甲型病毒性肝炎（viralhepatitisA）是由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的急性传染病。主要经粪-口传播，秋冬季发病率较高，我国甲型肝炎以学龄前儿童发病率最高，青年次之。临床表现及肝脏生化异常相对较轻，尚无有效抗病毒疗法，以对症支持疗法为主。病程呈自限性，无慢性化病例，病后免疫力持久。

流行病学

1、传染源

甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者及隐性感染者，后者数量远较前者多。潜伏期后期及黄疸出现前数日传染性最强，黄疸出现后2周粪便传染性明显减弱。某些动物如长臂猿、黑猩猩等曾分离到HAV，但作为传染源意义不大。

2、传播途径

主要经消化道传播，其中粪-口传播是主要途径，包括近年受到重视的男-男同性恋性活动方式。水源或食物严重污染亦可导致暴发流行。日常生活接触多引起散发性发病。输血后甲型肝炎极为罕见，但近年经注射吸毒方式传播报道日益增多。

3、易感人群

抗-HAV阴性者对HAV普遍易感。6月龄以下的婴儿因有来自母体的抗-HAV而不易感；6月龄以后，如未接种HAV疫苗，则抗-HAV逐渐消失而成为易感者。成人多因早年隐性感染而产生HAV中和性抗体，获得持久免疫力。我国甲型肝炎以学龄前儿童发病率最高，青年次之，20岁以后抗-HAV阳性率高达90%以上。近年来发达国家成人甲型肝炎发病率相对增高。甲型肝炎病后免疫力持久。秋冬季发病率较高。

4、流行特征

全年均可发病，温带地区秋冬季发病率较高，热带地区的发病高峰期不明显。

（1）甲型肝炎抗-HAV阳性率有三种不同的流行病学模式

①模式A：是发展中国家的典型模式，这些地区10岁以前儿童普遍接触HAV，因此成人的血清阳性率达100%。

②模式B：是大多数发达国家的典型模式，其儿童很少接触HAV，直到青年期前的血清阳性率增长缓慢，在老年人群达中高水平，发病率近似“S”型。

③模式C：是非甲型肝炎流行区的典型模式，这些地区青年期的血清阳性率增长迅速。

（2）HAV感染可分为高度、中度、低度地方性流行区

①高流行区：常为卫生条件差及卫生习惯不良的发展中国家，人群感染率高，一生中感染危险大于90%。大多数感染发生在儿童早期，受感染者并无任何明显症状。由于较大的儿童及成人绝大多数已产生免疫力，因此这些地区的发病率较低，鲜有大的疫情发生。

②中流行区：多为发展中国家、经济转型国家及卫生条件不定的地区，儿童在早期相对较少被感染，人群感染率相对较低。因此，这些地区若出现水源及食物污染等情况，可能发生较大规模的疫情暴发。

③低流行区：多为卫生条件及卫生习惯良好的发达国家。人群HAV感染率较低，且HAV疫苗接种率高，因此发病率不高。但注射吸毒者、男同性恋者、前往高危地区旅行的人、与世隔绝的群体（如封闭的宗教群体等）等高危人群，有可能发生甲型肝炎的暴发。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

病原是HAV。HAV为小RNA病毒科嗜肝病毒属，该属只有HAV一种，无包膜，直径27～32nm，为20面体对称颗粒，表面有32个亚单位结构（称为壳粒）。电子显微镜下可见有实心及空心两种颗粒，前者为完整的HAV，有传染性；后者为不含RNA的未成熟颗粒，有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，全长7487个核苷酸（nt），由5’-非编码区（5’-NCR）或称5’-非翻译区（5’-NTR）、编码区及3’-非编码区（3’-NCR）或称3’-非翻译区（3’-NTR）三部分组成。根据核苷酸序列的同源性，可将HAV分为7个基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅷ型来自人类，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型来自猿猴。目前研究否定了Ⅱ型的存在，故人类只有Ⅰ、Ⅲ型，分别包括A、B两个亚型。其中我国已分离的HAV均为Ⅰ型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有一个抗原-抗体系统。HAV对外界抵抗力较强，在-20～-70℃数年后仍有感染力，在甘油内-80℃可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在4℃20%乙醚中放置24小时仍稳定。耐酸碱，尤其酸性环境下具有超高稳定性；室温下可存活1周，干粪中25℃能存活30日，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。加热60℃?30分钟或100℃1分钟才能完全灭活，对甲醛、氯等消毒剂及紫外线敏感。

