急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是指短时间内（1周内），由严重感染、创伤、休克等各种肺内外致病因素所导致的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。主要病理特征是肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴有肺泡岀血。主要病理生理改变是肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺弥漫渗出性病变。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

临床上多种因素可造成ARDS的发生。根据对肺损伤作用途径的不同，可将ARDS的病因分为直接肺损伤因素（肺源性ARDS）和间接肺损伤因素（肺外源性ARDS），前者指对肺的直接损伤，后者指肺外疾病或损伤通过激活全身炎症反应所产生的肺损伤。

1、直接肺损伤因素

（1）严重肺部感染，包括细菌、真菌、病毒及肺囊虫感染等。

（2）误吸，包括胃内容物、烟雾及毒气等误吸。

（3）肺挫伤。

（4）淹溺。

（5）肺栓塞，包括脂肪、羊水、血栓栓塞等。

（6）放射性肺损伤。

（7）氧中毒等。

2、间接肺损伤因素

（1）严重肺外感染及感染性休克。

（2）严重非肺部创伤。

（3）急性重症胰腺炎。

（4）体外循环。

（5）大量输血。

（6）大面积烧伤。

（7）弥散性血管内凝血。

（8）神经源性（见于脑干或下丘脑）损伤等。

（二）发病机制

ARDS的发病机制尚未完全阐明。尽管有些致病因素可以对肺泡膜造成直接损伤，但是ARDS的本质是多种炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板）及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应。ARDS是系统性炎症反应综合征（SIRS）的肺部表现。SIRS即指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症瀑布反应；机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应称为代偿性抗炎症反应综合征（CARS）。如果SIRS和CARS在病变发展过程中出现平衡失调，则会导致多器官功能障碍综合征（MODS）。ARDS是MODS发生时最早受累或最常出现的脏器功能障碍表现。

炎症细胞和炎症介质是启动早期炎症反应与维持炎症反应的两个主要因素，在ARDS的发生发展中起关键作用。炎症细胞产生多种炎症介质和细胞因子，最重要的是肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-1（IL-1），导致大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过“呼吸爆发”释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质，引起靶细胞损害，表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，肺微血管通透性增高和微血栓形成，大量富含蛋白质和纤维蛋白的液体渗出至肺间质和肺泡，形成非心源性肺水肿，透明膜形成，进一步导致肺间质纤维化。

症状

ARDS大多数于原发病起病后72小时内发生，一般不超过7天。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸增快，呼吸频率通常大于28次/分，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗、心率增快等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病（如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心脏衰竭）解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音；后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。

并发症

1、感染

该病患者易并发感染，且感染常为致死原因。适时吸痰，经常翻身拍背，有利于肺部感染的预防。

2、其他

在救治过程中应警惕肾衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）及多器官功能衰竭等并发症的出现。

实验室检查

动脉血气分析

典型的改变为PaO₂降低，PaCO₂降低，pH升高。根据动脉血气分析和吸人氧浓度可计算肺氧合功能指标，如肺泡-动脉氧分压差[P_（A-a）O₂]、肺内分流（Q_S/Q_T）、呼吸指数[P_（A-a）O₂/PaO₂]、氧合指数（PaO₂/FiO₂）等指标，对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。目前在临床上以PaO₂/FiO₂最为常用，PaO₂的单位采用mmHg，FiO₂为吸入氧的分数值，如某位患者在吸入40%氧气（吸人氧比例为0.4）的条件下，PaO₂为80mmHg，则PaO₂/FiO₂为80/0.4=200mmHg。PaO₂/FiO₂正常值为400～500mmHg，≤300mmHg是诊断ARDS的必要条件。考虑到ARDS的病理生理特点，新的ARDS柏林定义对监测PaO₂/FiO₂时患者的呼吸支持形式进行了限制，规定在监测动脉血气分析时患者应用的呼气末正压（PEEP）/持续气道内正压（CPAP）不低于5cmH₂O。早期由于过度通气而出现呼碱，pH可高于正常，PaCO₂低于正常。后期若出现呼吸肌疲劳或合并代酸，则pH可低于正常，甚至出现PaCO₂高于正常。

诊断要点

根据ARDS柏林定义，满足如下4项条件方可诊断ARDS。

1、急性呼吸困难

明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难。

2、双肺弥漫浸润

胸部ⅹ线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3、排除心脏原因

呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检査（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。

4、低氧血症

根据PaO₂/FiO₂确立ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。需要注意的是上述氧合指数中PaO₂的监测都是在机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH₂O的条件下测得；所在地海拔超过1000米时，需对PaO₂/FiO₂进行校正，校正后的PaO₂/FiO₂=（PaO₂/FiO₂）×（所在地大气压值/760）。轻度：200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg；中度：100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg；重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg。

鉴别诊断

1、急性左心衰竭

常有高血压心脏病、冠心病等心脏疾病史，常表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫谈，并伴有心脏扩大、心脏杂音、心律失常等，发作时双肺可闻及弥漫性湿罗音。

