流行病学

各地发生率差异很大，国内报道为0.46%～2.1%，这可能与各医院所收治的妊娠高血压综合征、外伤等严重病例不同有关。由于产科技术的不断发展与提高，目前胎盘早期剥离的孕产妇死亡已经很少见，但其病率仍然不变，有时仍然十分严重。

临床类型和分类

根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度：

1、Ⅰ度以显性出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微。腹部检查体征不明显，子宫无压痛或胎盘剥离处轻微压痛，宫缩有间歇，胎位清楚，胎心率多正常。常靠产后检查胎盘，发现胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹才得以确诊。

2、Ⅱ度以隐性出血为主，亦可为混合性出血，胎盘剥离面约为胎盘面积的1/3，多见于子痫前期、慢性高血压等有血管病变的孕妇。主要症状为突发的持续性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关。常无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查:子宫往往大于妊娠月份，宫底随胎盘后血肿的增大而增高，子宫多处于高张状态，压痛，尤以胎盘剥离处最明显，但子宫后壁胎盘早剥时压痛可不明显。胎位可扪及，胎儿多存活。

3、Ⅲ度胎盘剥离面一般超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度加重，出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降等休克征象，且休克的严重程度与阴道流血量不相符。腹部检查；子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清，胎心消失。若无凝血功能障碍为Ⅲa，有凝血功能障碍为Ⅲb。

病因与发病机制

病因和发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

1、子宫胎盘血管病变

胎盘早剥多发生于子痫前期、慢性高血压及慢性肾脏疾病的孕妇这些疾病引起全身血管痉挛、硬化，子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘从子宫壁剥离。

2、机械因素

外伤如腹部直接被撞击或挤压、性交、外倒转术等均可诱发胎盘早剥。脐带过短或脐带缠绕相对过短，临产后胎儿下降，脐带牵拉使胎盘自子宫壁剥离。羊水过多突然破膜时，羊水流出过快或双胎分娩时第一胎儿娩出过快，使宫内压骤减，子宫突然收缩而导致胎盘早剥。

3、宫静脉压升高

妊娠晚期或临产后，若孕妇长时间处于仰卧位，妊娠子宫可压迫下腔静脉使回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压升高，致使蜕膜静脉床淤血、破裂，引起胎盘剥离。

4、其他

（1）高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥。

（2）不良生活习惯如吸烟、酗酒及吸食可卡因等是国外发生率增高的原因。

（3）胎盘位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥。

（4）宫内感染、有血栓形成倾向的孕妇胎盘早剥发生率增高。

（5）有胎盘早剥史的孕妇再次妊娠发生胎盘早剥的风险明显增高。

症状

胎盘早期剥离最常见的典型症状是伴有疼痛性的阴道出血，然而胎盘早期剥离的症状和体征的变化是较大的。

1、轻型胎盘早剥

轻型的胎盘早期的胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，表现以阴道出血及轻度腹痛为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积1/3，在分娩期多见。主要症状为阴道出血，量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心率可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。甚至少数在分娩前无症状与体征，仅在胎盘检查时才发现有胎盘早期剥离。

2、重型

胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。阴道不流血或少量流血，其贫血程度与外出血不相符，常为隐性胎盘早期剥离。子宫触诊硬如板状，处于高张状态，无间隙性放松，子宫有压痛且超过妊娠月份应有的大小，并随病情发展宫底不断升高，胎位摸不清，若胎盘剥离面积超过1/2或以上，胎儿常因严重缺氧而死亡。

并发症

1、弥散性血管内凝血（DIC）

胎盘剥离面积大，尤其是胎死宫内的病人，可能发生DIC。临床表现为阴道流血不凝或血凝块较软，皮肤、黏膜出血，甚至咯血、呕血及血尿。应迅速终止妊娠，阻止促凝物质继续进入孕妇血液循环的基础上纠正凝血功能障碍。

2、产后出血

子宫胎盘卒中者子宫肌层发生病理改变而影响收缩，可致严重的产后出血；并发凝血功能障碍，产后出血更难避免且不易纠正，是导致出血性休克的重要原因。产后应密切观察子宫收缩、宫底高度、阴道流血量及全身情况。分娩后及时应用宫缩剂，按摩子宫，警惕DIC的发生。

3、羊水栓塞

胎盘早剥时，剥离面子宫血管开放，破膜后羊水可沿开放的血管进入母血液循环，导致羊水栓塞。

4、急性肾衰竭

胎盘早剥出血、休克及DIC等，导致肾血流量严重减少，尤其Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥常由子痫前期等引起，存在肾内小动脉痉挛、肾小球前小动脉狭窄、肾脏缺血等基础病变，易发生肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。