（二）发病机制

HAV经口进入体内后，由肠道进入血流，出现短暂病毒血症；随后进入肝细胞并在其中复制，约2周后由胆汁排出体外。病毒血症在潜伏期即已出现，而在临床症状出现时病毒血症已经很低或基本结束，但粪便排毒仍可持续1～2周。HAV导致肝细胞损伤的机制尚未完全明了。一般认为，HAV并不直接引起细胞明显病变。在感染早期HAV缓慢增殖，使之在前几周不能诱导产生较高的免疫应答，故而肝细胞未出现明显损伤或仅有轻微损伤。随着HAV复制高峰期的到来，患者才出现明显的肝损伤。而当黄疸出现后，血液及粪便中的HAV均已显著减少甚至消失，同时出现抗-HAV。这些均提示HAV肝损伤与机体的免疫应答过程强烈相关。研究表明，甲型肝炎以细胞免疫性肝损伤为主，巨噬细胞、NK细胞、HLA-Ⅰ限制性HAV特异性CD8⁺细胞毒性T淋巴细胞（CTL）等均参与甲型肝炎肝损伤的形成。特异性CTL可通过直接的细胞毒作用和分泌IFN-α等细胞因子以清除被感染的肝细胞内的HAV，同时导致肝细胞变性和坏死。此外，HAV感染动物的库普弗细胞及脾内巨噬细胞胞浆中的诱生型一氧化氮合成酶表达增加，且与肝细胞损害程度一致，表明一氧化氮可能参与了肝细胞损伤的形成。

症状

甲型肝炎潜伏期为2～6周，平均4周。病程呈自限性，无慢性化病例。少数患者有复发现象，通常出现在首次发病后4～15周，但临床表现及肝脏生化异常相对较轻。复发可有多次，但一般不会转为慢性，其机制尚不清楚。总病程为1～4个月，偶可超过6个月，但未见有超过1年者。临床上分为以下类型：

1、急性黄疸型

（1）黄疸前期（前驱期）

急性起病，多有畏寒发热，体温38℃左右，全身乏力，食欲不佳，厌油、恶心、呕吐，上腹部饱胀不适或轻泻，少数病例以上呼吸道感染症状为主要表现，偶见荨麻疹，继之尿色加深。本期一般持续5～7日。

（2）黄疸期

通常在热退后黄疸出现，同时症状有所减轻。可见皮肤、巩膜不同程度黄染，肝区隐痛，肝脏大，触之有充实感，有叩痛及压痛，尿色进一步加深。黄疸出现后全身及消化道症状即减轻，否则可能发生重症化，但较为少见，且预后较佳。本期约持续2～6周。

（3）恢复期

黄疸消退，症状消失，肝脏逐渐回缩至正常，肝功能逐渐恢复。本期约持续2～4周。

2、急性淤胆型

此型特点是肝内胆汁淤积性黄疸持续较久，消化道症状轻，肝实质损害表现不明显，而黄疸很深，多有皮肤瘙痒及粪色变钱，预后良好。

3、急性重型

此型很少见，如不及时进行肝移植，病死率较高。多见于40岁以上的患者。

4、急性无黄疸型

起病较徐缓，除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似，症状一般较轻。多在3个月内恢复。

5、亚临床型

部分患者无明显临床症状，但肝脏生化检查有轻度异常。

6、隐性感染

无明显症状和体征，肝脏生化检查基本正常，但血清抗-HAVIgM阳性，粪便可检出HAV颗粒。此型多见于儿童。

并发症

1、胆囊炎

急性肝炎的并发症较少，其中比较常见的是胆囊炎（主要为超声波改变）。

2、心电图的异常改变

各型急性肝炎中，心电图所见基本一致，主要是节律、T波等的改变，多不伴有临床症状，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。偶见心包炎、结节性多动脉炎。

3、再生障碍性贫血

比较严重的是再生障碍性贫血，常发生于恢复期，虽不常见，但预后极为恶劣。

4、其他

此外尚可见血小板减少性紫癜、溶血性贫血、粒细胞缺乏症等，偶可见肾小管性酸中毒、急性感染性多神经炎、视神经炎、脑膜炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征、胰腺炎、关节炎、干燥综合征等。

