导致心脏瓣膜反流。

2、退行性改变

随着年龄的增长，心脏瓣膜可出现退行性改变，其主要以主动脉瓣膜病变最为常见，其次是二尖瓣病变。

3、其他

包括先天畸形、黏液样变性、缺血性坏死、创伤等原因。此外，某些心脏病以及高血压，高胆固醇，糖尿病等心脏病的危险因素，也是会引发心脏瓣膜病的诱因。

症状

1、从临床表现来看，瓣膜性心脏病患者最容易出现活动后疲乏和倦怠，活动耐力明显降低，稍作运动便出现呼吸窘迫（即劳力性呼吸困难），严重者夜间频发阵发性呼吸困难甚至无法平卧休息。

2、部分患者（特别是二尖瓣狭窄人群）会在胸闷、喘憋的同时伴有呼吸道出血，轻者痰中伴有血丝，重者一次性咯出大量鲜血。此外，长时间的肺部淤血可导致患者频繁罹患支气管炎，特别在冬季尤为高发。

3、对于某些患者（特别是主动脉瓣狭窄），常常会感到在活动后出现头晕或眩晕，并且随着年龄的增长，心前区不适或心绞痛症状的发生日益频繁。

4、部分人群虽无上述典型表现，但如果近期出现心悸、存在既往血栓栓塞、胃肠道出血、皮肤瘀点或瘀斑以及不明原因发热等病史，也为诊断瓣膜性心脏疾病提供了重要的线索。

并发症

心脏瓣膜病的类型较多，会引起一些并发症状。常见的并发症如下：

1、心律失常

心律失常是二尖瓣病变最为常见的并发症。由于左心房扩大和风湿性炎症引起心房肌纤维化、心电活动不稳定，可出现各种心律失常。以心房颤动最常见。

2、急性肺水肿

急性肺水肿是二尖瓣狭窄的严重并发症，多发生于剧烈体力活动，快速心律失常或妊娠分娩期。病人突然出现重度呼吸困难、发绀，不能平卧，咯粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音和哮鸣音。

3、血栓栓塞

心房颤动者更为常见。由于左心房扩张、淤血，附壁血栓形成。血栓脱落可引起动脉栓塞，其中以脑动脉栓塞多见，亦可发生于四肢、肠、肾、牌等动脉。

4、右心功能衰竭

左心系统病变的晚期发生右心功能衰竭，如风湿性心脏瓣膜病。此时肺淤血减轻，左心功能衰竭症状缓解。

5、感染性心内膜炎

多发生于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全心功能较好者。而重度二尖瓣狭窄伴心房颤动者少见。

6、肺部感染

由于肺淤血，易发生肺部感染，这是最常见的并发症。

实验室检查

1、链球菌感染的证据

包括咽喉拭子或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高，提示风湿热。

2、炎性反应物测定

血白细胞总数和中性粒细胞增高、核左移、贫血、血沉增快、C反应蛋白（CRP）升高、a，球蛋白及黏蛋白增高等，均提示风湿热活动，但均为非特异性指标。

3、血清心肌标志物检查

有心肌炎者，肌酸磷酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌钙蛋白T（cTnT）可升高。

诊断要点

医生可能根据典型的病史、临床表现，结合辅助检查进行初步诊断。

1、病史要点

可有风湿热病史。

2、症状要点

临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咳嗽和咯血；二尖瓣关闭不全可出现乏力、呼吸困难；主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥；主动脉瓣关闭不全可出现心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常有心力衰竭。

3、检查要点

心瓣膜病的诊断主要依靠心脏超声。心脏听诊发现杂音往往是诊断瓣膜病的第一步；任何有病理性杂音的患者都应进一步行心脏超声检查以明确或除外瓣膜病的诊断。

鉴别诊断

心脏瓣膜病变主要累及二尖瓣，心脏听诊时心尖部可闻及杂音，需要与其他疾病进行鉴别诊断。

1、二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄心尖部舒张期表现为隆隆样杂音，应注意与一下情况鉴别。

（1）主动脉瓣关闭不全

二尖瓣狭窄的心尖区舒张中晚期杂音紧随开瓣音后，第一心音常亢进。严重的主动脉瓣关闭不全常于心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），常紧随第三心音后，第一心音减弱，系相对性二尖瓣狭窄所致。主动脉瓣关闭不全杂音于胸骨左缘明显时，应与Graham-Steel杂音鉴别。