2、支气管肺炎

常有急性上呼吸道感染等病史，主要表现为发热，咳嗽、咳痰，全身乏力，可有轻、中度甚至重度呼吸困难。胸部X线表现为弥漫性浸润影，肺底尤甚。

3、其他

ARDS的诊断标准并非特异性，还必须排除大片肺不张、自发性气胸、上呼吸道阻塞、急性肺栓塞等。

治疗

（一）治疗

治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。主要治疗措施包括：积极治疗原发病、氧疗、机械通气以及调节液体平衡等。

1、原发病的治疗

是治疗ARDS的基础，应积极寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素，而ARDS又易并发感染，所以对所有患者都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ARDS的原因存在。治疗上宜选择广谱抗生素。

2、纠正缺氧

采取有效措施尽快提高PaO₂。一般需高浓度给氧，使PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。

3、机械通气

ARDS机械通气的指征尚无统一标准。轻度ARDS患者可试用无创正压通气（NIPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。但对于合并免疫功能低下的ARDS患者应尽可能应用NPPV，可有效降低气管插管率和病死率。机械通气的目的是维持充分的通气和氧合，以支持脏器功能。由于ARDS肺病变具有“不均一性”和“小肺”的特点，当采用较大潮气量通气时，气体容易进入顺应性较好、位于非重力依赖区的肺泡，使这些肺泡过度扩张，造成肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺损伤；而萎陷的肺泡在通气过程中仍维持于萎陷状态，在局部扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生剪切力，也可引起严重肺损伤。因此ARDS机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的PEEP和小潮气量。

（1）PEEP的调节：适当水平的PEEP可使萎陷的小气道和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼气末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量并有加重肺损伤的潜在危险。因此在应用PEEP时应注意：①对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以免加重肺水肿。②从低水平开始，先用5cmH₂O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO₂大于60mmHg而FiO₂小于0.6。一般PEEP水平为8～18cmH₂O。

（2）小潮气量：ARDS机械通气采用小潮气量，即6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～35cmH₂O以下，防止肺泡过度扩张。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO₂潴留和呼吸性酸中毒（pH7.25～7.30），即允许性高碳酸血症。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。迄今为止，对ARDS患者机械通气时如何选择通气模式尚无统一标准。压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，具有更好的肺内气体分布及人机协调性，因而较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气（BIPAP）、气道压力释放通气（APRV）等。对于病情较重的患者，可使用肺复张法、俯卧位通气、高频振荡通气（HFOV）等进一步改善氧合。对于上述措施仍难以维持氧合与通气，或合并严重气压伤者，可考虑体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗。

4、液体管理

对于存在血流动力学不稳定的ARDS患者，早期积极的液体复苏能够改善预后。为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏处于相对“干”的状态。在血压稳定和保证脏器组织灌注前提下，液体出入量宜轻度负平衡，可使用利尿药促进水肿的消退。关于补液性质尚存在争议，由于毛细血管通透性增加，胶体物质可能渗至肺间质，所以在ARDS早期，除非有严重的低蛋白血症，不宜输注较多胶体液。对于创伤出血多者，最好输新鲜血。

5、营养支持与监护

ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。静脉营养可引起感染和血栓形成等并发症，应提倡全胃肠营养，不仅可避免静脉营养的不足，而且能够保护胃肠黏膜，防止肠道菌群异位。ARDS患者应入住ICU，动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，以便及时调整治疗方案

6、其他治疗

糖皮质激素、β₂-肾上腺素受体激动剂、他汀类药物、肺泡表面活性物质、鱼油、吸入一氧化氮、抗凝治疗等在ARDS中的治疗价值尚不确定。

（二）预后

ARDS的病死率为36%～44%。预后与原发病和疾病严重程度明显相关。继发于感染中毒症或免疫功能低下并发条件致病菌引起的肺炎患者预后极差。ARDS单纯死于呼吸衰竭者仅占16%，49%的患者死于MODS。另外，老年患者（年龄超过60岁）预后不佳。有效的治疗策略和措施是降低病死率改善预后的关键因素。ARDS存活者大部分肺脏能完全恢复，部分遗留肺纤维化，但多不影响生活质量。

日常护理

1、一般护理

安置患者于监护室实施特别监护。取半卧位，以利于增加通气量。注意室内空气清新、温暖，定时消毒，防止交叉感染。根据病情给予鼻饲或肠道外营养，以维持有足够的能量供应，避免代谢功能和电解质紊乱。

2、氧疗护理

迅速纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节。一般均需高浓度、高流量给氧，无效时早期给予机械通气。

3、病情观察

观察生命体征和意识状态以及呼吸困难和发绀的病情变化，记录24h液体出入量。

4、治疗配合

维持液体平衡，在保证血容量足够、血压稳定的前提下，要求液体出入量呈轻度负平衡。为促进肺水肿消退，可适当给予利尿剂，如呋塞米。早期不宜补充胶体溶液，以防止肺水肿加重。早期大剂量短疗程使用糖皮质激素可控制病情，应注意观察其副作用。

防治措施