急性心包炎（acutepericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。可以单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的表现。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化。急性心包炎临床表现具有隐袭性，极易漏诊。急性心包炎的病因较多，可来自心包本身疾病，也可为全身性疾病的一部分。

流行病学

目前急性心包炎的人群发病率特点的报道甚少。临床上能够诊断的急性心包炎发病率为0.07%～0.1%，约占心脏疾病住院患者的1.5%～5.9%。由于部分急性心包炎能够自愈或被原发疾病的表现所掩盖，故该数据可能低于实际情况。该病尸检检出率为2%～6%，远高于临床上的发病率。该病男多于女，男女比约为3∶1。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

最常见病因为特发性，一般认为占80%～90%。其他包括病毒、细菌、自身免疫病、肿瘤侵犯心包、尿毒症、急性心肌梗死后心包炎、主动脉夹层、胸壁外伤及心脏手术后。经常规检查仍无法明确病因称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎，其实不少可能属于病毒感染。约1/4患者可复发。少数甚至反复发作。

（二）发病机制

急性纤维蛋白性心包炎不影响血流动力学，而心包积液是急性心包炎引起一系列病理生理改变的主要原因。如果渗液进展缓慢，由于心包过度伸展，心包腔内虽容纳1～2L液体而不增加心包内压力，这种不伴有心脏压塞或心包填塞的心包积液病人可没有临床症状。如果渗液的急速或大量蓄积。使心包腔内压力上升，当达到一定程度就限制心脏扩张，心室舒张期充盈减少，心搏量降低。此时机体的代偿机制通过升高静脉压以增加心室的充盈；增加心肌收缩力以提高射血分数；加快心率使心排量增加；升高周围小动脉阻力以维持血压。如心包渗液继续增加，心包腔内压力进一步提高达到右房右室舒张压水平，其压差等于零时，心脏压塞或心包填塞即可发生，一旦心包腔内压和右室压力升至左室舒张压水平时，上述代偿机制衰竭而出现明显心脏压塞表现，即升高的静脉压不能增加心室的充盈，射血分数因而下降；过速的心率使心室舒张期缩短和充盈减少，而致心排血量下降；小动脉收缩达到极限，动脉压下降至循环衰竭，而产生心源性休克。

心脏压塞的发生，除取决于心包积液的容量、蓄积速度外，还与心包的韧性及心肌功能状态等因素有关，如心包纤维化、增厚或肿瘤浸润等使心包腔不能因渗液的产生和增加而相应地伸展，也易发生心脏压塞。

症状

病毒感染者多有呼吸道或消化道感染前驱症状，同时有乏力、肌肉酸痛、发热等。约10～12天后出现胸痛等症状。部分病人可伴有肺炎和胸膜炎临床表现。症状持续通常不超过2周。

1、症状

胸骨后、心前区疼痛为急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部。疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重。部分患者可因心包填塞出现呼吸困难、水肿。感染性心包炎可伴发热。

2、体征

急性心包炎最具诊断价值的体征为心包摩擦音，呈抓刮样、粗糙的高频音。多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，称为三相摩擦音。身体前倾坐位、深吸气或将听诊器胸件加压后可能听到摩擦音增强。约85%患者病程中可以出现心包摩擦音，持续时间数小时、数天甚至数周当心包脏层和壁层炎症改善心包摩擦音减轻或消失。或当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。

并发症

1、心脏压塞

是心包疾病的危重并发症，急性心包炎约15%可发生心脏压塞。

2、心源性肝硬化

指由于心脏的原因引起肝脏长期淤血，缺氧、肝细胞萎缩，消失，结缔组织增生所致的肝硬化，多见慢性缩窄性心包炎，约占心源性肝硬化的16.6%。

3、心律失常

心律失常是心包疾病的常见并发症之一，其产生与交感神经兴奋，心房扩大，心外膜炎症、心肌缺血以及机械性压迫等有关。

4、心肌缺血

心包炎中偶有并发心肌缺血的报道，可能与冠状动脉痉挛、增厚钙化的心包压迫冠状动脉和心脏压塞时冠状动脉血流量减少等有关。

实验室检查

1、血清学检查

取决于原发病，如感染性心包炎常有白细胞计数及中性粒细胞增加、红细胞沉降率增快等炎症反应，自身免疫病可有免疫指标阳性，尿毒症患者可见肌酐明显升高等。部分病人肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）轻度升高，此与预后无明确关系。但少数患者cTnT/cTnI明显升高提示可能心肌同时受累，属于心肌心包炎。

2、心包穿刺和引流液检查

心包穿刺的主要指征是心包填塞。对积液性质和病因诊断也有一定帮助。可以对心包积液进行常规生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查。

诊断要点

1、诊断

根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图检查可以明确心包积液并判断积液量。CMR不但可以诊断心包炎并有助于判断心肌受累情况。结合病史和全身表现特点，以及相应的辅助检查有助于病因诊断。

2、重症病例的识别

并非所有急性心包炎患者都需要入院治疗，但对于病情较重、有以下征象的需要收治：发热﹥38℃；血白细胞增高；大量心包积液（超声检查示舒张期液性暗区宽度﹥20mm）；心包填塞；急性外伤；非固醇类激素治疗失败；肌钙蛋白增高；复发性心包炎。

鉴别诊断

诊断急性心包炎应注意与其他可引起急性胸痛的疾病相鉴别。

1、急性心肌梗死

抬高的ST段呈弓背向上，ST-T演变迅速，在数小时内；ECG改变导联与梗死部位相对应，范围通常不如心包炎时广泛。心肌酶常常明显增高，且其动态改变特点与心包炎不符合。