实验室检查

1、常规检查

外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，偶见异型淋巴细胞。黄疸前期末尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应，是早期诊断的重要依据。血清ALT于黄疸前期早期开始升高，血清T.Bil在黄疸前期末开始升高。血清ALT高峰在血清T.Bil高峰之前，一般在黄疸消退后1至数周恢复正常。急性黄疸型血清球蛋白常见轻度升高，但随病情恢复而逐渐下降。急性无黄疸型及亚临床型病例肝功能改变以单项ALT轻到中度升高为特点。急性淤胆型病例血清T.Bil显著升高而ALT仅轻度升高，同时伴有血清ALP及GGT明显升高。

2、特异性血清学检查

目前临床上主要用酶联免疫吸附法（ELISA）检查血清IgM型甲型肝炎病毒抗体（抗-HAV?IgM），以作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标。血清抗-HAVIgG出现于病程恢复期，较持久，甚至终生阳性，是获得免疫力的标志，一般用于流行病学调查。新近报道应用线性多抗原肽包被进行ELISA检测抗-HAV，敏感性大大提高。

3、HAV颗粒及HAV抗原的检测

由于发病后HAV从粪便的排泄迅速减少，且一般实验室难以开展这些项目，故HAV颗粒及HAV抗原的检测一般不用于甲型肝炎的临床诊断，仅用于科研。

诊断要点

主要依据流行病学资料、临床特点、常规实验室检查及特异性血清学诊断。流行病学资料应参考当地甲型肝炎流行状况，发病前有无甲型肝炎患者密切接触史，以及饮食卫生情况。对于急性黄疸型病例，黄疸期诊断不难。在黄疸前期获得诊断称为早期诊断，此期表现似“感冒”或“急性胃肠炎”，如尿色变为深黄色是疑及本病的重要线索。可将本病早期特征总结为：“热退黄疸现，症状有所减”。急性无黄疸型及亚临床型病例不易早期发现，诊断主要依赖肝脏生化检查及特异性血清学检查。凡慢性肝炎及肝硬化，一般不考虑HAV感染。但需注意HAV与HBV等重叠感染的可能。

鉴别诊断

1、其他病毒感染引起的急性肝炎

乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，EB病毒、巨细胞病毒和肠道病毒等引起的急性肝炎。

2、药物和毒物所致肝损伤

详细询问用药和接触毒物史非常重要，必要时可行肝脏穿刺病理检查。

3、自身免疫引起的肝胆疾病

如自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等。

4、全身疾病的肝脏表现

如感染中毒性肝炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病所致肝损伤、甲状腺疾病所致肝损伤等。

5、其他

肝外梗阻性黄疸、先天性高胆红素血症、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等。

治疗

（一）治疗

本病尚无有效抗病毒疗法。以对症支持疗法为主。充分休息防止发生重型肝炎，清淡饮食、补充足够热量和维生素，抗炎、保肝、抗氧化药物治疗。对有黄疸和明显消化道症状者，可给予甘草酸制剂以控制肝脏炎症、减少肝细胞坏死。另外，应禁酒、禁用可能损伤肝脏的药物。

（二）预后

急性甲型肝炎是自愈性疾病，预后良好，不转慢性，发生重型肝炎者亦较少，一般均能顺利恢复。

日常护理

1、急性肝炎的早期，应住院或就地隔离治疗并卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复。

2、病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物，糖类摄取要适量，不可过多，以避免发生脂肪肝。恢复期要避免进食过多。绝对禁酒，不食用含有乙醇的饮料、营养品及药物。

防治措施

1、管理传染源

早期发现传染源并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其居住、活动频繁地区尽早进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后，除患病儿童隔离治疗外，应对接触者进行医学观察45日。

2、切断传播途径

提高个人及集体卫生水平，实行分餐制，养成餐前便后洗手习惯，共用餐具应消毒，加强水源、饮食、粪便管理。

3、保护易感人群

对有甲型肝炎密切接触史的易感者，以人血丙种球蛋白进行预防注射可获短期保护效果，注射时间越早越好，不宜迟于接触后2周。因我国成人体内大多含有抗-HAV?IgG，故从正常成人血提取的免疫球蛋白对预防HAV感染有一定效果。

（1）减毒活疫苗

已在我国大规模使用。

（2）灭活疫苗

疫苗品种较多，其特点是：接种后抗一HAV抗体阳转率为100%，且抗体水平较高；根据数学模型推算，抗-HAV抗体至少可持续20年；接种后不会在体内复制，故无“返祖”的可能性；其保存时间较长，无需冷藏运输及保存；价格相对较贵。