（2）左心房黏液瘤

瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前可闻及肿瘤扑落音，超声心动图下可见左心房团块状回声反射。

（3）经二尖瓣口血流增加

严重二尖瓣反流、大量左向右分流的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（如甲状腺功能亢进症、贫血）时，心尖区可有舒张中期短促的隆隆样杂音。

2、二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全心尖区收缩期杂音应与下列情况的收缩期杂音相鉴别，以下情况均有赖于超声心动图进行确诊及鉴别：

（1）三尖瓣关闭不全

胸骨左缘第4、5肋间全收缩期杂音，几乎不传导，少有震颤，杂音在吸气时增强，伴颈静脉收缩期搏动和肝脏收缩期搏动。

（2）室间隔缺损

为胸骨左缘第3、4肋间全收缩期杂音，粗糙而响亮，不向腋下传导，可伴胸骨旁收缩期震颤。

（3）主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄心底部射流性收缩期杂音，偶伴收缩期震颤，呈递增递减型，杂音向颈部传导。

（4）肺动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄的杂音位于胸骨左缘第2肋间。

（5）梗阻性肥厚型心肌病

收缩期二尖瓣前叶前移，致左心室流出道梗阻，可在胸骨左缘第4肋间闻及中或晚期射流性收缩期杂音，不向颈部和锁骨下区传，有快速上升的重搏脉。超声心动图显示左心室壁不对称肥厚，室间隔明显增厚，与左室后壁之比≥1.3。

（6）其他

先天性主动脉瓣上狭窄、先天性主动脉瓣下狭窄等均可闻及收缩期杂音。

治疗

心脏瓣膜病的治疗主要包括内科治疗、手术治疗和介入治疗。

1、内科治疗

应避免重体力劳动、剧烈运动，限制钠盐的摄入量；注意预防风湿热与感染性心内膜炎。同时，可根据症状使用相关药物进行治疗，达到预防感染、改善心力衰竭症状及防止血栓栓塞并发症的目的。如当合并心力衰竭时，可使用强心苷、利尿药和血管扩张药。

2、手术治疗

（1）心脏瓣膜病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。因此，外科手术是治疗瓣膜病的重要方法，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。

（2）手术方法主要是瓣膜置换术和瓣膜成形术两类，应注意选择手术时机。无明显症状的心功能I级患者不需手术治疗。心功能Ⅱ、Ⅲ级患者应行手术治疗。心功能IV级患者应行强心、利尿等治疗，待心功能改善后再行手术。有风湿活动或细菌性心内膜炎者应在风湿活动及心内膜炎完全控制后6个月再行手术。

3、介入治疗

主要包括瓣膜病球囊扩张成形技术、经皮瓣膜植入或修补技术。目前发展最迅速的是针对高危主动脉瓣狭窄病人的经皮主动脉瓣置入术和二尖瓣关闭不全病人的经皮修补术。其中，经皮主动脉瓣置入术治疗的有效性和安全性得到肯定，适应证不断扩大。

日常护理

1、一般护理

尽可能改善居住环境中潮湿、阴暗等不良条件，保持室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足。日常生活中适当锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防风湿活动。注意防寒保暖，避免与上呼吸道感染、咽炎病人接触，预防感染。避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动而加重病情。

2、饮食护理

给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进机体恢复。

3、心理护理

鼓励病人树立信心，做好长期与疾病作斗争以控制病情进展的思想准备。育龄妇女，病情较重不能妊娠者，做好病人及其配偶的思想工作。

4、用药护理

严格遵医嘱合理用药。

5、病情监测

注意病程进展及并发症，定期到门诊复查。

6、复诊须知

患者需携带上次发病时的病例及包括心电图、超声心动图、抗链球菌溶血素“0”（抗0）等相关检查结果报告，以便医生更好地了解病情发展状况。

防治措施

先天性瓣膜病损无法预防。但可通过一些日常生活管理控制和预防部分后天性瓣膜病的发生或发展。包括改善环境，加强锻炼，防寒保暖，增强机体抵抗力，防止感染，还可注射抗链球菌疫苗。健康生活，低盐低脂清淡饮食，避免高血压、高胆固醇、糖尿病等导致心脏病的危险因素的发生，从而延缓心脏退行性改变的发生。