2、夹层动脉瘤破裂

患者常有高血压史。疼痛为撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射。破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变。超声心动图常可以观察到剥脱的动脉内膜片而明确诊断。增强CT有助于揭示破口所在。

3、肺栓塞

可以出现胸痛、胸闷、咯血、发绀，甚至晕厥等表现。心电图典型表现为S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，也可见ST-T改变。D-二聚体通常升高，确诊需增强肺动脉CT。

治疗

（一）治疗

治疗应该包括病因治疗、解除心包填塞和对症、支持治疗。

1、患者宜卧床休息至胸痛消失和发热消退。疼痛时可以给予非甾体类抗炎药如阿司匹林（2～4g/d），效果不佳可以给布洛芬（400～600mg，一日3次），或吲哚美辛（25～50mg，一日3次）。

2、秋水仙碱能有效缓解疼痛并减少复发。前述药物治疗1周无效时可使用。常见副作用为腹泻。其他副作用有肝脏毒性、心肌毒性和骨髓抑制。肾功能不全患者秋水仙碱浓度增加是副作用增加的重要原因。经肝脏CYP3A4代谢的其他药物也可以影响本药代谢而增加副作用。对疼痛不缓解的患者必要时可使用吗啡类药物。

3、糖皮质激素治疗（泼尼松40～80mg/d）能有效改善病情，但是可能增加复发。因此，只有对前述抗炎药物和秋水仙碱治疗无效并除外某些病因以后才使用。使用2～4周且症状消失、C反应蛋白正常后，应该缓慢递减剂量至停药。

4、心包渗液多而引起急性心包填塞时需立即行心包穿刺引流。顽固性复发性心包炎病程超过2年激素无法控制、或伴严重胸痛时可考虑外科心包切除术治疗。

（二）预后

部分病例在初发急性心包炎治疗好转后复发，又称复发性心包炎。激素治疗患者心包炎复发率高于其他患者。有认为这类患者可能属于自身免疫异常，部分病例为病毒感染、心包损伤或心肌梗死后。而结核性、化脓性和肿瘤并不是复发性心包炎的病因。复发性心包炎的治疗困难，严重影响生活质量。因此，缓解症状和预防复发是治疗主要目的。激素缓慢减量然后撤除是减少复发的关键。顽固复发病人行心包切除术多有效。

日常护理

1、一般护理

（1）保持病室环境安静、舒适、空气新鲜、温湿度适宜；安置患者取半卧位或前倾坐位休息，提供床头桌便于伏案休息，以减轻呼吸困难。

（2）给予低热量、低动物脂肪、低胆固醇、适量蛋白质和富含维生素的食物，少食多餐，避免饱餐及刺激性食物、烟酒；有肺淤血症状时给低盐饮食。

（3）出现呼吸困难或胸痛时立即给予氧气吸入，一般为1～2L/min持续吸氧，嘱患者少说话，以减少耗氧。

（4）心前区疼痛时，遵医嘱适当给予镇静剂以减轻疼痛，嘱患者勿用力咳嗽或突然改变体位，以免诱发或加重心前区疼痛。

（5）畏寒或寒战时，注意保暖；高热时，给予物理降温或按医嘱给予小剂量退热剂，退热时需补充体液，以防虚脱，及时揩干汗液、更换衣服床单，防止受凉。

（6）鼓励患者说出内心的感受，向患者简要介绍病情和进行必要的解释，给予心理安慰，使患者产生信任、安全感。

2、病情观察

（1）定时监测和记录生命体征了解患者心前区疼痛的变化情况，密切观察心脏压塞的表现。

（2）患者呼吸困难，血压明显下降、口唇发绀、面色苍白、心动过速，甚至休克时，应及时向医生报告，并做好心包穿刺的准备工作。

（3）对水肿明显和应用利尿剂治疗患者，需准确记录出入量，观察水肿部位的皮肤及有无乏力、恶心、呕吐、腹胀、心律不齐等低血钾表现，并定期复查血清钾，出现低血钾症时遵医嘱及时补充氯化钾。

3、心包穿刺术护理

（1）术前应备好心包穿刺包，急救药品及器械；向患者做好解释工作，将治疗意义、过程、术中配合等情况告诉患者（如术中勿剧烈咳嗽或深呼吸），必要时遵医嘱给予少量镇静剂。

（2）术中应陪伴患者，给予支持、安慰；熟练地配合医生进行穿刺治疗，配合医生观察心电图，如出现S-T段抬高或室性期前收缩提示针尖触及心室壁，出现PR段抬高和房性期前收缩，则提示针尖触及心房，应提醒医生立即退针。

（3）术后应记录抽液量和积液性质，按要求留标本送检；嘱患者绝对卧床4h，可采取半卧位或平卧位；密切观察患者的血压、呼吸、脉搏、心率及心律的变化，并做好记录，发现异常及时进行处理；如患者因手术刺激出现胸痛或精神紧张影响休息时，可给予镇静剂。

防治措施

积极控制结核病和HIV的流行能显著减少结核性和HIV相关的心包炎发病率；急性心肌梗死患者早期冠脉再灌注治疗能减少梗死面积和心包炎发生率；积极治疗各种肾脏疾病，防止发展成终末型肾病是减少尿毒症性心包炎最经济有效的措施。各种疾病一旦出现急性心包炎，尚无有效措施预防其发展成心包积液或心包填塞。