5、胎儿宫内死亡

胎盘早剥出血引起胎儿急性缺氧，围生儿窒息率、死亡率、早产率均升高，胎盘早剥面积超过50%，胎儿宫内死亡的风险显著增加。

实验室检查

1、DC筛选试验

血小板计数、血浆凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原定量。

2、纤溶确诊试验

凝血酶时间、副凝试验和优球蛋白溶解时间。

3、血小板计数

用全血凝块试验监测凝血功能，粗略估计血纤维蛋白原含量。

诊断要点

依据病史、临床症状及体征，可作出临床诊断。Ⅱ、Ⅲ度病人出现典型临床表现时诊断较容易，主要与先兆子宫破裂相鉴别。I度病人临床表现不典型，可结合超声检查判断，并与前置胎盘相鉴别，超声有误诊可能，应重视临床症状及凝血象的变化。

1、可有外伤史、血管病变史。

2、有伴有腹痛的阴道流血。

3、子宫有局限性轻压痛，并呈高张状态，宫底升高。

4、胎心减弱甚至消失。

5、超声检查子宫壁与胎盘之间出现液性暗区，羊水中回声增强增多，绒毛板向羊膜腔突出。

6、血蛋白降低，可出现凝血功能障碍。

7、产后检查胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。

鉴别诊断

1、前置胎盘

前置胎盘的出血无诱因，为无痛性阴道流血可反复发生，子宫收缩为阵发性，间歇期完全放松，无压痛，贫血程度与外出血量相符，B超可发现胎盘位置低，无胎盘后血肿。

2、先兆子宫破裂

往往发生在梗阻性分娩过程中，或有剖宫产史，子宫下段有压痛，并出现病理性缩复环，患者有强烈宫缩，阴道出血量少，血尿。

治疗

（一）治疗

1、纠正休克

对处于休克状态的危重患者，应立即予以面罩吸氧，积极开放静脉通路，快速补足血容量。主要是输新鲜血，使血细胞比容达30%或稍高，尿量至少30ml/h，输新鲜血尚可补充凝血因子。抢救休克的同时应做中心静脉压的测量以指导补液量。

2、及时终止妊娠

胎盘一旦早期剥离，在胎儿娩出前，胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，出现并发症的机会也越大，因此一旦确诊重型胎盘早期剥离，必须及时终止妊娠。

（1）经阴道分娩：经产妇一般情况较好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已开大，估计短时间内能迅速结束分娩者，可选择经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，子宫容积得以逐渐缩小，并用腹带包裹孕妇腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离。并可促进宫缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察患者的血压、脉搏、子宫底高度、宫缩与出血情况。用胎儿电子监护仪监测胎心变化，早期发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。若宫口开全，应酌情缩短第二产程。胎儿娩出后，立即人工剥离胎盘，及时应用缩宫素并按摩子宫，密切观察子宫缩复情况及阴道出血量，有无凝血块。

（2）剖宫产：因剖宫产是快速终止妊娠，抢救母儿生命的有效措施，出现下列情况应立即行剖宫产术：①重型胎盘早期剥离，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②轻型胎盘早期剥离，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者；③重型胎盘早期剥离，孕妇病情恶化，即使胎死宫内者；④破膜后产程无进展者。

剖宫产取出胎儿与胎盘后，应立即给予宫缩剂并按摩子宫，子宫收缩良好可以控制产后出血。若发现子宫胎盘卒中，经上述处理并给予热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。万一子宫不收缩，出血多且血液不凝，应快速输入新鲜血，并当机立断行子宫切除术。

（二）预后

1、胎盘早剥由于胎盘在胎儿娩出前即从宫壁剥离，影响了胎儿的血液供应，剥离面过大时胎儿多因缺氧而发生严重的窘迫，甚至死亡。

2、由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环诱发DIC，可引起产前、产后出血，如治疗不及时，可并发急性肾功能衰竭、席汉综合征等严重并发症。

日常护理

1、做好孕期的保健工作，孕妇要了解预防早产的重要性及日常自我照顾的方法。

2、产妇要加强营养，并保持愉快的心情。

3、避免诱发宫缩的活动如抬举重物、过度劳累、性生活、产前乳房护理等。

4、避免食用含咖啡因的饮料、辛辣刺激性食物，禁止抽烟喝酒等。

5、孕妇尽量采取左侧卧位休息，以减少自发性宫缩，改善胎盘子宫循环，积极治疗合并症。

6、分娩过程中，允许家属陪伴，提供心理支持。

防治措施