流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

单纯腓总神经损伤的主要原因为胫骨外侧平台骨折、腓骨头颈骨折和脱位、腘窝外侧软组织挫伤或牵拉伤、刀割伤、石膏和小夹板的压迫、长时间的固定性体位压迫等。

腓总神经比胫神经损伤的发生率更高，这是因为：

1、在胭窝部腓总神经位置比胫神经浅，容易受到浅损伤的伤害。

2、在腓骨头颈部腓总神经在进入腓骨长肌前，神经被深筋膜固定在骨头和肌肉上并成角行走，当髋脱位或踝关节受到较大扭力作用时，多余的外力可以沿神经干传导，当外力传导到神经较固定的部位时，可造成神经内水肿，当神经内水肿增长到足够大时，即可压迫神经。腓总神经在腓骨颈处紧贴骨面，位置较浅，易受外力打击和压迫。

3、腓总神经由腓骨颈到腘窝外旋了近180°，急剧旋转主要发生在腓骨颈向上的20～30mm距离内，上行过程中神经束和结缔组织均明显减少，神经干变细，所以更易损伤。

4、小腿上部腓总神经同腓骨上1/3关系密切，因此腓骨上1/3的骨折、腓骨上端的肿瘤切除，常常累及腓总神经。

症状

1、腓总神经损伤表现

（1）跨阈式步态。

（2）小腿伸肌群、足外翻肌群与足背肌群瘫痪，足不能背屈外翻。足趾不能伸直。由于胫神经完好，后侧肌群牵拉和重力作用，表现为足下垂、足内翻、足趾微屈，呈“马蹄”内翻足畸形。

（3）小腿前外侧和足背感觉丧失。

2、腓深神经单独损伤表现

足下垂稍外展，足背屈，外翻障碍，感觉障碍仅局限于足背第1、2趾间。

3、腓浅神经单独损伤表现

腓浅神经单独损伤表现为足外翻障碍，小腿前外侧和足背感觉障碍。

并发症

可合并足下垂内翻。

实验室检查

诊断要点

根据病史、典型临床症状体征，结合辅助检查即可诊断。

鉴别诊断

1、注射性坐骨神经损伤

坐骨神经的组成和穿出梨状肌时存在变异，合成坐骨神经主干前胫神经和腓总神经纤维独立，臀部注射性损伤可只表现为腓总神经损伤的症状和体征。小腿部无外伤史而臀部有明确注射性损伤病史可予鉴别，肌电图检查可辅助判断神经损伤的平面，有一定参考意义。

2、腰骶神经根损伤

可以出现腓总神经损伤表现，但大多为不全性损伤，腰骶部CT检查或MRI检查可明确局部病变。

治疗

（一）治疗

注意预防，如上石膏或夹板前在腓骨头后加用衬垫保护，腘窝或腓骨头处手术时应防止腓总神经损伤。腓总神经损伤应尽早治疗，多数可通过神经直接吻合进行修复，如果神经缺损过大，可考虑选用自体腓肠神经移植修复。临床治疗表明，伤后3个月以内手术的效果最好。闭合性腓总神经伤尽管有自行恢复的可能，但也应尽早手术探查，行松解术、吻合术或神经移植术，如无恢复，可转移胫后肌或行三关节融合术，以改善功能。感觉障碍不在负重区，可不处理。

1、腓总神经的显露

（1）腘窝部腓总神经的显露

俯卧体位，患肢稍垫高。手术步骤如下：

①切口：自股后腓骨头上约8cm处，沿股二头肌内缘，由下外经腓骨头后方，转向腓骨颈前下，长约12cm。必要时可延长切口。

②切开筋膜：在股二头肌内侧深部游离出腓总神经，用橡皮条轻轻牵引，继续向远侧游离，至腓骨头后外稍下。必要时在此处分离出腓总神经浅支与深支。

（2）小腿部腓深神经的显露

体位，仰卧位。手术步骤如下：

①切口：沿胫骨前肌外缘切开，其部位及长度视需要而定。

②沿切口线切开深筋膜，于胫骨前肌与长伸肌之间分离，显露胫前动脉，静脉紧贴于动脉旁，腓深神经位于动脉外侧。

2、胫后肌腱转移纠正足下垂畸形

转移胫后肌腱至足背以代替伸肌功能，有经胫腓骨骨间膜孔转移和经胫骨前内侧皮下转移两种方法。

仰卧体位，手术步骤如下：

（1）足背内侧缘舟骨结节处做一长2～3cm之纵行切口，显露及游离胫后肌腱，于紧靠其止点处连同骨膜一起切下。

（2）于小腿下1/3内侧、胫骨后缘后方做一长5～6cm之S形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露及游离胫后肌腱，将其远段由此切口抽出。注意勿损伤该肌后面的胫后神经血管束。

（3）于足背正中相当于外侧楔状骨处做一长2～3cm之纵切口，显露楔状骨，剥离骨膜后用手钻向足底方向钻一骨洞。

（4）在足背切口与小腿内侧切口之间做一皮下隧道，将胫后肌腱经皮下隧道拉至足背切口。此时即可缝合足背内侧切口及小腿内侧切口。

（5）使足背屈至80°位，用拉出钢丝法将胫后肌腱末端缝合固定于外侧楔状骨的骨洞内。缝合固定时肌腱要保持适当张力。缝合足背正中切口。

（6）术后用短腿石膏固定于上述位置，6周后去除石膏及拔除固定钢丝，开始功能训练。

（二）预后

术后神经功能恢复可能不满意，但胫后肌肌腱转移术，可获得比较满意的效果。

日常护理

1、患肢安置、体位护理

腓总神经损伤后，患肢石膏托固定膝关节屈曲位4周。

2、皮肤护理

神经损伤后其感觉丧失区要注意保护，防止烫伤、压伤。注意倾听患者对石膏或支具内疼痛点的主诉，预防压迫性溃疡的发生。

3、生活护理

腓总神经损伤手术修复后，进行石膏固定方可下床活动，指导患者正确使用拐杖，防止摔倒。

4、功能锻炼

为防止或减轻肌肉萎缩，应早期开始肢体的功能锻炼，观察下肢皮肤颜色、皮温、足背动脉搏动情况，进行被动活动。被动活动时，应防止过牵。

5、神经营养药物的使用

术后遵医嘱应用神经营养药物，可促进神经再生和修复。

6、患者心理护理

了解患者的思想状况，解除顾虑，正确认知疾病，增强战胜疾病的信心。

防治措施